高明菊 楊名 吳炳為 白新平

[關(guān)鍵詞]眉間紋;透明質(zhì)酸;A型肉毒毒素;注射;維持效果;復(fù)發(fā)

過(guò)去，面容衰老的治療只能通過(guò)手術(shù)實(shí)現(xiàn)，而隨著對(duì)老化過(guò)程機(jī)制的探究和微創(chuàng)治療技術(shù)的快速發(fā)展，目前已經(jīng)可以通過(guò)注射透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）填充劑來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目的[1]。但是，由于填料遷移、降解和填料不能充分滲入周圍組織等原因，其效果將在注射后快速減弱[2]，往往需要重新注入填料，給就醫(yī)者帶來(lái)了不小的困擾和消費(fèi)負(fù)擔(dān)。在眉間紋的注射治療中，單獨(dú)應(yīng)用HA和肉毒毒素進(jìn)行注射治療的方法應(yīng)用較為廣泛，但對(duì)于中重度眉間紋的治療，二者在治療中均存在矯正不足、效果有限、持續(xù)時(shí)間短等弊端[3]。有研究[4]報(bào)道，通過(guò)聯(lián)合A型肉毒毒素和HA治療眉間紋，可以達(dá)到更好地消除細(xì)紋和皺紋的臨床效果。故本研究通過(guò)比較分析，探討了HA聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療眉間紋的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年11月于筆者醫(yī)院治療眉間紋的96例就醫(yī)者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。對(duì)照組應(yīng)用A型肉毒毒素治療，觀察組在A型肉毒毒素注射前行HA填充術(shù)。觀察組男8例，女40例;年齡35～57歲，平均年齡（48.34±5.78）歲;皺紋深淺程度：輕度8例，中度24例，重度16例。對(duì)照組男6例，女42例;年齡34～59歲，平均年齡（47.12±6.72）歲;皺紋深淺程度：輕度7例，中度26例，重度15例。兩組就醫(yī)者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有就醫(yī)者均符合眉間紋的診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療區(qū)無(wú)其他皮膚病;③非孕期或哺乳期女性;④研究前未接受其他治療;⑤對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏史[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月內(nèi)局部曾接受過(guò)激發(fā)炎癥反應(yīng)的治療;②眉間部位短期內(nèi)曾注射過(guò)軟組織填充劑;③有嚴(yán)重的臟器功能障礙;④有免疫功能障礙或患有自身免疫性疾病[6]。

1.2 方法：兩組術(shù)前對(duì)眉間紋部位予以標(biāo)記，術(shù)后均進(jìn)行冷敷。

1.2.1 對(duì)照組：?jiǎn)斡肁型肉毒毒素（商品名：保妥適，生產(chǎn)廠家：Allergan Pharmaceuticals Ireland公司，生產(chǎn)批號(hào)：C4032C3，100IU/支）注射，選擇五點(diǎn)注射法[7]：眉頭正上方5mm位置，行骨膜上額肌下層次注射，劑量為雙側(cè)4U/點(diǎn);內(nèi)眥中點(diǎn)與眉頭中點(diǎn)連線中部位置行皮下注射，劑量為3U;眉頭外側(cè)的眉上緣上方5mm位置，行皮下注射，劑量為雙側(cè)2U/點(diǎn)。垂直注射，避免觸碰骨膜。

1.2.2 觀察組：在A型肉毒毒素注射前行HA填充術(shù)治療[8]，選擇醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（生產(chǎn)廠家：Galderma公司，生產(chǎn)批號(hào)：16380-1，濃度20mg/ml，1ml/支），就醫(yī)者取坐位，常規(guī)消毒，表面麻醉后，一手對(duì)眉間欲注射區(qū)域予以固定，另一手持注射器垂直皮面45°進(jìn)針，并沿皺紋方向行針。確定針間至皺紋末端，對(duì)針尖部位以手指輕壓，以多點(diǎn)序列注射法或線狀注射法完成填充。若針尖阻力在注射過(guò)程中消失，表明填充層次進(jìn)入皮下。A型肉毒毒素注射方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄效果持續(xù)時(shí)間：術(shù)后隨訪觀察記錄兩組就醫(yī)者經(jīng)過(guò)治療后，效果持續(xù)時(shí)間：3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、12～15個(gè)月、15個(gè)月及以上的有效率。顯效：皺紋線基本消失，眉間皮膚平整;效果維持：皺紋線隱約可見，眉間皮膚不平整;失效：皺紋線無(wú)明顯變化。

1.3.2 對(duì)兩組就醫(yī)者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行皺紋評(píng)分：靜態(tài)時(shí)眉間可見粗且深皺紋，對(duì)兩側(cè)皮膚予以牽拉無(wú)法完全消失為3分;靜態(tài)時(shí)眉間可見皺紋，牽拉兩側(cè)皮膚后消失為2分;眉間肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)可見淺而細(xì)皺紋，靜態(tài)時(shí)消失為1分;眉間肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)未見皺紋為0分。

