王 敏，徐燕華，袁阿珍

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

壓瘡（Pressure Injury，PI）是發(fā)生于皮膚和（或）其皮下組織的局部損傷[1]。它不僅持續(xù)影響患者的生活質(zhì)量和健康狀況，還給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)患者由于病情嚴(yán)重、功能受限、經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥物而長期處于臥床狀態(tài)，是發(fā)生壓瘡的高危及高發(fā)群體。評估、識別有壓瘡風(fēng)險的患者并實施個體化的預(yù)防措施是壓瘡預(yù)防中的重要手段。壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale，RAS）可以快速科學(xué)地評估患者壓瘡發(fā)生危險，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床工作。國內(nèi)外學(xué)者對RAS有很多研究，但重癥患者RAS的選擇及國內(nèi)外臨床應(yīng)用均尚未統(tǒng)一[2]。本研究以我院ICU患者為研究對象，比較Waterlow評估量表和Braden評估量表對ICU患者壓瘡的預(yù)測價值，以期找出更適合ICU患者的壓瘡評估表及最佳臨界值，進(jìn)而指導(dǎo)臨床護(hù)士給予針對性的預(yù)防措施，降低ICU患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用計算機(jī)隨機(jī)抽樣方法，將2018年1月～6月入我院ICU的202例患者作為研究對象，其中男118例，女84例，年齡18～96歲，平均（64.27±17.84）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或其直系親屬同意參加研究；（2）年齡≥18歲者；（3）入ICU至少24 h且無帶入壓瘡患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有影響皮膚觀察的皮膚疾病者；（2）血液動力學(xué)不穩(wěn)定，醫(yī)囑不能翻身接受皮膚檢查的患者。

1.2 研究工具 Braden評估量表[3]：包含6個壓瘡發(fā)生的危險因素，即感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和/或剪切力。6個項目中，摩擦力和/或剪切力這一項評分為1～3分，其他每項評分為1～4分，總分范圍為6～23分，分值越低表示發(fā)生壓瘡的危險性越高，≥18分為無風(fēng)險，15～17分為低危，12～14分為中危，9～11分為高危，＜9分為極高危者。

Waterlow評估量表[4]：包含體質(zhì)指數(shù)、皮膚類型、性別和年齡、營養(yǎng)不良篩查、失禁情況、運(yùn)動能力、神經(jīng)感覺、大手術(shù)或創(chuàng)傷以及藥物9個維度。分值越高表示發(fā)生壓瘡的危險性越高，10～14分為危險，15～19分為高度危險，≥20分為極度危險。

1.3 研究方法 對納入標(biāo)準(zhǔn)的202例重癥患者進(jìn)行連續(xù)壓瘡風(fēng)險評估，在入住ICU24h內(nèi)由2名經(jīng)過培訓(xùn)的資深護(hù)士檢查患者皮膚完整性，再分別運(yùn)用Braden量表和Waterlow量表對患者進(jìn)行首次獨(dú)立評估，其后每日動態(tài)觀察記錄患者壓瘡發(fā)生和干預(yù)情況。研究表明，80%的壓瘡發(fā)生在患者入院后2周內(nèi)，96%發(fā)生在入院后3周內(nèi)，因此設(shè)定本研究觀察期為21d[5]。如患者發(fā)生壓瘡，記錄壓瘡的部位、分期、措施。措施包括保持床單元清潔、平整、干燥，定時翻身，使用翻身枕、減壓泡沫貼、水膠體敷料，增加營養(yǎng)等。觀察結(jié)束時，由同樣的2名護(hù)士分別使用兩種評估表同時對患者進(jìn)行末次評估，方法同首次評估。通過比較兩種量表及量表首末次的評估效果，找出適合重癥患者預(yù)防壓瘡的量表及預(yù)測的最佳臨界值。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP）2016年最新指南[6]，將壓瘡分為1期、2期、3期、4期、深部組織損傷和不可分期。本研究中如發(fā)現(xiàn)3期、4期、深部組織損傷和不可分期壓瘡，則停止評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，通過兩種量表的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)、Kappa值、ROC曲線下面積（AUC）等指標(biāo)評價兩種評估量表的預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生情況 篩除實際住院天數(shù)＜21d、中途轉(zhuǎn)科、死亡病例共9例后，最終納入有效樣本193例，有效率為95.54%。193例樣本中，發(fā)生壓瘡者共9例，發(fā)生率為4.66%，其中1期壓瘡7處，2期壓瘡6處。

2.2 Waterlow和Braden量表的預(yù)測效度 兩量表在首末次預(yù)測壓瘡的效果中，Waterlow量表首評估在各指標(biāo)中均較高。見表l。兩量表在首末次評估壓瘡患者的ROC曲線中，Waterlow量表首末次評估的ROC曲線下面積均較高。見圖1。由預(yù)測效果可知，Waterlow量表在壓瘡的預(yù)測效果較好，尤其是首評估，其各預(yù)測指標(biāo)值均較高。

