周小玲，李志梅

（泰州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 25300）

腦梗死有著高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率，而肺部感染是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一。腦梗死起病急、病情危重，發(fā)生肺部感染的風險較高[1]。而在各種并發(fā)癥當中，肺部感染是常見的并發(fā)癥的一種，感染率能夠達到10%到25%左右，有極高的致死率[2]。肺部感染的發(fā)生威脅著患者的健康和生命，延長住院時間，降低病人的舒適度，增加抗生素的使用率，且明顯增加住院費用，增加個人及家庭的經(jīng)濟負擔，其患病率、病死率和致殘率近幾年均呈增高的趨勢。神經(jīng)內(nèi)科對急性腦梗死患者采取早期系統(tǒng)化護理干預，旨在降低腦梗死患者發(fā)生肺部感染的機率，以及發(fā)生肺部感染后能夠配合治療、更好更快地控制感染，縮短平均住院日。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2017年4月至2017年12月收治的98例患者作為對照組；2018年4月至2018年12月期間收治的符合研究條件的老年急性腦梗死112例患者作為實驗組，男61例，女51例，年齡64～80歲，平均年齡69歲，病程13～39天，兩組在一般資料上沒有明顯差異（見表1）。

表1 研究對象資料表

1.2 診斷標準 所有患者發(fā)病都在2周內(nèi)，均經(jīng)臨床頭顱CT或MRI確診，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[3]及1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院感染治療指南[4]的入選標準，凡發(fā)病后出現(xiàn)下述3項以上者可確定肺部感染診斷：（1）出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）雙肺可聞及干、濕性啰音，呼吸音減弱和（或）不同程度肺實變體征；（3）體溫≥37.5℃，伴有白細胞計數(shù)≥10×109/L；（4）胸部X線呈炎性改變；（5）痰培養(yǎng)有致病菌生長。剔除標準：（1）入院時體溫異常。（2）入院后體溫異常，疑是由其他部位的感染導致，如壓力性損傷部位、導管感染等。

1.3 方法 針對2018年4月至12月收治的急性期腦梗死患者發(fā)生肺部感染的相關高危因素，進行有效的早期系統(tǒng)化護理干預。比較對象為未實施早期護理干預的2017年4月至2017年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死患者病案，統(tǒng)計肺部感染發(fā)生率。

早期系統(tǒng)化護理干預的護理措施。（1）一般護理：急性期腦梗死患者宜采取頭稍高的良肢位或低半側臥位，避免分泌物及嘔吐物流入氣管內(nèi)，及時清除氣道的嘔吐物及分泌物，以減少誤吸機會。保持室內(nèi)空氣清新，每天通風15min，避免風對流，溫度22°C～24°C，每天用空氣消毒機消毒30min，減少呼吸道感染的機會。（2）對ADL評分＞60分者或肢體肌力大于4級的患者，應協(xié)助其漱口，濕潤口腔，保持口腔清潔；對ADL評分＜60分者或者肢體偏癱的患者，做好改良口腔護理2次/天，口腔疾病患者口腔分泌物增多，應定期做咽拭子培養(yǎng)。使用抗生素的患者，注意檢查口腔有無潰瘍、霉菌感染等，并及時對癥處理。（3）氣道管理：根據(jù)2018年急性腦卒中早期管理指南院內(nèi)管理部分中，對于SPO2＜93%患者給予低流量的氧氣吸入，吸氧采取鼻導管的方式，可以改善機體缺氧狀態(tài)，對于不缺氧的患者不推薦吸氧。促進排痰，清醒者應鼓勵患者進行有效咳嗽及緩慢而深的呼吸，生命體征平穩(wěn)的患者床上功能鍛煉?；杳?、神志不清的患者需要進行適當?shù)拇碳た人?，定時翻身拍背，變換體位。痰多且粘稠時，則可使用呼吸道的霧化與濕化，以及振肺排痰儀的使用。有效吸痰是保持呼吸道通暢的關鍵。嚴格無菌操作的原則，吸痰要做到及時、定時，動作要輕柔、到位，吸痰時間應控制在15 s內(nèi)，切忌負壓過大，吸痰前后給予高濃度吸氧，預防缺氧窒息。（4）密切觀察患者吞咽及進食情況，進行洼田飲水試驗以及VVST試驗進行篩查，做好飲食指導，避免進食時嗆咳，誤吸而造成肺部感染。（5）對不能進食者，應盡早插鼻飼管，采用間斷鼻飼流質(zhì)提供能量攝入，在鼻飼操作前后半小時左右，抬高床頭20～30度，避免胃反流現(xiàn)象，同時，在鼻飼過程中，需要保持頭部偏向健側，降低腦胃反流隱患，鼻飼的量需要控制在250ml之內(nèi)，避免患者胃部容量增加過快過多造成胃痙攣，有胃潴留者及胃反流的，可盡早使用鼻腸管。（6）嚴格遵守各項操作規(guī)程，以及無菌原則，避免儀器的醫(yī)源性污染，有氧氣吸入的患者，嚴格進行消毒制度，專人專用，每周更換2次，需使用濕化水者，每日更換，嚴格家屬的探視制度，防止交叉感染。（7）根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，嚴密觀察患者意識、瞳孔，面色、呼吸、體溫、脈搏、血壓等的變化，監(jiān)測血氧飽和度，高熱時給予藥物或物理降溫以及高熱的護理。當SPO2＜90%，及時給予翻身拍背，有效咳嗽，吸痰的同時觀察痰液色、性狀，量，盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染征象，并觀察使用抗生素后的療效。（8）腦梗死患者急性期，較多人接受不了肢體的偏癱，多有不良情緒，積極有效的心理護理能使患者感覺到有生存的價值，看到康復的希望，有利于調(diào)節(jié)患者機體免疫功能，戰(zhàn)勝肺部感染，更有助于病情恢復。

