葉 喆

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院手術(shù)室，北京 100038，825990136@qq.com)

人口老齡化被認(rèn)為是現(xiàn)代社會發(fā)展面臨的重大挑戰(zhàn)，截至2017年底，我國60歲以上老年人口數(shù)量達(dá)2.4億，占總?cè)丝诘?7.33%，預(yù)計到2050年左右，我國老年人口總數(shù)將超過4億，占總?cè)丝诘?4.9%。老年人口的增加不僅會使得社會勞動力數(shù)量下降，同時也對政府提供公共服務(wù)提出了更高的要求。為充分應(yīng)對人口快速老齡化給經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)，國務(wù)院出臺了多項措施要求各級部門積極探索新模式。2013年11月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，要求積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。2018年11月28日，國務(wù)院常務(wù)會議部署進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，實行“一個窗口”辦理的政策，從而簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的流程?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式正逐步從理論政策研究向具體實踐發(fā)展。總的來看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式是指醫(yī)療和養(yǎng)老資源的深度融合，實現(xiàn)資源的優(yōu)化，能夠提供更好的養(yǎng)老服務(wù)。可以說，它是養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)未來發(fā)展的方向，為此有必要對其進(jìn)行深入的分析和研究。本文從界定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”具體的定義出發(fā)，通過討論當(dāng)前養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)發(fā)展所采取的一系列措施的優(yōu)缺點，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”行業(yè)是未來養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)發(fā)展的新方向，但當(dāng)前仍存在諸多問題。通過分析日本和德國這兩個發(fā)達(dá)國家在法制、模式以及人員培訓(xùn)方面的措施，發(fā)現(xiàn)國外的經(jīng)驗對于我國的實踐具有一定的借鑒意義，我國未來的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式也可在以上3個方面做出努力，從而推動建立符合社會發(fā)展需要的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老護(hù)理模式。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的內(nèi)涵及具體對象選擇

1.1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的定義

從字面上理解，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指將“醫(yī)”與“養(yǎng)”兩者結(jié)合在一起。而一般研究則認(rèn)為“醫(yī)”包括醫(yī)療診治、康復(fù)保健及健康護(hù)理等，“養(yǎng)”是指生活照護(hù)、精神心理服務(wù)及文化活動服務(wù)等[1]。傳統(tǒng)意義上的養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)更多專注于“養(yǎng)”的范圍，對于“醫(yī)”的運(yùn)用并不重視。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老行業(yè)，將老年人的健康醫(yī)療服務(wù)放在重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。它既包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)，更重要的是包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)[2]。

1.2 養(yǎng)老護(hù)理的服務(wù)群體范圍

由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”更加強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療資源在養(yǎng)老領(lǐng)域的運(yùn)用，是在關(guān)心老人飲食起居生活行為基礎(chǔ)之上所采取的保障老人身心健康的活動。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下養(yǎng)老護(hù)理的群體應(yīng)當(dāng)是慢性病老人、易復(fù)發(fā)病老人、大病恢復(fù)期老人、殘障老人以及絕癥期老人等相較于身體健康的普通老人群體之外的更加弱勢的老人群體。換句話來說，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式所針對的是有長期就醫(yī)需求的老人群體，對于身體較為健康的老人，只需做到定期常規(guī)檢查護(hù)理即可。

2 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式與養(yǎng)老護(hù)理結(jié)合的必要性分析

當(dāng)前社會條件下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式是將醫(yī)院和養(yǎng)老院作為“醫(yī)”和“養(yǎng)”的主體加以研究。為此，本文分別從兩者所面臨的發(fā)展困境進(jìn)行分析，嘗試得出加強(qiáng)兩者結(jié)合，推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的必要性。

2.1 當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍缺乏充分的養(yǎng)老醫(yī)療保障資源

目前社會上存在的各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要還是承擔(dān)日常照顧老人生活起居的任務(wù)，缺乏相對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。目前我國人均養(yǎng)老床位擁有率不僅低于發(fā)達(dá)國家5%～7%的平均水平，也低于發(fā)展中國家2%～3%的水平。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往拒絕接納一些身體狀況較差、常年臥床不起或是癡呆的老年人群體，從而導(dǎo)致了理論上本該供不應(yīng)求的養(yǎng)老床位，閑置率居高不下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的保障作用進(jìn)一步被削弱。然而這一部分老人恰恰是最需要關(guān)心的群體，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以擔(dān)負(fù)這項責(zé)任背后的一個重要原因就在于自身缺乏充分的養(yǎng)老醫(yī)療保障資源。

