胡梅芳，張曉紅

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指每天連續(xù)24h或接近24 h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性療法，可以緩慢、連續(xù)地清除患者體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)[1]。近幾年來這項(xiàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于ICU危重癥患者中，重癥監(jiān)護(hù)室的患者在行床旁CRRT治療的過程中由于患者病情復(fù)雜、凝血功能紊亂等原因，易發(fā)生體外循環(huán)凝血等并發(fā)癥，非計(jì)劃性下機(jī)已是ICU實(shí)施CRRT過程中遇到的共性問題[2,3]。突然出現(xiàn)的非計(jì)劃性下機(jī)會影響重癥患者的治療效果，造成患者自身血液的流失，增加濾器的使用數(shù)量，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)士的工作量。集束化護(hù)理干預(yù)由美國醫(yī)療改進(jìn)中心 （Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出，是指一組護(hù)理干預(yù)措施，包含3～6個被循證的元素，每個元素都能提高患者的愈合，共同實(shí)施更能促進(jìn)患者的康復(fù)[4]。本研究參考CRRT治療的護(hù)理措施并結(jié)合重癥患者的特點(diǎn)制定系統(tǒng)的集束化的護(hù)理干預(yù)措施，旨在降低ICU行床旁CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2016年6月～2016年12月實(shí)施CRRT治療的53例患者作為對照組，2017年1月～2017年6月實(shí)施CRRT治療的56例患者作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）接受床邊CRRT治療；（2）年齡≥18歲；（3）入住ICU治療時間≥3天；（4）患者或家屬知情同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性出血；（2）嚴(yán)重的凝血功能障礙；（3）家屬放棄治療造成非計(jì)劃性下機(jī)的患者。兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 對照組患者按照CRRT的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括生命體征的監(jiān)測、液體管理、管路管理、對癥護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以集束化護(hù)理干預(yù)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2.1 成立CRRT治療集束化護(hù)理小組 （1）ICU護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)的管理，科主任負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)，組員12名，包括1名副主任護(hù)師、7名資深主管護(hù)師、4名重癥監(jiān)護(hù)室?？谱o(hù)士。小組成員均有CRRT上崗資格證書。（2）小組成員查閱床邊CRRT治療相關(guān)的流程、標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識和文獻(xiàn)，并結(jié)合重癥患者的特點(diǎn)制定針對重癥監(jiān)護(hù)室患者行床邊CRRT治療的集束化護(hù)理干預(yù)策略。（3）教學(xué)組長負(fù)責(zé)CRRT治療集束化護(hù)理小組成員的規(guī)范化培訓(xùn)。針對機(jī)器常見報警原因、并發(fā)癥及緊急事件的處理運(yùn)用情景模擬進(jìn)行培訓(xùn)，訓(xùn)練操作人員排除故障的能力[5]。（4）建立小組成員微信群，有利于醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，定期上傳學(xué)習(xí)資料。（5）質(zhì)控組長負(fù)責(zé)床邊CRRT治療的質(zhì)量檢查及技術(shù)支持。發(fā)現(xiàn)問題及時以視頻或圖片的形式發(fā)送到微信群，集束化護(hù)理小組成員共同討論分析并提出解決問題的策略，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 通過循證發(fā)現(xiàn)CRRT治療患者非計(jì)劃下機(jī)的主要原因 （1）TMP過高報警及濾器凝血。（2）管路不暢。（3）護(hù)理人員使用CRRT機(jī)器過程中未準(zhǔn)確、及時地處理各種報警以及突發(fā)事件。