表1 Waterlow和Barden量表各分值的預(yù)測效度

圖1 Waterlow和Barden量表預(yù)測患者發(fā)生壓瘡的ROC曲線

3 討論

3.1 Waterlow和Braden量表的預(yù)測價值比較靈敏度和特異度是評價量表診斷價值的常用指標(biāo)，當(dāng)靈敏度與特異度失衡時，會造成過高估計高危壓瘡患者人數(shù)而引起預(yù)防過度，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)[7]。ROC曲線指受試者工作特征曲線，AUC指ROC曲線下的面積，可直觀地評價量表的優(yōu)劣，其值越大，診斷準(zhǔn)確性越高。本研究中，通過繪制ROC曲線確定Waterlow和Braden量表的臨界值：首次評估臨界值分別為15分、12分，末次臨界值分別為13分、13分。在此臨界值下計算出的兩種量表的各項預(yù)測指標(biāo)，Waterlow量表的首末次靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)均高于Braden量表，表明Waterlow量表鑒別我院ICU壓瘡高風(fēng)險患者的能力強(qiáng)、排除壓瘡風(fēng)險的能力也較強(qiáng)。

Waterlow和Braden量表首末次評估ROC曲線下的面積（AUC）分別為0.959、0.961、0.799、0.897，其直觀地表明Waterlow量表預(yù)測壓瘡的效果較好。造成該結(jié)果的原因可能與兩種量表的評估維度差異有關(guān)。ICU患者的復(fù)雜病情導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的相關(guān)性因素更多。Braden量表的6個評估維度為感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和/或剪切力，不足以全面評估出重癥患者壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵因素，從而會讓護(hù)士忽視一些針對性的預(yù)防措施。Waterlow量表9個評估維度為體質(zhì)指數(shù)、皮膚類型、性別和年齡、營養(yǎng)不良篩查、失禁情況、運(yùn)動能力、神經(jīng)感覺、大手術(shù)或創(chuàng)傷以及藥物，更符合護(hù)士對重癥患者的病情把握，讓護(hù)士能夠從多個維度關(guān)注患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，從而更全面、更有針對性地給予處置。從治療和護(hù)理角度來說，護(hù)士使用Waterlow量表進(jìn)行壓瘡評估，讓護(hù)士關(guān)注到重癥患者入院后體質(zhì)指數(shù)、皮膚類型、大手術(shù)或創(chuàng)傷以及藥物等因素對患者的影響，從而更準(zhǔn)確地識別出導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，提前給予干預(yù)，如給予大手術(shù)的重癥患者術(shù)中預(yù)防壓瘡措施、協(xié)助大手術(shù)后的重癥患者早期進(jìn)行床上被動活動，減少局部受壓的時間，進(jìn)而減少壓瘡的發(fā)生。

3.2 壓瘡發(fā)生率 國外文獻(xiàn)顯示，在住院患者中，ICU患者壓瘡發(fā)生率為14%～42%[8]。重癥患者入住ICU時處于應(yīng)激狀態(tài)，其失禁狀態(tài)、運(yùn)動能力、神經(jīng)感覺、藥物使用等均屬于導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的高危因素。而本研究193例患者中，壓瘡發(fā)生率為4.66%，較大程度低于國外學(xué)者研究結(jié)果。該結(jié)果與本研究中2名資深護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)掌握了兩種量表的評估方法有關(guān)，培訓(xùn)護(hù)士能夠按照量表要求準(zhǔn)確評估壓瘡發(fā)生的危險因素，同時在預(yù)測評估中采取了壓瘡預(yù)防措施，減少了護(hù)理的被動性和盲目性。

3.3 不足之處 本研究表明Waterlow量表預(yù)測壓瘡的效果較好，尤其是首評估臨界值為15分時，但也存在不足之處，如：Waterlow量表的靈敏度為100%，此結(jié)果與護(hù)士對患者過度評估有關(guān)，因為院內(nèi)壓瘡屬于護(hù)理不良事件，護(hù)士擔(dān)心預(yù)測分值過低而漏評高?；颊?，從而增加了高危風(fēng)險患者的人數(shù)。

綜上所述，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士使用評估量表能有效預(yù)見我院ICU患者壓瘡發(fā)生的可能，進(jìn)而實施預(yù)防措施。Waterlow量表在我院重癥患者壓瘡預(yù)測能力方面強(qiáng)于Barden量表，說明Waterlow量表更適用于我院ICU患者的壓瘡評估，其臨界值為15分時，對重癥患者壓瘡評估的效果最為理想。但是，Waterlow量表也有過度預(yù)測的可能。護(hù)理管理人員可加強(qiáng)ICU護(hù)士對壓瘡評估工具的認(rèn)知，使其能夠正確使用量表進(jìn)行評分，并在本研究基礎(chǔ)上做進(jìn)一步研究，從而有預(yù)見性地落實壓瘡預(yù)防措施，降低ICU患者壓瘡發(fā)生率，提高護(hù)理資源利用率。