——楊 黎 吳書梅

1 現(xiàn)狀分析

隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，社會各界對醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求。手術(shù)麻醉質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)患者安全，如何借助信息系統(tǒng)提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，如何實現(xiàn)麻醉手術(shù)流程的閉環(huán)管理成為麻醉手術(shù)管理的重要內(nèi)容[1]。從2015年至今，經(jīng)過多年的發(fā)展，四川大學華西醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實現(xiàn)了不斷發(fā)展與優(yōu)化，手術(shù)麻醉流程從以往的人工申請、排班、人工輸入表單等方式發(fā)展成全流程、閉環(huán)管理的信息管理過程。尤其是麻醉質(zhì)量控制使得醫(yī)院對臨床手術(shù)質(zhì)量的控制進入到過程管理階段[2]。

在傳統(tǒng)方式下，麻醉手術(shù)極易出現(xiàn)手術(shù)串臺、混臺、漏臺等情況，發(fā)生醫(yī)療糾紛往往與手術(shù)麻醉環(huán)節(jié)控制不當、管理不嚴謹、流程不規(guī)范等情況有關(guān)[3]。因此，如何確保麻醉信息系統(tǒng)的閉環(huán)管理，如何通過麻醉信息系統(tǒng)確保高效、穩(wěn)定的信息采集方案顯得尤為重要。當前，麻醉信息系統(tǒng)已經(jīng)完全脫離了通過人工記錄來生成表單的過程，因此，基于麻醉信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)集成，實現(xiàn)各種信息調(diào)用和共享、毒麻藥品管理、消毒包耗品管理、臨床質(zhì)量管理以及臨床科研數(shù)據(jù)分析，顯得尤為重要。

2 閉環(huán)管理的要求

醫(yī)院內(nèi)的閉環(huán)管理是指在醫(yī)院內(nèi)所有信息都能被記錄，且都為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，在每個醫(yī)療環(huán)節(jié)都可以實現(xiàn)信息的可追溯[4]。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)協(xié)同運行，并與醫(yī)院內(nèi)其他系統(tǒng)對接，可實現(xiàn)各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)要實現(xiàn)閉環(huán)管理必須有主刀醫(yī)生、手術(shù)麻醉科室、醫(yī)務(wù)管理部門以及臨床科室的參與。

手術(shù)麻醉系統(tǒng)不僅要實現(xiàn)自身的閉環(huán)管理，而且還要滿足醫(yī)院內(nèi)各系統(tǒng)之間信息的閉環(huán)要求。手術(shù)麻醉信息閉環(huán)管理必須實現(xiàn)三個層級：(1)實現(xiàn)手術(shù)患者信息的全程追溯；(2)實現(xiàn)整個流程中每個醫(yī)療節(jié)點對手術(shù)患者所有信息的核實[5]。如術(shù)前信息核對、術(shù)前訪視、輔診報告以及檢查檢驗信息等，也包括術(shù)前患者身份核對、手術(shù)部位核對等；(3)通過系統(tǒng)閉環(huán)管理的數(shù)據(jù)可以對麻醉關(guān)鍵指標進行分析，從而有效指導(dǎo)手術(shù)麻醉的開展，通過獲取醫(yī)療信息數(shù)據(jù)來實現(xiàn)安全閉環(huán)。以往，在沒有麻醉信息系統(tǒng)的支撐下，則無法提供更多的閉環(huán)管理數(shù)據(jù)來滿足管理需求。

3 如何實現(xiàn)麻醉信息系統(tǒng)閉環(huán)管理

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)以患者為核心，貫穿于手術(shù)全過程，因此手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)自身也是一個閉環(huán)的醫(yī)療管理流程[6]。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程，從醫(yī)生提交手術(shù)申請開始到最后手術(shù)完成轉(zhuǎn)運回病房，涉及到多個系統(tǒng)數(shù)據(jù)。醫(yī)院內(nèi)部其他信息系統(tǒng)可通過接口的方式與麻醉信息系統(tǒng)實現(xiàn)閉環(huán)管理。

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)由兩大部分構(gòu)成：(1)手術(shù)室內(nèi)部分。這部分與監(jiān)護設(shè)備相互連接，可自動采集生命體征數(shù)據(jù)，生成手術(shù)麻醉記錄，具有查看診療數(shù)據(jù)的功能[7]。(2)手術(shù)室外部分。具有記錄及修改文書、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、維護數(shù)據(jù)等功能。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、EMR、PACS、LIS 等信息系統(tǒng)鏈接，可隨時調(diào)看患者的病史及檢查檢驗結(jié)果。

通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)可實現(xiàn)手術(shù)室管理智能化的提醒、預(yù)警、量化評分和質(zhì)量上報。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的閉環(huán)管理主要通過術(shù)前訪視、術(shù)前信息交接、術(shù)后信息交接、術(shù)后管理以及手術(shù)室管理等環(huán)節(jié)來實現(xiàn)[8]。

