閆永宏,蘇成明

(中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形科,河北 張家口 075000)

難治性創(chuàng)面久治不愈是困擾外科醫(yī)師的一大難題，治療理念和方法在不斷改進(jìn)和發(fā)展，從干性愈合理念到濕性愈合理念，由單純的自然愈合觀念發(fā)展為通過(guò)外加刺激因素加速愈合觀念，由傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥、手術(shù)等常規(guī)治療到負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)、微波、超聲震波等新興、新型臨床療法的應(yīng)用，創(chuàng)面治療方法取得較大進(jìn)展。VSD克服了傳統(tǒng)治療過(guò)程中繁瑣換藥的弊端，明顯縮短了創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間，在臨床應(yīng)用的適當(dāng)性、準(zhǔn)確性、擴(kuò)展性及與其他治療方式的配合等各方面都獲得了階段性成果，在提高療效的同時(shí)也降低了治療成本，減輕了患者及其家庭經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)綜述VSD治療原理、VSD國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用進(jìn)展，以期啟發(fā)臨床診療思路，拓展臨床應(yīng)用。

1 VSD發(fā)展歷程

1954年Redon等提出真空負(fù)壓傷口引流技術(shù)的概念，并于1959年將真空負(fù)壓傷口引流裝置應(yīng)用于外科臨床。1993年德國(guó)學(xué)者Fleischmann[1]首次提出負(fù)壓封閉引流概念并將其應(yīng)用于臨床，達(dá)到了改善創(chuàng)面引流、增強(qiáng)血流灌注、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等效果。1998年裘華德教授等[2]將VSD首先引入國(guó)內(nèi)，并研發(fā)出了VSD裝置。目前，VSD已廣泛應(yīng)用于各種急、慢性創(chuàng)面的治療并取得了良好療效。

2 VSD治療原理

VSD通過(guò)內(nèi)含引流通路的聚乙烯醇、聚氨酯材料或復(fù)合型材料填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槿轿灰?；再?yīng)用生物半透膜封閉填塞材料，形成密閉空間，隔絕創(chuàng)面與外部環(huán)境，杜絕感染機(jī)會(huì)；最后將引流管與負(fù)壓源連接，吸除腔隙、創(chuàng)面的分泌物及壞死組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于肉芽組織均勻整齊生長(zhǎng)，加快傷口愈合。

2.1 封閉創(chuàng)面符合早期濕性愈合原理

負(fù)壓封閉引流套裝提供了一種早期包扎，尤其適用于各種類(lèi)型的Ⅰ類(lèi)創(chuàng)面。通過(guò)覆蓋創(chuàng)面，能有效避免因蒸發(fā)而導(dǎo)致的創(chuàng)面干燥。研究表明濕性環(huán)境比干性環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合。

2.2 充分負(fù)壓吸引可及時(shí)去除創(chuàng)面滲出液、壞死組織，避免感染

早期創(chuàng)面會(huì)有大量液體滲出，負(fù)壓引流系統(tǒng)持續(xù)可靠的負(fù)壓吸引可早期及時(shí)清除失活壞死組織與局部可溶性炎癥介質(zhì)[3]，避免其積聚創(chuàng)面形成膿痂導(dǎo)致感染進(jìn)而影響愈合。

2.3 持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快愈合

組織細(xì)胞與各種修復(fù)細(xì)胞增殖并發(fā)揮功能需要充足并且含氧豐富的血供，持續(xù)負(fù)壓吸引可使創(chuàng)面微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張，創(chuàng)面充血，保持豐富血流，有利于創(chuàng)面愈合[4]。

2.4 負(fù)壓吸引可有效減小組織張力，降低血管通透性，減輕創(chuàng)周水腫

早期創(chuàng)面形成時(shí)由于局部微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性增大，大量蛋白滲出到組織液，創(chuàng)緣周?chē)M織極易腫脹。有效持續(xù)負(fù)壓干預(yù)可降低血管通透性，引流滲出液，減輕創(chuàng)周水腫，有利于創(chuàng)面愈合[5]。

2.5 促進(jìn)創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度

研究表明，持續(xù)負(fù)壓吸引可有效促進(jìn)創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的增殖[6]。創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，包擴(kuò)多種細(xì)胞因子如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、血小板源性生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor,PDGF)等的綜合作用。這些細(xì)胞因子所介導(dǎo)的新生血管化、細(xì)胞增殖與合成可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，是創(chuàng)面修復(fù)的重要組成部分，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

2.6 調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶活性，抑制膠原和明膠降解

慢性創(chuàng)面形成的蛋白酶可降解堿性生長(zhǎng)因子及其受體與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，影響創(chuàng)面愈合。研究表明VSD可降低慢性創(chuàng)面滲出液中活性MMP-9(膠原酶-9)、GIMP-2(康氏木霉-2)及活性明膠酶總活性，從而抑制膠原和明膠降解，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。