2.2 醫(yī)院自身難以提供細(xì)致的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)院本身擁有的技術(shù)水平能夠給體弱多病的老人群體提供全面有效的治療，但醫(yī)院自身所擁有的資源十分有限，而社會其他機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的設(shè)施，老年人趨于風(fēng)險最小化的傾向，往往選擇長期留在醫(yī)院，占用了本來可以發(fā)揮更大作用的醫(yī)療資源，使得醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡到的治療功能沒有得到充分發(fā)揮，醫(yī)療資源被大量浪費(fèi)。為此，醫(yī)院迫切需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來承擔(dān)這些老年人的常規(guī)護(hù)理工作，以實現(xiàn)治療、康復(fù)與護(hù)理的無縫銜接[3]。

3 當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的困境

3.1 養(yǎng)老護(hù)理的政策保障程度不夠

當(dāng)前我國相關(guān)制度保障不到位是制約養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)發(fā)展的重要原因。國內(nèi)的養(yǎng)老護(hù)理法制化程度不夠，養(yǎng)老護(hù)理法制上的不健全嚴(yán)重制約了養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。目前我國針對養(yǎng)老護(hù)理方面的法律法規(guī)還存在不足，對于養(yǎng)老護(hù)理明顯缺乏有效的法律法規(guī)保障。法律制度的不健全使得社會資本難以下決心進(jìn)入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)中，這也是導(dǎo)致當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式在養(yǎng)老領(lǐng)域難以快速推進(jìn)的重要原因。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身軟硬件條件制約其提供較高的養(yǎng)老服務(wù)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上的最大區(qū)別在于，前者醫(yī)療服務(wù)層次較高，這就要求新的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在硬件和軟件上都要達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，除直接由大型醫(yī)院主辦或是醫(yī)院直接轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，其余市場上存在的大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅僅只是在自身組織當(dāng)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療器械設(shè)施不完備，醫(yī)療技術(shù)也難以照顧到老人的需要。從理論上來說，市場條件下各個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平允許一定程度的差異，但不同醫(yī)療層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)均衡分布，尤其是醫(yī)療水平較高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)比重應(yīng)當(dāng)逐漸升高。與社會需求相比，當(dāng)下許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療層次還偏低，其中一些是因為本身醫(yī)療硬軟件水平較低。

3.3 我國養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)缺乏相應(yīng)的養(yǎng)老醫(yī)療專業(yè)人才及培訓(xùn)機(jī)制

2009年相關(guān)研究指出北京、上海等市養(yǎng)老護(hù)理員持證率為57.14%，天津市為47.3%，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)則更低，普遍存在無證上崗的情況[4]。培訓(xùn)不規(guī)范，崗前培訓(xùn)內(nèi)容不合理、時間較短導(dǎo)致護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)低，專業(yè)知識和技能難以達(dá)到養(yǎng)老護(hù)理員標(biāo)準(zhǔn)，更難以提供老年護(hù)理所需的醫(yī)療保健“康復(fù)護(hù)理”心理疏導(dǎo)等基本的服務(wù)。到目前為止，我國的護(hù)理院校還沒有專門的老年護(hù)理專業(yè)。雖然一些院校開設(shè)有護(hù)理相關(guān)的課程，但課程的課時也較少，課程較為零散，沒有系統(tǒng)的課程設(shè)置，而且也缺少相應(yīng)的教材。理論課程居多，實踐課程較少，尤其缺乏醫(yī)療衛(wèi)生方面的課程，這些都導(dǎo)致老年護(hù)理工作者缺乏專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)教育。