2 數(shù)據(jù)處理及結果

實施早期系統(tǒng)化護理干預后，2018年間112例腦梗死患者，發(fā)生肺部感染者11例，發(fā)生率9.8%；實施早期護理干預前，2017年間98例腦梗死患者，發(fā)生肺部感染者20例，發(fā)生率為20.4%。高齡、有意識障礙、有侵入性操作、合并糖尿病、既往有慢性支氣管炎、臥床時間長等是并發(fā)肺部感染的高危因素。

用SPSS對兩者顯著性分析，在95%的置信度情況下，T值為2.165，遠遠大于臨界T值，即使在99%的置信度情況下，也大于臨界值。兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異，可以認為，用系統(tǒng)化干預護理方法，明顯改善了患者肺部感染癥狀，對腦梗死患者肺部感染起到良好的預防效果。

3 討論

3.1 系統(tǒng)化護理干預降低肺部感染的發(fā)病率 早期系統(tǒng)化護理干預使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，護士對患者的病情、治療、護理及潛在的并發(fā)癥等有全面的了解，通過評估、診斷、制定護理計劃并予以實施，給予患者肺部感染的護理、心理護理、飲食干預以及其他護理干預措施，可以有效縮短患者肺部感染持續(xù)時間[8]，提高了患者生活質(zhì)量，縮短了平均住院日，減輕了患者經(jīng)濟負擔，使急性期腦梗死并發(fā)肺部感染的發(fā)病率明顯降低。

3.2 氣道管理是有效預防肺部感染的關鍵肺部感染是急性期腦梗死患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，常常影響疾病的發(fā)展與預后。腦梗死時直接或間接影響丘腦下部功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，影響肺部氣體交換，引起肺水腫與呼吸衰竭，導致全身缺血，從而加重腦水腫、肺淤血，禍及中樞神經(jīng)，其惡性循環(huán)是形成腦卒中早期并肺部感染的主要因素[5]。根據(jù)我們收集的臨床資料顯示：年齡≥65歲占60.71%，有吞咽功能占67.86%，肺部感染高峰時間為（3～14）天，肺部感染的發(fā)生與吞咽功能、發(fā)病的時間、年齡及抽煙有密切關系。腦卒中患者多為中老年人，他們存在不同程度的肺功能低下，發(fā)病時機體防御功能低下，成為醫(yī)院感染的高危人群，感染部位以呼吸道為主[6]。腦梗死患者中有相當一部分人洼田飲水試驗可疑陽性，咽反射減弱或者消失?；杳曰颊呖人苑瓷溥t鈍，咳嗽無力，口咽部及氣管的分泌物或嘔吐物不易充分排出，尤其是鼻飼反流入氣管，或者進食時嗆咳，誤吸等，不但易引起肺部感染，而且不易控制。此外，醫(yī)源性感染、二重感染、交叉感染等，都成了并發(fā)肺部感染的重要因素?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染時不單需要抗生素進行治療，還需要早期系統(tǒng)化護理干預來保證患者的心理和身體的健康[7]。

4結論

患者出現(xiàn)肺部感染時不單需要抗生素進行治療，還需要早期系統(tǒng)化護理干預來保證患者的心理和身體的健康。研究表明，采用早期系統(tǒng)化護理干預使患者降低了肺部感染的發(fā)病率從20.4%降低到9.7%，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，效果顯著。