——陳亞男 劉 菁* 李小民 陳 志

醫(yī)院感染已成為公共衛(wèi)生研究的重要課題之一[1-2]，以及衡量現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的重要內(nèi)容之一[3]。我國醫(yī)院感染防控雖起步較晚但發(fā)展迅速，特別是2013年原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所“醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心”的成立，標志著“國家-省級-市級”三級質(zhì)控體系真正建立并運行。連云港市早在2010年由原衛(wèi)生局牽頭成立連云港市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心(以下簡“中心”)并下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》(以下簡稱“規(guī)定”)及相關(guān)考核標準。中心在省市衛(wèi)生行政部門及省院感質(zhì)控中心的支持下，開展了一系列質(zhì)控工作，對該市醫(yī)院感染管理工作起到了積極推動作用。

1 實踐做法

為強化各市級質(zhì)控中心的作用發(fā)揮，市衛(wèi)生行政部門在《規(guī)定》中明確了“六個一”質(zhì)控要求，即“每年一份質(zhì)控計劃、一次工作會議、一次專題培訓、一次質(zhì)控督查、一份質(zhì)控通報和一份工作總結(jié)”。中心緊緊圍繞“六個一”要求，提出了“圍繞六個一、源于六個一、高于六個一”的質(zhì)控目標，緊扣工作職責，主動開展質(zhì)控，發(fā)揮引領作用，以提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.1 基礎質(zhì)控

1.1.1 建章立制，規(guī)范質(zhì)控工作 首先，在中心成員的選拔上，既確保成員單位的覆蓋面(涵蓋綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、三級醫(yī)院與二級醫(yī)院等)，又體現(xiàn)出一定的專業(yè)構(gòu)成(涵蓋醫(yī)療、護理、公衛(wèi)等多個專業(yè))與梯隊建設；其次，從質(zhì)控體系的完整性角度出發(fā)，將衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心部分人員納入質(zhì)控中心；第三，強化制度建設，制定中心例會制度、數(shù)據(jù)上報制度、重點問題討論制度以及業(yè)務學習制度，提升中心的凝聚力和執(zhí)行力。

1.1.2 現(xiàn)狀調(diào)研，掌握基線數(shù)據(jù) 中心在成立之初，以年度為單位針對全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開展了多項專題調(diào)研，包括院感專職人員隊伍建設、醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀以及質(zhì)控對象專業(yè)需求等，并形成相應調(diào)研報告。一方面，可實時了解全市感控專職人員隊伍穩(wěn)定性及學習需求，以便在開展培訓時做到有針對性，切實提高人員感控管理知識與技能；另一方面，可推動行政部門對全市醫(yī)療機構(gòu)院感專職人員的政策支持。

1.1.3 以計劃與總結(jié)為引領，推動質(zhì)控工作落實 中心工作計劃的制訂采取自下而上模式，每年針對質(zhì)控對象開展需求調(diào)研。由中心主任統(tǒng)籌管理，中心副主任負責執(zhí)行，委員全員參與，突出年度工作計劃的具體實施方案、工作進度和時間節(jié)點，確保計劃有效推進落實；同時逐步形成年中總結(jié)、年終總結(jié)以及專項工作總結(jié)等“三位一體”總結(jié)制度，通過系統(tǒng)回顧分析計劃制訂及落實過程中存在的問題，以期找準方向改進。

1.1.4 以會議為抓手，提高工作落實效率 中心始終堅持“開有效會、有效開會”的原則，形成了“年度謀劃會、半年總結(jié)會、專題討論會”3大會議制度，不斷提高質(zhì)控工作效率。同時，中心成員借助開會，定期開展專業(yè)知識學習，如各類新規(guī)范、新標準等，不斷強化自身業(yè)務能力。

1.1.5 以需求為依據(jù)，開展多層級感控培訓 不同級別醫(yī)療機構(gòu)，專業(yè)知識層次及需求不同。為此，中心依托區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源，每年在培訓班設置中注重專業(yè)知識劃分，如國家級繼教班主要針對三級醫(yī)院及有基礎的縣醫(yī)院，突出對院感相關(guān)病原學、感染性疾病診斷和防控等專業(yè)培訓；省級繼教班針對二級醫(yī)療機構(gòu)，強化專職人員專業(yè)知識和技能培訓；市級繼教班重點強化法律法規(guī)、基本知識和技能培訓，如消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，重點針對基層醫(yī)療機構(gòu)。