此外，VSD還可減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、促進(jìn)細(xì)胞增生、抑制凋亡、保護(hù)細(xì)胞和機(jī)體、阻止繼發(fā)性損害等[8]；臨床研究表明VSD可通過(guò)促進(jìn)嚴(yán)重污染傷口IGF-Ⅰ自主分泌促進(jìn)細(xì)胞增殖[9]；Morykwas等[10]在肌壞死兔子模型中發(fā)現(xiàn)，VSD應(yīng)用后各時(shí)相血肌紅蛋白水平都明顯降低，表明VSD具有阻止肌壞死釋放肌紅蛋白入血的作用。

3 VSD臨床適應(yīng)癥

創(chuàng)面處理的基本出發(fā)點(diǎn)是保持創(chuàng)面清潔、濕潤(rùn)、適度壓力、良好的周?chē)h(huán)境及具有控制感染的有效措施。VSD在很大程度上滿足了上述要求，近年來(lái)，VSD在骨科、糖尿病足、壓瘡、植皮術(shù)后、燒傷創(chuàng)面及各種難愈性創(chuàng)面的治療中取得了較為滿意的效果。

3.1 骨科相關(guān)應(yīng)用

開(kāi)放性骨折伴較大軟組織缺損時(shí)，裸露骨和肌腱的可能性增加，隨之而來(lái)的最大威脅是感染和骨髓炎。為減少這些與骨折相關(guān)的并發(fā)癥并促進(jìn)骨折周?chē)浗M織愈合，需積極治療傷口，覆蓋軟組織缺損和裸露的骨骼。VSD能夠較好契合臨床治療需求，在初始清創(chuàng)和最終顯微外科治療間架起橋梁，顯著降低并發(fā)癥，縮短愈合時(shí)間。林炳遠(yuǎn)等[11]在四肢開(kāi)放性骨折治療中應(yīng)用VSD，結(jié)果表明該技術(shù)安全可靠，能有效控制感染，修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)骨折愈合，臨床療效良好。聶磊[12]將VSD應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科軟組織損傷患者，結(jié)果顯示與常規(guī)換藥處理相比，可提高療效，縮短愈合和治愈時(shí)間，降低換藥次數(shù)及患者疼痛程度。羅明星等[13]研究表明，VSD在骨科手術(shù)患者創(chuàng)面治療中可促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)，改善血液循環(huán)，感染控制效果較好。于清浩[14]在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的治療中采用VSD，證實(shí)其有助于患者創(chuàng)面的清潔與愈合，有效控制感染。朱庭標(biāo)等[15]在脛骨慢性骨髓炎治療中聯(lián)合使用VSD，有效縮短了治療時(shí)間，且安全可靠無(wú)復(fù)發(fā)。

3.2 糖尿病足

糖尿病足(diabetic foot ulcer,DFU)是指糖尿病患者由于周?chē)苌窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)生不同程度的退行性病變，繼而產(chǎn)生過(guò)高的機(jī)械壓力，下肢遠(yuǎn)端組織尤其是足部發(fā)生糜爛、感染、潰瘍甚至連累深層組織的病變。近年來(lái)關(guān)于VSD治療糖尿病足報(bào)道較多，效果良好。伍美藝等[16]研究證實(shí)VSD聯(lián)合沖洗液能更有效地治療糖尿病足。Hasan等[17]采用VSD為糖尿病足患者行創(chuàng)面修復(fù)，結(jié)果顯示經(jīng)VSD治療后患者足部創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)迅速、組織間隙感染減少、創(chuàng)面愈合率提高、二次截肢率降低。

3.3 壓瘡

壓瘡是人體體表承受力量(壓力、剪切力、摩擦力等)的部位由于局部血運(yùn)不暢、組織局部受損、壞死所形成的潰瘍，遷延不愈，患者痛苦不堪，治療難度大。VSD引入壓瘡治療后，療效明顯改善。李雪梅等[18]應(yīng)用VSD治療壓瘡，對(duì)照組采用傳統(tǒng)擴(kuò)創(chuàng)、清除壞死組織后縫合；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行VSD，結(jié)果表明觀察組好轉(zhuǎn)率優(yōu)于對(duì)照組。邱加崇等[19]應(yīng)用VSD治療臀部壓瘡，結(jié)果表明VSD可有效緩解患者創(chuàng)面局部水腫，清除創(chuàng)面組織間液，防止臀部褥瘡創(chuàng)面周?chē)】到M織發(fā)生壞死，維持創(chuàng)面干燥，改善血流，增強(qiáng)創(chuàng)面活性，減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。

