宋炎萍，王新蘭，李海霞

（泰州市人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 泰州 225300）

我國膽道結(jié)石的發(fā)病率為7%～10%，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病率約15%[1]，腹腔鏡下膽總管探查+膽總管切開取石+T管引流（LCBDE，T管組）已成為治療膽總管結(jié)石的常見術(shù)式，但T管放置時間長（2～3個月），以及T管本身的一些并發(fā)癥，是該術(shù)式的缺點。為順應微創(chuàng)外科及加速康復外科的理念，自2016年起我科對肝外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡下膽總管探查+一期縫合+鼻膽管引流術(shù)（LCBDE+PS+ENBD，鼻膽管組），鼻膽管代替T管引流，現(xiàn)將兩組患者進行對比研究，探討T管引流和鼻膽管引流對患者術(shù)后住院生活質(zhì)量影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2016年3月～2019年3月收治的膽道手術(shù)患者60例，所有患者均經(jīng)磁共振成像（MRI)和磁共振胰膽管（MRCP)確診，符合病例標準[2]：(1)術(shù)前MRCP檢查無肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）膽總管直徑≥0.8cm；（3）膽總管內(nèi)結(jié)石1～5枚；（4）既往無膽道手術(shù)及十二指腸鏡取石史；簽署知情同意書，排除心、肺、肝、腎等功能障礙的患者。根據(jù)術(shù)式將患者分為T管組和鼻膽管組，T管組30例，其中男性患者13例，女性患者17例，年齡 25～85歲，平均 （42.5±3.5）歲；鼻膽管組30例，其中男性患者18例，女性患者12例，年齡32～78歲，平均（43.2±2.5）歲。兩組患者在性別、年齡、文化等基線方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前經(jīng)MRCP證實有膽總管探查指征，擇日行腹腔鏡膽總管切開取石，術(shù)中常規(guī)應用膽道鏡，2組患者均常規(guī)放置右肝下引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、形狀、量并記錄。鼻膽管組：膽總管切開一期縫合后順行置入鼻膽管，術(shù)后鼻膽管予3M膠布固定于鼻腔正中及耳垂部，外露段自留30 cm左右，其余剪斷棄去[3]，為防咽喉部不適，予霧化、薄荷水滴鼻及潤喉片含服等干預，必要時調(diào)整管道的固定位置，術(shù)后5～7天行鼻膽管夾管，觀察24小時，無發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸等，先行拔除鼻膽管，再觀察一天后無腹痛、膽漏等拔除右肝下引流管；T管組：膽總管切開后常規(guī)置入T管，檢查無滲漏后由右側(cè)腹部腹直肌處戳孔引出，術(shù)后T管予Ω二次固定，保持T管周圍干燥無滲出，局部紅腫時及時與造口粉及皮膚保護膜保護，講解注意事項，術(shù)后1周左右無特殊情況拔除右肝下引流管，2周行T管造影證實無膽管殘石及造影劑滲漏后繼續(xù)引流一天，無不適后使用我科自行設(shè)計的簡易T管封管器[4]（專利號：ZL2017 2 0577652.0）夾閉T管，講解注意事項，管道的維護等，患者攜管回家，定期來院復查、管道維護，2～3個月后再次來院行膽道鏡檢查，無殘余結(jié)石，膽管通暢后拔除T管[5]。

1.3 評價指標 （1）兩組患者住院過程評價。（2）生活質(zhì)量評價。采用由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表SF36標準版－簡明健康測量量表（SF-36）[6]，對其進行評價，滿分為100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。（3）護理滿意度評價。采用我院自制的滿意度調(diào)查表，從滿意、較滿意、不滿意三方面對患者進行評價。其中，滿意:得分≥80分;較滿意:得分在60～80分之間；不滿意:得分≤60分。滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，用率表示；計量資料用t檢驗，以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽道引流管拔管時間及住院時間比較鼻膽管組明顯低于T管組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者住院過程比較