1.1.6 以問題為導向，開展全市質(zhì)控督查與通報 市級層面督查采取“基礎感控督導+重點部門專項督查”的模式，由市中心組織專家組統(tǒng)一修訂考核標準并開展標準解讀及督導專家培訓，推行全市院感同質(zhì)化管理。督導過程邀請市縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門人員參加，全程執(zhí)法記錄，有效增強督查的效力，對督查中存在的問題，以專題通報形式交由市衛(wèi)生行政部門作為下一期督查“回頭看”的重點內(nèi)容，將督查結(jié)果納入各醫(yī)療機構(gòu)以及分管衛(wèi)生部門的年度考評，促進問題整改。

1.1.7 強化內(nèi)引外聯(lián)，發(fā)揮助手與參謀作用 積極配合市衛(wèi)生健康委，對全市醫(yī)療機構(gòu)開展校驗，積極參與全市創(chuàng)衛(wèi)專項檢查等。同時，做好國家、省級院感質(zhì)控中心工作部署與市院感工作的對接。目前，該中心已累計協(xié)助國家、省級質(zhì)控中心開展各類調(diào)研30余項，配合開展省級科研多項。

1.2 創(chuàng)新質(zhì)控

該市院感質(zhì)控管理工作尚處于起步階段，為落實市委市政府“高質(zhì)發(fā)展，后發(fā)先至”的要求，中心全體成員集思廣益，開展了一系列創(chuàng)新舉措。

1.2.1 延伸管理網(wǎng)絡，下沉質(zhì)控工作 首次在全市范圍內(nèi)探索建立縣、區(qū)級院感質(zhì)控中心，推動構(gòu)建區(qū)域內(nèi)“市級-縣級-基層醫(yī)療機構(gòu)”三級質(zhì)控網(wǎng)絡管理模式，并定期對縣區(qū)級院感質(zhì)控中心開展指導與能力評估，提升基層基礎質(zhì)控能力。

1.2.2 組建全市感控專家組，加強基層指導 為及時解答來自基層醫(yī)療機構(gòu)的困惑，中心通過組建全市院感QQ群、微信群，按季度編制全市感控專家解疑答惑安排表。此外，對基層醫(yī)療機構(gòu)免費開展建筑布局、流程等圖紙審核與現(xiàn)場指導；幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)開展環(huán)境衛(wèi)生學、內(nèi)毒素的檢測工作等。

1.2.3 突出過程監(jiān)測，強化內(nèi)涵提升 一方面，配合省質(zhì)控中心做好ICU目標性監(jiān)測工作以及結(jié)果的分析與糾偏；另一方面，針對區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院以及有條件的二甲醫(yī)院選擇多重耐藥菌、器械相關(guān)感染等感控重點內(nèi)容開展目標性監(jiān)測工作，開展多中心研究，逐步提升感控內(nèi)涵。

1.2.4 強化能力建設，打造人才梯隊 中心依托衛(wèi)生行政部門開展全市感控青年骨干的選拔和培養(yǎng)工作，一方面，通過舉辦“感控青年學術(shù)沙龍”“感染疑難病例討論會”等活動，快速提升青年感控骨干的專業(yè)技能；另一方面，通過開展“青年骨干送業(yè)務下基層”活動，將基層醫(yī)療機構(gòu)最需要的基礎感控知識主動送到各縣區(qū)，落實強基層策略。

1.2.5 注重協(xié)作，發(fā)揮聯(lián)合質(zhì)控效力 為避免重復式質(zhì)控工作增加基層不必要的工作量，中心主動牽頭，積極探索與其他質(zhì)控中心(如聯(lián)合消毒供應中心、血透質(zhì)控中心、醫(yī)療質(zhì)控中心等)開展聯(lián)合質(zhì)控及重點部門督查，并通過在專業(yè)培訓中增加感控內(nèi)容，廣泛宣傳感控新知識、新理念。

2 成效

2.1 專職人員持證上崗比例顯著提高

通過向省質(zhì)控中心申報，開辦專職人員崗位培訓班(連云港站)，解決了部分基層醫(yī)療機構(gòu)專職人員由于客觀原因未能落實持證上崗的問題，使全市82名院感專兼職人員取得崗位培訓證書，專職人員持證比例由2014年的80.39%(41人)提高至2018年的100.00%(131人)。需要說明的是，2014年僅統(tǒng)計了院感專職人員，2018年包含了部分基層院感兼職人員。

2.2 感控培訓覆蓋面擴大，學術(shù)論文數(shù)量顯著提升

隨著組織專題培訓及“感控送業(yè)務下基層”活動的開展，中心年均培訓醫(yī)務人員、院感專兼職人員由2014年的361人增加至2018年的1 157人。此外，借助中心開展的年度優(yōu)秀論文征集評選活動，該市論文投稿數(shù)量顯著提升，排名由全省13個市的第12名提升至第2名。