3.4 植皮術(shù)后

游離植皮術(shù)是目前治療慢性創(chuàng)面及皮損的常用手術(shù)方式之一，但往往因術(shù)后創(chuàng)面感染、皮下血腫、皮片壞死及移位等導(dǎo)致手術(shù)失敗。VSD應(yīng)用于游離植皮術(shù)后，植皮成活率顯著提高。阮曉玲等人[20]研究表明，在負(fù)壓狀態(tài)下創(chuàng)面內(nèi)滲液被吸引出體外，減輕了組織水腫，創(chuàng)面血流量顯著提高，可加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖，增加毛細(xì)血管流量，改善局部組織微循環(huán)。李志強(qiáng)等人[21]發(fā)現(xiàn)VSD可對(duì)游離植皮區(qū)進(jìn)行有效均勻的加壓和固定，促進(jìn)皮片成活，提高植皮成活率，實(shí)驗(yàn)組植皮成活率明顯高于對(duì)照組，植皮愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

對(duì)杭州市下城區(qū)當(dāng)前做地工作的思考（朱云祥） ............................................................................................8-22

3.5 燒傷創(chuàng)面

燒傷創(chuàng)面按燒傷深度分類(lèi)可分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°，嚴(yán)重者可深達(dá)骨、關(guān)節(jié)、肌肉及內(nèi)臟器官。VSD主要用于治療Ⅱ°創(chuàng)面。孫靜[22]對(duì)10例燒傷患者應(yīng)用VSD，平均持續(xù)負(fù)壓吸引8 d，去除負(fù)壓吸引裝置后，發(fā)現(xiàn)VSD可減輕水腫、增加局部血流灌注，防止Ⅱ°燒傷創(chuàng)面進(jìn)行性加深，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)療法，且更易于被患者接受。

3.6 難愈性創(chuàng)面

4 VSD與臨床其他治療技術(shù)的配合應(yīng)用及拓展

難愈性創(chuàng)面又稱(chēng)難治性創(chuàng)面，原因復(fù)雜，經(jīng)正規(guī)治療超過(guò)3個(gè)月未愈合或沒(méi)有愈合趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)VSD結(jié)合灌洗技術(shù)[23]在難愈性創(chuàng)面的治療中具有良好療效。

作為一種高效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)，VSD與傳統(tǒng)換藥相比具有愈合快、保護(hù)創(chuàng)面、減少污染等優(yōu)勢(shì)，在臨床各個(gè)適應(yīng)領(lǐng)域都有廣闊應(yīng)用空間。隨著相關(guān)應(yīng)用及研究的不斷深入，VSD負(fù)壓材料、技術(shù)配合及適應(yīng)癥拓展方面研究都有較大進(jìn)展。

作為VSD在臨床實(shí)施的關(guān)鍵物理載體，負(fù)壓材料的選擇及應(yīng)用受到了研究者的普遍關(guān)注。根據(jù)臨床治療需要，選擇具有一定功能的負(fù)壓材料可直接為治療帶來(lái)相應(yīng)收益。例如將載銀泡沫材料應(yīng)用于VSD治療過(guò)程，可通過(guò)納米銀的緩釋作用，實(shí)現(xiàn)確切的抗菌效果[24]。賀興等[25]報(bào)道了應(yīng)用藻酸鹽敷料與醫(yī)用海綿材料治療難愈性燒傷創(chuàng)面的臨床效果，結(jié)果顯示藻酸鹽敷料有效降低了患者疼痛程度。

VSD與臨床其他治療技術(shù)配合應(yīng)用，可針對(duì)不同適應(yīng)癥需求提供更為個(gè)性化、精準(zhǔn)化的治療。如，通過(guò)向VSD治療系統(tǒng)中添加具有治療效果的成分促進(jìn)創(chuàng)面愈合，除了傳統(tǒng)的藥物成分，目前已有報(bào)道在VSD治療中添加自體血小板[26]、生長(zhǎng)因子[27]、脂肪脫細(xì)胞基質(zhì)[28]等改善傷口修復(fù)和再生，從而促進(jìn)創(chuàng)面加速愈合。孫柯等[29]將局部氧療與VSD相結(jié)合治療骨科慢性難愈合創(chuàng)面，明顯改善了創(chuàng)面pH值、溫度等微環(huán)境，有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。王志強(qiáng)等[30]應(yīng)用皮膚持續(xù)牽張技術(shù)與VSD聯(lián)合治療深度創(chuàng)面獲得了滿意臨床療效。馮葳[31]應(yīng)用脈沖沖洗聯(lián)合VSD治療難愈性創(chuàng)面,證實(shí)能夠有效控制感染,促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),減少換藥帶來(lái)的痛苦,有效縮短病程及住院時(shí)間。

5 小 結(jié)

隨著VSD在骨科、燒傷整形科等臨床科室的廣泛應(yīng)用，對(duì)其原理和作用的認(rèn)識(shí)更為深入，治療經(jīng)驗(yàn)更為豐富。完善細(xì)化的治療規(guī)范、對(duì)不同適應(yīng)癥具體合理的針對(duì)性治療方案、針對(duì)臨床需求不斷改進(jìn)的負(fù)壓材料及裝置將會(huì)是今后深入研究的重點(diǎn)。VSD將在臨床應(yīng)用中發(fā)揮更加重要的作用。