3.4 我國目前尚未形成國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

當(dāng)前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于探索時期，主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療服務(wù)三種模式。第一種模式是當(dāng)前較為普遍的模式，即將社區(qū)當(dāng)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)當(dāng)中的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)形成醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合組織，從而合力提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。這樣的模式于有效結(jié)合了醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，但是受制于當(dāng)前養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)人員素質(zhì)偏低、專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量不足，該模式在目前難以發(fā)揮效果。第二種模式是轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，增加一定的護(hù)理功效，從而為老人們提供養(yǎng)老服務(wù)。但是，這種模式容易出現(xiàn)醫(yī)療資源被占用，從而降低全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源利用總效率。第三種模式是鼓勵有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自設(shè)護(hù)理院、康復(fù)院等養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有助于及時便捷地為老人提供服務(wù)，但是該模式最大的缺點是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招聘全科醫(yī)生難且醫(yī)保定點資質(zhì)申請難。統(tǒng)上所述，當(dāng)前我國存在的3種模式各有利弊，尚未在國家層面形成具有指導(dǎo)作用的模式，因此進(jìn)一步制約了養(yǎng)老護(hù)理模式的發(fā)展。

4 國外“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下的養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗

當(dāng)前，世界各國的養(yǎng)老模式已經(jīng)逐漸發(fā)生改變。國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從住房型向護(hù)理型、醫(yī)護(hù)型轉(zhuǎn)變，通過賦予家庭或者社區(qū)更多職能，讓有一定自理能力的老人更多采取居家養(yǎng)老或者是社區(qū)養(yǎng)老，從而努力解決養(yǎng)老市場的結(jié)構(gòu)性失衡。

4.1 日本的實踐經(jīng)驗——分級服務(wù)和精準(zhǔn)服務(wù)

早在20世紀(jì)70年代，日本就已經(jīng)進(jìn)入老齡社會。截至2017年，日本60歲以上的老人達(dá)3514萬，占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到27.7%。但日本的社會治安管理良好，許多老人在退休之后也在堅持工作，這就與日本整體十分強(qiáng)大的養(yǎng)老體系，尤其是注重老年人身體健康的政策實踐密不可分。

日本高度重視養(yǎng)老問題并在法律層面做出諸多強(qiáng)制性規(guī)定。1963年日本就制定了被社會各界稱之為老年人問題“憲章”的《老年人福利法》，對養(yǎng)老責(zé)任進(jìn)行了清晰的界定，明確了各級政府和社會公共團(tuán)體各自應(yīng)當(dāng)負(fù)的責(zé)任。后來，又單獨將老年人的保健問題的相關(guān)規(guī)定寫進(jìn)《老年保健法》。

培養(yǎng)專業(yè)人才隊伍。日本注重通過規(guī)范化分級培訓(xùn)模式來培養(yǎng)專業(yè)人才隊伍。目前，日本護(hù)理隊伍主要分為兩類：介護(hù)福祉士和社會福祉士。介護(hù)福祉士細(xì)化為三級，每一級護(hù)理人員的工作范圍不同，培訓(xùn)要求和培訓(xùn)模式也不盡一樣。如：介護(hù)福祉士需經(jīng)2年的理論及技能學(xué)習(xí)，包括社會福利概論、心理學(xué)、介護(hù)概論及介護(hù)技術(shù)等32門課程以及介護(hù)實習(xí)，通過地方政府認(rèn)證考試，方能成為養(yǎng)老護(hù)理員[5]。

根據(jù)家庭承受能力和老年人健康狀況，推進(jìn)分級“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。日本養(yǎng)老服務(wù)業(yè)按照老年消費(fèi)群體等級由低至高劃分為：低收入自理差的政府購買式上門養(yǎng)護(hù)服務(wù)或特別養(yǎng)護(hù)之家，普通收入者的護(hù)理保險模式或者高等護(hù)理模式等。具體的養(yǎng)老護(hù)理方式又根據(jù)老年人的失能程度分為完全失能者入住醫(yī)院和專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、失能、半失能者入住日托看護(hù)或居家照護(hù)中心等多重方式。同時，還特別鼓勵專業(yè)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供支持業(yè)務(wù)，強(qiáng)化近距離的服務(wù)理念。同時，日本的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)本身就將身體照護(hù)與家政服務(wù)作為兩個最為重要的目標(biāo)，同時在提供長期護(hù)理保險的基礎(chǔ)上，具體將服務(wù)分成居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三類，并分別提供不同的精細(xì)化服務(wù)。

4.2 德國的實踐經(jīng)驗——居家養(yǎng)老為主和注重專業(yè)人才培養(yǎng)