1.2.3 構(gòu)建預(yù)防CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)的集束化護(hù)理方案 （1）預(yù)防濾器凝血：避免體外循環(huán)凝血是CRRT護(hù)理的重點(diǎn)，集束化護(hù)理小組成員對行CRRT床邊治療的重癥患者進(jìn)行評估，遵醫(yī)囑抽血檢查凝血酶原時間及血小板值，密切觀察管路有無凝血及堵管現(xiàn)象、濾器纖維顏色有無變深或條索狀物形成、靜脈壺的濾網(wǎng)有無凝血塊形成或顏色變深，以及判斷濾器管路是否發(fā)生凝血。采取有效措施調(diào)整抗凝劑的用量或更換抗凝方法，常規(guī)在動脈端接三通管連接無菌生理鹽水，CRRT治療前6小時每1～2 h用100 ml生理鹽水沖洗濾器和管路1次，減少凝血。輸入血液、白蛋白、脂肪乳劑、高滲糖等會增加血液的黏稠度，使體外循環(huán)凝血概率增高[6]，CRRT治療時避免輸入以上液體。同時要做好液體平衡的管理，確保患者有充足的血流量，降低患者體外循環(huán)凝血的風(fēng)險。（2）血管通路的通暢是保證CRRT正常運(yùn)行的基本條件。留置導(dǎo)管使用時間長、患者高凝狀態(tài)、肝素用量不足、體位原因使管路受壓扭曲易引起血栓[7]。本科室使用肝素鈉生理鹽水封管液，濃度為937.5 U/ml（生理鹽水3.4 ml加入普通肝素鈉12500 U 0.6 ml，共4 ml）進(jìn)行封管。暫時不用的靜脈通路24 h封管1次，三班嚴(yán)格交接導(dǎo)管的固定、刻度和封管時間（固定膠布上寫明）。先在無菌操作下嚴(yán)格執(zhí)行脈沖式?jīng)_管技術(shù)對動靜脈端各用10 U/ml肝素鈉生理鹽水沖管，再用正壓封管技術(shù)對動靜脈端各推注2 ml封管液。每次沖封管時動靜脈端先各回抽2 ml含有封管液的液體棄去。封管液量要嚴(yán)格參照管腔容積，靈活增減，確保血管通路的通暢。告知患者適當(dāng)?shù)闹w活動不會影響導(dǎo)管的通暢，有文獻(xiàn)指出，患者平躺時保持置管側(cè)肢體伸直并外展30[8]，這樣即保證患者的舒適，又可防止不當(dāng)?shù)闹w活動引起管路打折。每2小時翻身一次，2～4人完成翻身。翻身前告知患者翻身配合方法和體位對CRRT治療的重要性，保證患者肢體功能位，適當(dāng)給予保護(hù)性約束和軟墊等。（3）任何報警不能及時解除都有可能造成非計(jì)劃性下機(jī)，無論何種原因引起的報警，護(hù)士都應(yīng)該盡快解決[9]。機(jī)器一旦發(fā)生報警，CRRT管床護(hù)士應(yīng)立即檢查處理，如果解除報警失敗，立即通知質(zhì)控組長，共同處理，在最短的時間里使機(jī)器重新運(yùn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者行CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)率、血透的日均費(fèi)用以及單個濾器平均使用的時間。對已完成透析治療目標(biāo)或完成透析治療計(jì)劃而停止治療的界定為CRRT計(jì)劃性下機(jī)。對沒有完成血液凈化治療目標(biāo)或沒有達(dá)到透析計(jì)劃時間而停止治療的界定為非計(jì)劃性下機(jī)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，分類資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2、表3結(jié)果顯示，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)組的患者CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率為14.29%，常規(guī)護(hù)理組患者CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率為32.08%，兩組患者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；集束化護(hù)理干預(yù)組患者每個濾器的使用時間明顯長于對照組，血濾費(fèi)用明顯低于對照組，護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者CRRT非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率比較

表3 兩組患者每個濾器使用時間、每日血濾費(fèi)用比較（x±s）

3 討論

集束化護(hù)理干預(yù)降低了非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率和患者日均血透費(fèi)用，提高了單個濾器的平均使用時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組的非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率和日均血透費(fèi)用明顯低于對照組，單個濾器的平均使用時間延長，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各種原因致使CRRT治療沒有達(dá)到治療目標(biāo)或沒有達(dá)到透析計(jì)劃時間就停止治療，被迫下機(jī)，影響了治療效果，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了護(hù)士的工作量。成立CRRT集束化護(hù)理小組，全面負(fù)責(zé)對床旁CRRT治療新知識、新技能的采集、學(xué)習(xí)和討論，對小組成員的培訓(xùn)、考核和質(zhì)控的檢查，從而提高護(hù)士的臨床工作能力，提高工作效率和質(zhì)量。構(gòu)建了預(yù)防CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)的集束化護(hù)理方案，針對非計(jì)劃性下機(jī)的主要原因?qū)嵤┑募o(hù)理措施得到臨床循證，是行之有效的方法。方案明顯改善了TMP過高報警及濾器凝血，管路不暢，護(hù)理人員使用CRRT機(jī)器過程中對各種報警以及突發(fā)事件的處理不當(dāng)?shù)膯栴}。由于降低了非計(jì)劃性下機(jī)率，優(yōu)化了治療效果，單個濾器平均使用時間明顯延長，每日平均費(fèi)用減少，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者和家屬的滿意度。同時減輕了護(hù)士的工作量。因此，集束化護(hù)理干預(yù)對預(yù)防ICU床旁CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)的效果是顯著的。