天津市泰達(dá)醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要：高鉀血癥是由于鉀離子濃度過(guò)高而導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，如果病情嚴(yán)重將會(huì)危及患者的生命安全。大量臨床實(shí)踐表明對(duì)高鉀血癥本著早發(fā)現(xiàn)早治療的原則，可以有效改善治療效果。近些年隨著心電圖技術(shù)的不斷成熟和完善，其在高鉀血癥臨床診斷中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，一方面其可以準(zhǔn)確反映患者血清鉀離子濃度的變化，可以對(duì)患者的病情進(jìn)展進(jìn)行有效分析；另一方面心電圖檢查操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)創(chuàng)，便于其推廣應(yīng)用。因此，近些年很多學(xué)者關(guān)于心電圖診斷高鉀血癥開(kāi)展了大量研究，本文對(duì)研究新進(jìn)展和新認(rèn)識(shí)進(jìn)行綜述，以期為高鉀血癥臨床診治工作開(kāi)展提供借鑒。

鉀離子是人體細(xì)胞內(nèi)液中含量最為豐富的陽(yáng)離子，可以直接影響細(xì)胞的代謝活動(dòng)。鉀離子在細(xì)胞膜兩側(cè)保持合理的濃度比值，對(duì)于電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)具有重要意義，同時(shí)在機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)中也具有重要作用[1]。但是如果機(jī)體內(nèi)鉀離子濃度過(guò)高，將會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，影響患者的身體健康。通常來(lái)說(shuō)機(jī)體內(nèi)鉀離子濃度大于5.5mmol/L便可診斷為高鉀血癥。高鉀血癥的危害與心臟效應(yīng)存在密切關(guān)系，鉀離子濃度過(guò)高會(huì)嚴(yán)重降低心肌傳導(dǎo)速度，進(jìn)而會(huì)在心電圖上產(chǎn)生一系列變化[2]。高鉀血癥臨床癥狀主要表現(xiàn)為四肢麻木以及肌肉酸痛等，情況嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致心搏驟停甚至死亡。目前學(xué)術(shù)界關(guān)于高鉀血癥產(chǎn)生的原因尚未形成統(tǒng)一明確認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高鉀血癥產(chǎn)生與腎功能衰竭以及藥物服用存在密切關(guān)系。高鉀血癥臨床特異性表現(xiàn)不顯著，主要表現(xiàn)為低血壓以及休克等，在診斷中高鉀血癥通常被誤診為基礎(chǔ)疾病惡化，進(jìn)而延誤高鉀血癥最佳治療時(shí)機(jī)[3]。因此，如何有效提升高鉀血癥的臨床診斷準(zhǔn)確性是眾多專(zhuān)家學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。心電圖在臨床高鉀血癥診斷中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，受到專(zhuān)家學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

1.高鉀血癥心電圖表現(xiàn)分析

應(yīng)用心電圖對(duì)高鉀血癥患者進(jìn)行檢查，其中最常見(jiàn)也是最主要的特征便是T波發(fā)生改變?；颊哐邂洕舛仍?.5～6.5mmol/L時(shí)，便會(huì)在心電圖上表現(xiàn)為高尖T波特征，導(dǎo)致該現(xiàn)象的可能機(jī)制為細(xì)胞外鉀離子濃度升高之后，心室肌細(xì)胞在復(fù)極化末期整合鉀電流顯著增大，進(jìn)而導(dǎo)致T波電壓增加[4]。通常情況下，單純T波高尖不會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生有效威脅?；颊哐邂洕舛仍?.6～8.0mmol/L時(shí)，患者心電圖表現(xiàn)除了高尖T波外，還會(huì)存在PR間期時(shí)間延長(zhǎng)、QT間期時(shí)間縮短及寬大QRS波等，這些現(xiàn)象產(chǎn)生的原因主要是由于心房心肌跨膜電位降低導(dǎo)致患者心臟鈉離子通道失去活性，動(dòng)作電位相應(yīng)下降所致。相對(duì)來(lái)說(shuō)，心房組織比心室組織對(duì)于鉀離子濃度變化更為敏感，所以隨著鉀離子濃度的升高，心房P波和PR間期時(shí)間延長(zhǎng)相比寬大QRS波會(huì)更早出現(xiàn)。如果患者血清鉀濃度大于8.0mmol/L，P波將會(huì)在心電圖上消失，產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯以及竇房傳導(dǎo)等心臟傳導(dǎo)障礙，同時(shí)QRS波進(jìn)一步增寬，心律搏動(dòng)更加復(fù)雜，最終出現(xiàn)正弦波或者心臟驟停，根本原因?yàn)樵谶^(guò)高血鉀濃度下會(huì)引發(fā)房室結(jié)沖動(dòng)，同時(shí)抑制竇房傳導(dǎo)。近些年，隨著人們研究的不斷深入，對(duì)高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)認(rèn)知越來(lái)越深刻，相比于實(shí)驗(yàn)室血清鉀水平的測(cè)量，通過(guò)患者心電圖改變來(lái)分析鉀離子濃度具有更好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。通過(guò)分析心電圖表現(xiàn)，可以有效反映血清鉀水平變化情況，同時(shí)還可以分析患者是否存在心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