被譽(yù)為“歐洲養(yǎng)老院”的德國老齡化程度嚴(yán)重。早在20 世紀(jì)50年代就步入了聯(lián)合國定義的老齡化社會，成為歐洲人口老齡化比較嚴(yán)重的國家之一。OECD數(shù)據(jù)顯示德國1950年老齡化率為9.7%，2000年上升為16.5%，2010年上升為20.7%，2030年以后將超過30%。其凸顯的老齡化趨勢將會吸走德國經(jīng)濟(jì)增長的養(yǎng)分，拉低經(jīng)濟(jì)增速。不過，得益于德國完備的養(yǎng)老保障體系，德國養(yǎng)老問題一定程度得以緩解[6]。

德國是典型的保守主義國家，德國人十分重視家庭成員之間的團(tuán)結(jié)。因此，德國的養(yǎng)老模式也充分考慮到這一點，主要是采取居家養(yǎng)老的方式。雖然德國老人是在家中養(yǎng)老，但是借助周邊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供近距離上門服務(wù)，近距離、便捷化與社區(qū)接壤式的機(jī)構(gòu)布局解除了居家養(yǎng)老所需護(hù)理服務(wù)需求的后顧之憂。值得一提的是，針對特殊的群體，德國還建設(shè)了一批居家監(jiān)護(hù)式公寓。這些公寓都是秉持為老人服務(wù)的宗旨，盡力將房間裝修的與普通家庭房屋相一致，營造出家的氛圍[7]。

堅持在科學(xué)分級評估的基礎(chǔ)上實施專業(yè)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。德國設(shè)立了醫(yī)療保險聯(lián)盟評估機(jī)構(gòu)(MDK)作為獨立的第三方評估機(jī)構(gòu)為老人提供評估服務(wù)。通過行動能力、認(rèn)知交流能力等能力評估初步得出老人的身體狀況，結(jié)合老人家庭的經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的目標(biāo)群體是低收入階層，配備最低標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；慈善組織或社會興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則面向中等收入階層；而私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對象主要是高收入群體。

大力發(fā)展養(yǎng)老教育。德國的養(yǎng)老護(hù)理教育很先進(jìn)，分為中專、?？坪痛髮W(xué)本科，主體是中專培訓(xùn)，主要是培養(yǎng)老年護(hù)士和助手，中專護(hù)理是3年學(xué)制，主要培養(yǎng)學(xué)生的綜合實踐能力，理論與實踐課比例約為1∶2；?？谱o(hù)理教育主要培養(yǎng)臨床?？谱o(hù)士，其護(hù)理教育為老年護(hù)理的繼續(xù)教育；大學(xué)護(hù)理教育則為2到4年的全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，在取得資格后，每年仍要參加一定學(xué)時的進(jìn)修才能連續(xù)上崗服務(wù)。

4.3 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的經(jīng)驗總結(jié)

日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的最大特點是強(qiáng)調(diào)分級服務(wù)和提供精準(zhǔn)服務(wù)，這主要體現(xiàn)在以介護(hù)保險為基礎(chǔ)的介護(hù)服務(wù)模式上。介護(hù)保險是日本提供社會養(yǎng)老服務(wù)的一種保險模式，體現(xiàn)出日本“全民社保、全民支持”的特點。該介護(hù)模式一方面確定了分級服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)確定不同介護(hù)人群所應(yīng)當(dāng)具備的年齡、身體狀態(tài)，如：介護(hù)保險的保險對象是40周歲以上的公民，并可根據(jù)年齡將其劃分為兩類對象，其中65周歲及以上者是一類被保險對象，40～64周歲者為二類被保險對象。一類被保險對象只要產(chǎn)生介護(hù)需求，其保險關(guān)系自然生成。而二類被保險對象的介護(hù)需求確定須以《介護(hù)保險法》認(rèn)定的15種疾病范圍為基礎(chǔ)。另一方面，該模式還十分倡導(dǎo)居家養(yǎng)老的模式，通過不斷細(xì)化居家養(yǎng)老服務(wù)項目提供精細(xì)化服務(wù)。目前，“居家介護(hù)服務(wù)”包括在家中接受的服務(wù)和在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的短期服務(wù)，具體包括上門看護(hù)、上門洗澡、上門康復(fù)護(hù)理、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、特定用具借貸、住宅改建、短期入住機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理等。