2.2 兩組SF－36得分對比 鼻膽管組患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SF－36得分對比(分，

表2 兩組患者SF－36得分對比(分，

與對照組相比，t=2.0105，*P＜0.05

總體健康89±11.3*71.2±11.1組別鼻膽管組T管組例數(shù)30 30生理功能90.2±3.5 74.6±3.6生理職能87.2±2.4 69.2±2.4軀體疼痛87.8±4.6 70.1±5.2情感職能92.3±3.2 70.5±3.3社會功能92.5±4.3 76.2±3.8精力78±10.2 54.3±9.9精神健康83.4±8.2 67.2±7.9

2.3 兩組護理滿意度對比 鼻膽管組患者的護理滿意度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度對比例(%)

3 討論

膽總管結(jié)石是外科常見病及多發(fā)病，隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，為膽總管結(jié)石患者，提供了多元化的手術(shù)方式[7]，蔣能孟，胡鄧迪[11]指出如留置T管不能體現(xiàn)微創(chuàng)理念，那么LCBDE術(shù)中一期縫合膽管，同時行鼻膽管代替T管引流，既擴大一期縫合的適應證，避免膽漏及T管相關(guān)并發(fā)癥，又縮短帶管時間、住院時間等，充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念。

3.1 T管引流的應用及弊端 放置T管可起到引流膽汁，支撐膽管，防止狹窄，降低膽管內(nèi)壓，防止膽漏，便于處理殘余結(jié)石等優(yōu)點，但T管留置2～3個月帶來的弊端[8]：（1）膽汁的流失，可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；（2）T管作為異物長期刺激膽管，可增加膽管炎的機會；（3）T管造影時可致發(fā)熱或膽道感染，拔管時竇道未完全形成易引發(fā)膽漏；（4）住院及帶管時間長，T管對周圍皮膚的刺激，易致局部紅腫、疼痛及刺激性皮炎的發(fā)生；（5）出院后T管的自我維護、夾管與返院造影、后期拔管等相關(guān)問題，嚴重影響患者的生活、工作、社交及休息等，術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，增加其心理及治療負擔，不能體現(xiàn)微創(chuàng)治療理念，不利于疾病的康復。

3.2 LCBDE+一期縫合+鼻膽管引流的應用及優(yōu)勢（1）刁紅亮，羅超英等[9]指出膽管一期縫合：保留Oddis括約肌的功能，保持膽道系統(tǒng)生理通道的完整性，減少膽道感染的機會；（2）術(shù)后不需要帶T管，膽汁直接進入腸道，避免膽汁的流失，可有效防止水、電解質(zhì)的紊亂；（3）術(shù)后6～8天試夾管一天無腹痛、腹脹、發(fā)熱等即可拔除鼻膽管，縮短帶管時間；（4）膽汁引流時間和住院時間明顯縮短，減少住院費用；（5）盡管鼻膽管有弊端：鼻咽部粘膜的損傷，影響患者的吞咽、進食、活動，美觀等，但經(jīng)過前期預見性干預，無一例發(fā)生鼻咽部黏膜損傷；（6）相比T管放置3個月左右，患者更易接受鼻膽管，減輕患者的帶管痛苦，縮短住院時間，患者滿意度明顯增加，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高（P＜0.05）。

本次研究結(jié)果表明：LCBDE術(shù)中順行放置鼻膽管并一期縫合膽管，鼻膽管代替T管，術(shù)后優(yōu)勢明顯，保持Oddis括約肌功能，避免T管留置引起的一系列弊端，縮短患者帶管時間，縮短住院時間（P＜0.01）、降低住院費用，減少患者生理及心理的痛苦，符合微創(chuàng)外科的理念，更符合加速康復外科的理念，提高患者的滿意度，提高了住院生活質(zhì)量，利于患者的早日康復。但由于研究樣本量有限，各種偏差在所難免，今后將進一步對此進行對比研究，以期得到更多的理論支撐。