3.1 術(shù)前訪視

醫(yī)生通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)進行術(shù)前評估，并通過HIS系統(tǒng)獲取診斷治療、術(shù)前討論、醫(yī)囑討論、手術(shù)方位、檢查結(jié)果等相關(guān)病史資料，同時在術(shù)前訪視中制定具體的麻醉以及手術(shù)時間安排等[9]。完成訪視后，醫(yī)生要把獲取的資料全部記錄到手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中，完成包括病情簡述、術(shù)前診斷以及手術(shù)指征等內(nèi)容的填寫[10]。

3.2 術(shù)前信息交接

手術(shù)的高風險性要求主刀醫(yī)生、手術(shù)護士以及麻醉醫(yī)生等所有相關(guān)醫(yī)護工作人員，必須進行細致地交流與探討，做好術(shù)前的一切準備交接工作，最大限度地保障患者安全。為了實現(xiàn)麻醉過程的閉環(huán)管理，必須將所有患者交接信息詳細記錄在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中以備追溯[4]。同時，在手術(shù)患者出病房前，病房護士必須與手術(shù)室護士進行患者信息的核對交接，并在系統(tǒng)中對患者的姓名、住院號、床號、手術(shù)方位、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥記錄等信息進行雙重核對檢查[4]。

3.3 術(shù)中管理

當患者進入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生可通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實時獲取麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備所產(chǎn)生的患者麻醉手術(shù)信息[4]。在手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生通過麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備掌握患者術(shù)中的生命體征曲線以及壓縮波形等。而且，手術(shù)過程中要求麻醉醫(yī)生必須對患者用藥情況以及體液的出入量情況等進行實時記錄，由手術(shù)室護士填寫看護記錄。通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，可實現(xiàn)麻醉過程的可控和即時管理，為麻醉手術(shù)閉環(huán)管理提供一線操作數(shù)據(jù)。

3.4 術(shù)后信息交接

當患者符合轉(zhuǎn)出麻醉檢測室的指征后，麻醉護士把患者送回病房，并與病房護士交班，在這一流程中，需要具體確認手術(shù)名稱、術(shù)中過程、麻醉恢復(fù)程度以及其他注意事項。完成術(shù)后患者信息交接后，由麻醉護士在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中記錄患者轉(zhuǎn)出麻醉檢測室時間、麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑注意事項，當患者到病房后，病房護士記錄抵達時間[4]。

3.5 術(shù)后管理

確認患者抵達病房后，麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)方位、手術(shù)時間并結(jié)合術(shù)后恢復(fù)時間進行術(shù)后隨訪，在系統(tǒng)中填寫術(shù)后恢復(fù)情況、隨訪記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況以及麻醉復(fù)蘇情況等信息，確定患者恢復(fù)到預(yù)期以后，通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)生成術(shù)后麻醉報告。需要特別說明的是，當麻醉醫(yī)生在系統(tǒng)中生成術(shù)后麻醉報告以后，患者在手術(shù)室所產(chǎn)生的費用等也會實時記錄到系統(tǒng)中，待患者出院后可以查看詳細清單[11]。

4 分析與討論

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的閉環(huán)管理涉及醫(yī)院多個科室和部門，既有手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科等業(yè)務(wù)科室，又有醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門、院感部門、信息部門等行政科室。具體到流程管理工作中，醫(yī)務(wù)部門負責手術(shù)麻醉的分級管理，質(zhì)控部門負責醫(yī)療質(zhì)量分析，院感部門負責圍手術(shù)期的指標監(jiān)控，信息部門負責對系統(tǒng)進行優(yōu)化等。

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)在華西醫(yī)院的實施過程中，也進行了不斷的功能提升和流程優(yōu)化業(yè)務(wù)，對信息交互過程中出現(xiàn)的患者信息不完整、患者主要信息提交不及時等情況，主管院領(lǐng)導(dǎo)召開流程優(yōu)化分享會，嚴格要求不同部門之間相互協(xié)作，尤其強調(diào)數(shù)據(jù)交互的規(guī)范和優(yōu)化。同時，為實現(xiàn)手術(shù)麻醉全流程閉環(huán)管理，進一步強化了不同信息系統(tǒng)之間的信息共享[6]。經(jīng)過多年的優(yōu)化提升，理順了手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的關(guān)系。

有研究表明，50%以上的醫(yī)療差錯是由醫(yī)療流程操作失誤引起的，這些醫(yī)療差錯完全可以通過優(yōu)化醫(yī)療流程、加強環(huán)節(jié)控制、促進信息共享等方式進行預(yù)防[12]，而手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)閉環(huán)管理為避免這些醫(yī)療差錯提供了有效的預(yù)防手段[13]。只有閉環(huán)的數(shù)據(jù)才可追溯，才能保證患者醫(yī)療信息的真實、準確，手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)閉環(huán)管理可避免交接過程中信息丟失、交互不暢的現(xiàn)象發(fā)生。

下一步，應(yīng)該挖掘現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)中的大量的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，提升手術(shù)麻醉系統(tǒng)在閉環(huán)管理中的作用，構(gòu)建藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)查詢、輔助臨床診斷信息核對流程，從而減少醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑錯誤的情況發(fā)生[4]，提高患者手術(shù)麻醉質(zhì)量。