2.特殊高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)分析

除了上述較為常見(jiàn)的高鉀血癥心電圖表現(xiàn)特征，還會(huì)存在一些較為特殊的心電圖表現(xiàn)特征，但是這些特殊的心電圖表現(xiàn)特征對(duì)于患者高鉀血癥的病情診斷同樣具有重要意義。

2.1 ST段心梗樣改變及Brugada綜合征

在部分高鉀血癥患者中會(huì)出現(xiàn)ST段抬高的心電圖表現(xiàn)特征，與急性心肌梗死以及Brugada綜合征的心電圖表現(xiàn)特征類(lèi)似，有學(xué)者將這種心電圖特征稱(chēng)之為Brugada擬表型。這種心電圖表現(xiàn)特征主要出現(xiàn)在較為嚴(yán)重的高鉀血癥患者中，患者血鉀濃度水平通常大于6.5mmol/L，并且研究表明Brugada擬表型心電圖表現(xiàn)與患者性別、年齡之間沒(méi)有顯著關(guān)系[6]。高鉀血癥患者Brugada擬表型心電圖表現(xiàn)主要為過(guò)性血清電解質(zhì)發(fā)生變化所引起的，這種心電圖特征在電解質(zhì)糾正之后是可以恢復(fù)的，并且具有這種心電圖特征的高鉀血癥患者在短時(shí)間內(nèi)往往不會(huì)出現(xiàn)惡性心律失常以及心臟猝死等惡性時(shí)間。也有學(xué)者關(guān)于遺傳因素、感染因素、代謝因素以及電解質(zhì)紊亂等對(duì)Brugada擬表型發(fā)生的影響開(kāi)展了相關(guān)研究，但是尚未得到明確認(rèn)識(shí)。Shama[7]在個(gè)案研究中發(fā)現(xiàn)，一例高鉀血癥患者心率從87次/min提高到125次/min時(shí)，其心電圖呈現(xiàn)T波高尖以及QRS波變寬等典型的高鉀血癥特征。同時(shí)由1型Brugada表現(xiàn)，在患者電解質(zhì)紊亂得到糾正之后，其心電圖恢復(fù)正常，基于此他認(rèn)為Brugada擬表型心電圖表現(xiàn)特征具有一定的心率依賴(lài)性。

2.2 自行轉(zhuǎn)變的傳導(dǎo)異常以及心律失常

一是自行轉(zhuǎn)變的房顫。已有大量研究表明高鉀血癥患者存在明顯的心動(dòng)過(guò)緩以及竇性心律房顫，具體來(lái)說(shuō)心電圖特征是由房顫f波逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性P波，該過(guò)程被稱(chēng)之為短暫性心房頓抑，這在很多病例報(bào)告中經(jīng)常被提及，心房頓抑會(huì)顯著影響患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)還可以誘導(dǎo)動(dòng)脈血栓栓塞事件，對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生不利影響[8]。目前關(guān)于竇性心律自行轉(zhuǎn)變?cè)诟哜浹Y患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間會(huì)隨著治療進(jìn)程的發(fā)展而發(fā)生相應(yīng)變化，但是尚未形成明確認(rèn)識(shí)。在一例竇性轉(zhuǎn)換高鉀血癥患者治療中，患者血清鉀離子濃度恢復(fù)正常后竇性心律持續(xù)了三個(gè)月時(shí)間。在另一例永久性房顫伴高鉀血癥患者治療中，竇性轉(zhuǎn)換后只持續(xù)了16min便恢復(fù)正常。因此在臨床高鉀血癥治療過(guò)程中，需要通過(guò)分析患者的心電圖表現(xiàn)和既往病史，判斷患者是否有被掩蓋的房顫，如果存在應(yīng)該及時(shí)采取相應(yīng)的抗凝治療措施，有效避免血栓發(fā)生。

二是自行轉(zhuǎn)變的房室阻滯以及束支阻滯。已有研究顯示高鉀血癥患者可能引發(fā)房室阻滯以及束支阻滯，但是在患者血清鉀離子濃度恢復(fù)正常后，心電圖房室阻滯以及束支阻滯會(huì)自行消失。Fransen[9]報(bào)道了一例高鉀血癥患者，其存在明顯的心率依賴(lài)性介導(dǎo)的左束支阻滯，在患者心率水平較低的情況下，患者心電圖上左束支阻滯現(xiàn)象消失，由此推斷心率水平會(huì)對(duì)高鉀血癥患者束支阻滯產(chǎn)生顯著影響。

2.3 心電圖計(jì)數(shù)軟件對(duì)心率的雙倍計(jì)數(shù)