1.3.3 復(fù)發(fā)情況：觀察記錄兩組就醫(yī)者經(jīng)過(guò)治療后的眉間紋復(fù)發(fā)率。

1.3.4 觀察比較兩組滿意度：對(duì)就醫(yī)者的治療滿意度進(jìn)行評(píng)分，滿分5分，評(píng)分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。持續(xù)時(shí)間的分布、復(fù)發(fā)率均為頻數(shù)資料，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較;皺紋評(píng)分、滿意度評(píng)分及效果維持時(shí)間為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P <0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組持續(xù)效果比較：觀察組持續(xù)時(shí)間在3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、12～15個(gè)月、15個(gè)月的率分別為97.92%、87.50%、31.25%、16.67%。對(duì)照組分別為64.58%、45.83%、10.42%、2.08%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組皺紋評(píng)分比較：術(shù)前兩組就醫(yī)者的皺紋評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;觀察組術(shù)后的皺紋評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較：觀察組復(fù)發(fā)率為4.17%（2/48），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為18.75%（9/48），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.031，P=0.025）。

2.4 兩組滿意度評(píng)分比較： 觀察組滿意度評(píng)分為（3.19±1.15）分，高于對(duì)照組的（2.54±1.03）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.917，P=0.004）。

3 討論

衰老是生命過(guò)程中的自然規(guī)律，眉間紋作為衰老過(guò)程中常見的表情紋，是面部皮膚典型的老化征象[9]。眉間紋對(duì)面部美觀有不同程度影響，尤其在就醫(yī)者的自我感知，情緒表達(dá)和他人感知中扮演著重要角色。近十年來(lái)，在中國(guó)愿意接受面部注射美容治療的就醫(yī)者較之接受美容面部手術(shù)的數(shù)量大幅增加。其原因可能是因?yàn)楣妼?duì)可用的治療方案有了更多的認(rèn)識(shí)，包括技術(shù)進(jìn)步和通過(guò)注射治療如肉毒毒素和HA填充劑可實(shí)現(xiàn)更好地改善效果，民眾對(duì)注射治療的可負(fù)擔(dān)性和接受度增加[10]。但迄今為止，大多數(shù)研究主要是針對(duì)西方人群，由于亞洲人有著不同的面部外觀和基線結(jié)構(gòu)面部解剖，因此現(xiàn)有已發(fā)布的臨床研究不能直接應(yīng)用于亞洲群體[11]。而且有研究報(bào)道了注射美容可能引起的不良反應(yīng)。眉間紋作為一種臨床常見的表情紋，對(duì)面部美觀有不同程度影響，使人看起來(lái)表情憂郁，更顯老態(tài)[12]。因此如何選擇一種有效、安全的治療方案是臨床研究的熱點(diǎn)。

人體老化進(jìn)程中，無(wú)論是內(nèi)在的自然老化還是外部環(huán)境造成的老化，都可見Ⅰ、Ⅲ型膠原數(shù)量上的減少和質(zhì)量上的降低。HA天然存在于皮膚中，作為細(xì)胞外基質(zhì)的一部分和作為膠原蛋白的組分[13]。由于其粘彈性，具有促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，加速水電解質(zhì)擴(kuò)散，空間填充，潤(rùn)滑，減震，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞和清除自由基等功能[14]。在臨床上，HA填充用以增加眉間區(qū)域皮下及真皮層軟組織的容積，增加皮內(nèi)水分的含水量，恢復(fù)受損皮膚彈性。肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的含有高分子蛋白的神經(jīng)毒素。既往研究證實(shí)[15]，A型肉毒毒素在臨床上的應(yīng)用安全有效地減少了眉間線的出現(xiàn)。此外，也有大規(guī)模隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)[16]記錄了安全性和有效性。注射肉毒素可以導(dǎo)致可以減輕動(dòng)力性皺紋達(dá)到年輕化的效果，但長(zhǎng)期多量的注射同時(shí)也減少自身Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，反而加速皮膚的老化。而皮膚于真皮層注射HA后，皮膚成纖維細(xì)胞和真皮層膠原含量明顯增加，這是注射HA使面部年輕化的作用機(jī)制[17]。本研究結(jié)果提示：觀察組的皺紋評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其原因可能是通過(guò)HA填充和修復(fù)體積改善面部皺褶和輪廓的同時(shí)，肉毒毒素對(duì)過(guò)度收縮肌肉的減弱也有效改善了局部皺紋的形成。提示二者的聯(lián)合注射對(duì)皮膚膠原的影響是促進(jìn)其含量的增加，減緩了皮膚的老化。

本研究結(jié)果顯示：觀察組效果維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組復(fù)發(fā)率為4.17%，明顯低于對(duì)照組18.75%的復(fù)發(fā)率。提示HA填充術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射對(duì)增強(qiáng)眉間紋治療效果有確切作用。二者聯(lián)合應(yīng)用，可起到良好協(xié)同效應(yīng)，HA可增加皮膚含水量，并增加皮膚膠原及成纖維細(xì)胞含量，起到皮膚老化延緩作用[18]，雖然肉毒毒素治療的最初目的是使目標(biāo)肌肉癱瘓，但目前的理解是最理想的結(jié)果是調(diào)節(jié)肌肉活動(dòng)[19]。同時(shí)減少因肌肉活動(dòng)隊(duì)注射部位的擠壓，避免其移位，使HA填充物的吸收減少，同時(shí)延長(zhǎng)了填充物的維持時(shí)間[20]。本研究結(jié)果提示，觀察組滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了在眉間紋的治療中，聯(lián)合治療能起到更好的治療效果，且接受度更高，更受歡迎。

綜上所述，在眉間紋治療中應(yīng)用HA填充術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射可獲得更好的治療效果，且能有效延長(zhǎng)效果持續(xù)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率、提高就醫(yī)者滿意度，值得臨床推廣。