血栓閉塞性脈管炎合并肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥1 例診治報告

許嶺平 王 璟

血栓閉塞性脈管炎（thrombosis angiitis obliterans，TAO）是一種累及四肢中小動脈的炎性、慢性閉塞性血管疾?。痪哂泄?jié)段性、神經(jīng)病變性、炎性內(nèi)容物形成、堵塞，和反復(fù)發(fā)作為特點[1]。使用肝素后或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘發(fā)的血小板減少，若同時伴有血栓形成則稱為肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），肝素誘導(dǎo)的血小板減少合并血栓形成。

1 臨床資料

患者，男性，13 歲，初中二年級，左下肢間歇性跛行8 月，加重3 天。既往體健，無家族遺傳病史，無不良嗜好。查體：心肺腹（—）；左下肢股動脈搏動弱，腘動脈及足背動脈均未及、左小腿皮溫涼、右下肢正常；輔助檢查：下肢動靜脈超聲顯示，左側(cè)髂外動脈、左側(cè)腘動脈、左側(cè)脛后動脈、左側(cè)足背動脈栓塞（完全型），左下肢靜脈未見明顯血栓。下肢動脈血管成像（CTA）顯示，左側(cè)髂外動脈及腘動脈多出栓塞；左側(cè)腓動脈近端由側(cè)枝代償，顯影尚可；左側(cè)脛前動脈、脛后動脈、腓動脈近端、中段及足背動脈、足底動脈顯影差。入院診斷左下肢動脈栓塞。

入院后，第一次治療行左下肢數(shù)字減影血管造影（DSA）+支架植入術(shù)（PTA）+導(dǎo)管溶栓（CDT）治療。DSA 顯示左髂外至股淺動脈開口處閉塞周圍可見大量側(cè)枝形成，股淺動脈全段顯影良好；腘動脈于P1 段起始血栓性閉塞周圍可見側(cè)枝，以遠及膝下三支均未見顯影。PTA處理：4.0×150.0 mm Power flex 于髂外動脈閉塞段（10～12 atm）擴張2.0×150.0 mm SAVVY LONG 于股淺遠端—腘動脈10 atm 擴張擴張后再次造影顯示，髂外動脈閉塞段縮短并可見血栓影，左側(cè)腘動脈以遠可見血栓影。CDT 用藥每隔12 h 給予80 萬單位尿激酶，每隔8 h 給予30 mg 罌粟堿和40 mg 甲強龍?？鼓翰捎酶嗡?00 U/h 抗凝，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）1.5～2.5 倍延長，纖維蛋白原（FBG）＞1.0 g/L。

術(shù)后20 h 左下肢疼痛加劇、小腿皮溫涼、皮膚紫紺進行性加重，復(fù)查DSA 顯示，較前無明顯改善并再次血栓抽吸、留置導(dǎo)管溶栓?？紤]診斷左下肢TAO，尋找致病因子篩查結(jié)締組織全套、血管炎五項、血糖、血沉、甲功、蛋白-C 及蛋白-S 均未見異常。頭頸部CTA、全主動脈CTA、內(nèi)臟動脈CTA 均正常。

確診TAO 后，第三次擬行下肢動脈DSA+射頻消融術(shù)（去交感化）。8F 動脈鞘管置換翻山鞘并經(jīng)鞘送冷鹽水消融導(dǎo)管（圣猶達），于脛前、脛后及腓動脈近端大頭螺旋狀放電（功率5～10 W，走水速度30 ml/min），觀察阻抗變化230Ω 下降190Ω；放電時訴疼痛、酸脹、麻木，停止放電疼痛消失。在痛感明顯、阻抗下降20Ω 的部位放電3 次，充分消融交感神經(jīng)節(jié)從；放電并回退消融大頭于腘動脈內(nèi)（功率5～10W，走水速度30 ml/min消融），疼痛加重（術(shù)中給予地佐辛止痛）；術(shù)后繼續(xù)留置導(dǎo)管泵入解痙、擴管，口服“利伐沙班”抗凝；24小時后復(fù)查造影、拔管；甲強龍使用3 天后改為強的松60 mg，每月減5 mg，療程9 個月。

由于5 月28 日晚18：15，血常規(guī)檢查血小板計數(shù)為20×109/L，考慮HIT，心肌酶達3596U/L；晚21:10，患者面色蒼白、四肢冰冷、右側(cè)腹股溝區(qū)腫脹（血腫），考慮穿刺點出血；血常規(guī)檢查血紅蛋白82 g/L；立即停肝素抗凝、尿激酶溶栓，輸血、穿刺點加壓、制動。改用“阿加曲斑”抗凝、阿替普酶溶栓，繼續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白等指標，表1。復(fù)查DSA 顯示，股、腘動脈及膝下動脈節(jié)段性血栓伴痙攣；再次行血栓抽吸后繼續(xù)導(dǎo)管溶栓。