2.3 解決了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物收集難題

中心聯(lián)合市縣衛(wèi)生行政部門，探索開展“區(qū)域性醫(yī)廢代收代交機制”，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，統(tǒng)一集中轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室、個體診所產(chǎn)生醫(yī)療廢物與指定收集公司交接，并由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門解決運送工具及承擔費用，徹底解決了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物收集難題。

2.4 質(zhì)控中心工作模式得到認可和推廣

隨著質(zhì)控工作的深入開展，每年基層醫(yī)療機構(gòu)院感專項檢查中基礎感控問題數(shù)量顯著下降，如消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等。全市感控青年骨干科研能力顯著提升，多篇文章獲得國家、省級獎項。中心選派的持續(xù)改進項目榮獲全國首屆醫(yī)院感染案例評比二等獎；榮獲2018年“江蘇省感染病例征集活動最佳組織獎”，連續(xù)四年榮獲“全市醫(yī)療質(zhì)控中心先進集體”，并在全省院感質(zhì)控中心能力評估中排名第一；相關(guān)工作經(jīng)驗在全市醫(yī)政工作會議及全省學術(shù)會議上進行交流。

3 存在問題及建議

3.1 專職人員隊伍建設需強化

對比該市院感專職人員2014年和2018年調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖本科及以上學歷占69.23%(其中研究生學歷占11.54%)，高于崔琢等[4-6]報道的安徽、山東以及江蘇省平均水平，但在專業(yè)構(gòu)成方面，護理專業(yè)占67.31%，而臨床與藥學等僅占9.62%，這不利于推動以醫(yī)師為導向的精準化感控開展。因此建議衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)給予一定政策支持，一方面，加強對在崗護理人員感控知識的培訓并提供提升學歷的機會；另一方面，加強與省人事部門的溝通，在職稱晉升中增設醫(yī)院感染專業(yè)，徹底解決職稱制約問題。目前國內(nèi)部分省份已啟動該項工作并取得較好反響[7]。

3.2 監(jiān)測數(shù)據(jù)需強調(diào)一致性

醫(yī)院感染管理工作涉及多個學科和部門，工作量化考核仍然存在困難，且醫(yī)院感染監(jiān)測方法費時費力，各單位信息化程度不一，所得數(shù)據(jù)資料的口徑很難保持一致，質(zhì)控數(shù)據(jù)缺乏橫向可比性[8]。建議：一方面，國家、省級衛(wèi)生行政部門應完善院感質(zhì)量管理指標集和數(shù)據(jù)集的開發(fā)實施，明確監(jiān)測指標的抓取標準；另一方面，應加大對院感信息化的支持力度，開展基于統(tǒng)一版本的院感監(jiān)測系統(tǒng)，消除院感質(zhì)量管理中的空白點和非標準化問題。

3.3 需提升消毒供應質(zhì)量的安全水平

消毒供應室作為醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的支撐科室，其質(zhì)量安全直接決定了全院醫(yī)療質(zhì)量與安全。基層醫(yī)療機構(gòu)消毒供應室質(zhì)量安全問題較多，集中體現(xiàn)在器械清洗滅菌質(zhì)量不合格、消毒滅菌設施設備不完整、監(jiān)測不規(guī)范[9]。由于供應室的建設與規(guī)范運行需要資金投入，而這恰恰是制約基層醫(yī)療機構(gòu)落實的“現(xiàn)實難題”，為此，建議由衛(wèi)生行政部門牽頭，構(gòu)建縣區(qū)區(qū)域消毒供應體系，依托各縣區(qū)公立醫(yī)院，實現(xiàn)器械的統(tǒng)收統(tǒng)消，既可降低基層醫(yī)療機構(gòu)的運行成本，又可提升器械清洗滅菌質(zhì)量，實現(xiàn)由點帶面的效果[10]。

3.4 組織運行經(jīng)費壓力較大

質(zhì)控中心不但有技術(shù)質(zhì)量控制工作，還需大量行政管理工作，需要一定的人力與物力投入，如質(zhì)控過程交通費用、專家補貼、印制制度匯編等，僅由質(zhì)控中心掛靠單位承擔壓力較大。建議：一方面，可由衛(wèi)生行政部門設置年度專項質(zhì)控經(jīng)費預算，予以一定支持；也可參考衛(wèi)生行政部門管理制度，對各質(zhì)控中心試行年度考核制度，對于年度履職到位、考核合格的質(zhì)控中心給予一定經(jīng)費獎勵，進而形成良性競爭機制，促進全市各類質(zhì)控中心工作開展。