對(duì)于高鉀血癥患者來(lái)說(shuō)，心電圖顯示心率是真實(shí)心率兩倍的情況非常罕見(jiàn)，如果發(fā)生這種情況往往表示患者病情較為危重，需要及時(shí)采取有效的搶救措施。目前關(guān)于心電圖計(jì)數(shù)軟件雙倍計(jì)數(shù)的原因尚不明確，很多專(zhuān)家認(rèn)為雙重計(jì)數(shù)很可能是因?yàn)樾碾妶D計(jì)數(shù)軟件將T波錯(cuò)誤判斷為QRS波所導(dǎo)致的。對(duì)于中度高鉀血癥患者來(lái)說(shuō)，T波變窄，QRS波增寬，但是隨著患者血清鉀濃度不斷升高，T波與QRS波會(huì)逐漸融合，最終形成T-QRS波復(fù)合體，在這種情況下心電圖計(jì)數(shù)軟件對(duì)T波和QRS波群難以進(jìn)行有效區(qū)分，故可能導(dǎo)致雙倍計(jì)數(shù)的發(fā)生。

3.危急高鉀血癥患者心電圖表現(xiàn)及高鉀血癥心電圖影響因素

3.1 危急高鉀血癥患者心電圖表現(xiàn)

如果高鉀血癥患者心電圖存在如下特征便表明患者病情較為危急，急需采取有效的搶救治療措施。一是患者急性QRS增寬并且存在QRS波群軸移位；二是患者QRS波群增寬并且存在明顯的導(dǎo)聯(lián)V1和V2的ST段抬高；三是心電圖計(jì)數(shù)軟件出現(xiàn)心率的雙倍計(jì)數(shù)現(xiàn)象；四是存在寬QRS波群無(wú)脈電活動(dòng)；五是存在無(wú)脈搏性廣泛性心動(dòng)過(guò)速。此外，對(duì)于雙下肢癱瘓或者四肢癱瘓的高鉀血癥患者來(lái)說(shuō)，如果心電圖存在明顯異常，也表明患者病情較為危急，急需進(jìn)行治療。

3.2 高鉀血癥心電圖影響因素

高鉀血癥患者心電圖表現(xiàn)特征與患者血清鉀離子濃度之間存在密切關(guān)系，已有研究表明隨著患者血清鉀離子濃度不斷升高，患者心電圖表現(xiàn)特征越清晰，診斷吻合率越高，但是在患者血清鉀離子濃度大于一定程度時(shí)，患者血清鉀離子濃度不再顯著影響心電圖特征的變化。高鉀血癥發(fā)病原因不同，其心電圖特征也可能存在明顯的不同。除此之外，電解質(zhì)紊亂、氧飽和度以及藥物等因素也會(huì)對(duì)高鉀血癥患者的心電圖特征產(chǎn)生影響。比如高鉀血癥患者在酸中毒、低血鈉以及低血鈣情況下，其心電圖特征表現(xiàn)更為清晰；反之在堿中毒、高血鈉和高血鈣情況下，其心電圖特征表現(xiàn)不典型。

4.高鉀血癥心電圖診斷工具發(fā)展

隨著高鉀血癥診療中心電圖應(yīng)用的不斷深入，計(jì)算機(jī)輔助圖像處理技術(shù)也得到了快速發(fā)展。Venu等[10]應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)T波振幅以及斜率等心電圖圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行定量處理，可以計(jì)算得到較為準(zhǔn)確的血清鉀離子濃度。Dillon等[11]通過(guò)計(jì)算機(jī)分析心電圖數(shù)據(jù)的微量變化來(lái)分析患者血清鉀離子濃度變化情況，其最小可以檢測(cè)到0.2mmol/L的血清鉀濃度變化。Attia等[12]研發(fā)了一套系統(tǒng)完善的計(jì)算機(jī)算法，可以基于單導(dǎo)聯(lián)T波數(shù)據(jù)計(jì)算得到較為準(zhǔn)確的血清鉀離子濃度數(shù)據(jù)，能夠有效反映患者血清鉀離子濃度的變化趨勢(shì)，該算法較為穩(wěn)定，適用于對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。Yasin[13]應(yīng)用智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)了對(duì)單導(dǎo)聯(lián)心電圖數(shù)據(jù)的回歸分析，其血清鉀離子濃度計(jì)算準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，可以應(yīng)用于患者家庭監(jiān)測(cè)，有助于及早發(fā)現(xiàn)高鉀血癥患者早期異常。

5.結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，隨著心電圖技術(shù)的不斷成熟和完善，其在高鉀血癥患者診療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。相比常規(guī)的高鉀血癥檢測(cè)技術(shù)，心電圖檢測(cè)具有其顯著的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)分析患者心電圖表現(xiàn)特征，可以準(zhǔn)確反映患者的病情進(jìn)展，有助于為患者的診療提供可靠依據(jù)。同時(shí)目前隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，高鉀血癥心電圖定量診斷分析工具越來(lái)越成熟，這為高鉀血癥患者病情診斷和監(jiān)測(cè)提供了便利。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心電圖在高鉀血癥臨床診療中將會(huì)發(fā)揮更大的作用。