表1 患者入院期間血常規(guī)及生化指標變化

下肢組織腫脹、水皰、皮溫有所改善、疼痛減輕、肌酶進行性升高，但運動感覺已喪失、神經(jīng)已壞死，截肢或不可避免，但仍堅持保肢、引導(dǎo)干性壞疽、結(jié)痂，病程約2 月。最后造影顯示，髂動脈、股動脈通暢，腘動脈、腓動脈通暢，脛前后動脈線樣顯影、痙攣，最后拔管，返回病房。小腿溫度改善，足部冰涼、水泡形成。發(fā)生引導(dǎo)干性壞疽，組織壞死、感染、腎功能障礙等一系列問題。家屬選擇轉(zhuǎn)院后截肢。

2 討論

青少年男性左下肢間歇性跛行8 月，加重3 天，無吸煙史（不排除被動吸煙），無家族史，下肢間歇性跛行、麻木、怕冷，下肢動脈超聲及DSA 均提示腘動脈及遠端動脈節(jié)段性血栓、痙攣，周圍側(cè)枝循環(huán)形成；排除動脈硬化閉塞病變、糖尿病、大動脈炎、肢體動脈栓塞、雷諾病、結(jié)締組織病及血管炎，綜上所述明確TAO診斷[2]。

2019 年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的血栓閉塞性脈管炎的診斷標準[3]：（1）幾乎全為男性，發(fā)病年齡20～40 歲；（2）有慢性肢體缺血表現(xiàn)，麻木、怕冷、間歇性跛行、淤血、營養(yǎng)障礙改變，常累及下肢，上肢發(fā)病者少；（3）40%～60%有游走性血栓性淺靜脈炎病史和體征；（4）各種檢查證明，肢體動脈閉塞、狹窄的位置多在腘動脈及其遠端動脈（常累及肢體的中小動脈）；（5）幾乎全有吸煙史，或受寒受凍史；（6）排除動脈硬化閉塞癥、糖尿病性壞疽、大動脈炎、肢體動脈栓塞、雷諾病、結(jié)締組織性血管病、冷損傷血管病和變應(yīng)性血管炎疾病；（7）在疾病活動期，病人血液中IgG、IgA、IgM、抗動脈抗體、免疫復(fù)合物陽性率增高，T 細胞功能指標降低；（8）動脈造影：①病變多在腘動脈及其遠端動脈；②動脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞端之間動脈和近心段動脈多正常；③動脈閉塞的近遠端多有“樹根”形測值循環(huán)動脈；④動脈沒有迂曲、僵硬和粥樣斑塊影像。與閉塞性動脈硬化、肢端動脈痙攣?。ɡ字Z病）、大動脈炎、糖尿病性血管病鑒別診斷。

給予藥物治療，抗血小板聚集、擴血管、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、中成藥；手術(shù)選取截肢（趾）、血管重建、溶栓、球囊擴張（藥物球囊）、射頻消融等[4-7]。

HIT 的臨床表現(xiàn)為血小板減少，血小板減少的發(fā)生率高達95%及以上，也是HIT 的首發(fā)癥狀。HIT 以首次使用肝素5～14 天后嚴重血小板減少為特征，曾用肝素治療而再次使用24 小時內(nèi)發(fā)生，血小板數(shù)量下降超過基數(shù)值50%。通常15～150×109/L。血小板下降相對比率較血小板下降的絕對值對診斷HIT 更具有特異性[8-9]。

HIT 可導(dǎo)致血栓栓塞（常見并發(fā)癥35%～75%）；靜脈血栓，下肢深靜脈血栓也可導(dǎo)致組織缺血、壞死；動脈血栓，可導(dǎo)致肢體或終末氣管缺血性壞死、血管閉塞、心肌梗塞、截肢、多臟器衰竭、死亡等；皮損表現(xiàn)為注射部位局部出現(xiàn)的通性紅斑或皮膚壞死；非特異性藥物反應(yīng)；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸困難等，見表2；HIT 臨床評價和實驗室結(jié)果分布，見表3；治療時停用肝素，直接凝血酶抑制劑替代治療（NOAc、阿加曲班、比伐盧定）輸注血小板，見表4。

HIT 是肝素應(yīng)用的嚴重并發(fā)癥之一，相對常見疾病較易被忽視，是一種醫(yī)源性損害，嚴重者危及肢體及生命。對于高度疑診（或已確診）的HIT，應(yīng)停用一切肝素制劑，包括沖管、封管液、更換抗凝藥物、監(jiān)測血小板計數(shù)變化、監(jiān)測血栓及出血事件，避免預(yù)防性輸注血小板[10]?；颊咴趹?yīng)用肝素制劑時是應(yīng)重點預(yù)防，定期復(fù)查，以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免嚴重不良事件發(fā)生。

表2 HIT 臨床病理分型及診斷

表3 HIT 臨床評價和實驗室結(jié)果分布

表4 美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會-9 指南推薦治療方法