德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的最大特點是養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主，同時十分注重專業(yè)人才培養(yǎng)。當(dāng)前，德國已經(jīng)形成了以“居家養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與職業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)居家養(yǎng)老上門服務(wù)為輔”的三位一體模式。由于生活壓力不大，德國人一般到75歲左右時才開始選擇如何養(yǎng)老的問題。多數(shù)人選擇居家養(yǎng)老，也就是老年人自己在家中居住，靠養(yǎng)老金和存款度日，他們依舊居住在自己原有的居所內(nèi)，依靠周邊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門護(hù)理服務(wù)。另外，德國的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的法制化水平較高。1985年出臺的《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》和1995年頒布的《護(hù)理保險法》是德國護(hù)理事業(yè)法制保障的基礎(chǔ)，從這里也能反映出，德國的養(yǎng)老護(hù)理十分重視法制化保障程度和專業(yè)人才的培養(yǎng)。德國的護(hù)理教育歷史已經(jīng)長達(dá)160余年，目前德國已經(jīng)形成了由中專、專科培訓(xùn)、大學(xué)本科組成的一套完整的護(hù)理人才培養(yǎng)體系。

從上述分析不難發(fā)現(xiàn)，國外發(fā)達(dá)國家對實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式進(jìn)行了廣泛且具有深度的實踐，并且形成了一套較為完善的護(hù)理體系，主要具備以下幾個特點：一是在法律保障層面，十分重視法律制度的指導(dǎo)作用，通過明確相關(guān)規(guī)定使得相關(guān)方能夠及時了解政策動向，減少信息不對稱帶來的效率損失；二是在具體的模式選擇方面，各個國家都是根據(jù)本國特點進(jìn)行選擇，盡量考慮到本國的風(fēng)俗習(xí)慣、老年人口的喜好等因素，從而使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式更加具有生命力；三是具體的人員管理方面，各個國家均形成了一套完整的人員培訓(xùn)方案，努力做到“讓專業(yè)的人干專業(yè)的事”，從而進(jìn)一步提高整體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理模式的服務(wù)水平。我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式尚處于初步發(fā)展階段，目前面臨著專業(yè)人才缺乏、管理有待改變、基礎(chǔ)設(shè)施達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)、政策保障缺失、資金投入不足等問題，為了進(jìn)一步提高養(yǎng)老服務(wù)水平，應(yīng)向發(fā)達(dá)國家借鑒學(xué)習(xí)，從法律、模式以及人員三個方面入手，結(jié)合中國國情探索出一條具有生命力的中國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”之路來。

5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的中國養(yǎng)老護(hù)理發(fā)展對策

結(jié)合國外發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老護(hù)理模式的發(fā)展經(jīng)驗，本文認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老護(hù)理發(fā)展對策以三個方面著力：一是加快養(yǎng)老立法，從法律角度保障和推動養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展；二是推動建立多層級的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)理模式，充分考慮家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和老人身體狀況；三是建立健全在職培訓(xùn)體系，促進(jìn)護(hù)理員專業(yè)技能的提升，滿足我國人口老齡化帶來的養(yǎng)老護(hù)理需求。

5.1 運(yùn)用法律保障和推動養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，充分發(fā)揮政府引導(dǎo)社會投資作用

2015年，我國頒布了《老年人權(quán)益保障法》，該法對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和流程作了規(guī)定，同時還明確了監(jiān)管部門以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)關(guān)停之后的相關(guān)事宜。標(biāo)志著我國養(yǎng)老事業(yè)法制化進(jìn)程大大提高，但是不可否認(rèn)的是，該法與現(xiàn)實要求仍然存在較大差距，其規(guī)定的內(nèi)容也并沒有超越此前民政部所頒布的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管條例文件的內(nèi)容范疇。加上現(xiàn)實條件中，地方制定的行政法規(guī)仍是市場監(jiān)管的主體，因此法律的強(qiáng)制性和制約性不能理想發(fā)揮。

推動養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)發(fā)展必須首先在法律層面做文章。具體到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，立法者首先應(yīng)當(dāng)明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式不是將“醫(yī)療”與“養(yǎng)老”的簡單結(jié)合，而是針對當(dāng)前我國養(yǎng)老護(hù)理發(fā)展所面臨的問題下出現(xiàn)的一種新模式。法律必須將其作為一種單獨的主體對待，應(yīng)當(dāng)在法律當(dāng)中首先明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、申請程序以及其他注意事項。其次，立法設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)也不必“一排齊”。國家層面只是設(shè)定基本的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)允許各個地方依托信息化技術(shù)、大數(shù)據(jù)或者其他方法有效選擇當(dāng)?shù)乩夏耆丝诰唧w的服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展模式。最后，要注重法律保障人權(quán)，即立法本身存在的“不公平”現(xiàn)象，要特別關(guān)注貧窮落后地區(qū)的老年人群體，適當(dāng)放寬當(dāng)?shù)氐臋C(jī)構(gòu)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)要求，盡力保障當(dāng)?shù)乩夏耆丝诘纳頪8]。

養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展還要充分發(fā)揮政府引導(dǎo)、社會投資作用。政府應(yīng)加大投入、建立專項資金，向養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)著力撥款支持基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，對一些民間的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)給予資金扶持，政府還要進(jìn)一步放寬對于養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的設(shè)立和審批機(jī)制，對于社會以及企業(yè)辦的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)簡化成立流程，在管理上避免多頭管理，對一些養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)可實行多項優(yōu)惠政策。此外，還應(yīng)該改善老年護(hù)理員的待遇，吸引更多的養(yǎng)老護(hù)理人才從事養(yǎng)老護(hù)理工作，還要完善養(yǎng)老護(hù)理人員的補(bǔ)貼和獎勵機(jī)制，提升社會養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)人員的待遇，提高其工作積極性。

5.2 合理選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，考慮家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和老人身體狀況

我國老齡人口眾多，個人之間身體狀況不一，加上家庭經(jīng)濟(jì)承受能力也不盡相同。因此，我國應(yīng)當(dāng)借鑒日本和德國，在綜合評價老人身體及家庭經(jīng)濟(jì)狀況的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)行養(yǎng)老體系，推動建立多樣的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老護(hù)理模式具體來說，主要是分為以下三點：

首先是對于身體健康的老人群體。可以結(jié)合不同養(yǎng)老方式的特點選擇養(yǎng)老護(hù)理的地點。具體來說，有家人陪伴的老人多可采取居家養(yǎng)老的方式，對于這類人群只需做到定期檢查即可，發(fā)現(xiàn)問題再及時處理，不必花費(fèi)過多的養(yǎng)老醫(yī)療資源。而缺乏家人陪伴的老人群體則可以考慮社區(qū)養(yǎng)老的方式，通過集體生活照顧老人的生理和心理需求。針對部分高端需求人群或是特殊照顧人群則可以選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的方式來提供定制服務(wù)。

其次是身體健康狀況一般或者是身患疾病的老人群體，可根據(jù)老人的不同健康需求提供精準(zhǔn)服務(wù)。對于身體較健康或是無重大疾病的老人，可以直接由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供疾病預(yù)防保健、康復(fù)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。對于身患急性病或者慢性病急性發(fā)作期的老人群體則有必要安排離家較近的醫(yī)院進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定以后再轉(zhuǎn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行療養(yǎng)。針對復(fù)雜的治療服務(wù)需求不大但又依賴專業(yè)且中長期醫(yī)療護(hù)理的老年人群，則應(yīng)當(dāng)是由專門的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在常規(guī)生活照料、精神慰藉的同時，重點突出疾病診治、康復(fù)保健等職能[9]。

最后是借鑒國外經(jīng)驗，考慮針對不同老年人的家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行評估，在評估的基礎(chǔ)上選擇適合老人的養(yǎng)老層級。經(jīng)濟(jì)狀況不好的老人將進(jìn)入政府投資并管理的基礎(chǔ)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)，條件寬裕的老人家庭則可以擁有更大的自主選擇權(quán)。政府還應(yīng)當(dāng)適時推出長期養(yǎng)老保險，用以緩解家庭在老人養(yǎng)老方面的資金壓力。

5.3 推動建立健全專業(yè)人才培養(yǎng)和培訓(xùn)機(jī)制

第一，積極探索建立健全適合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老護(hù)理教育制度。在各護(hù)理職業(yè)院校、大專及高校開設(shè)專門的老年護(hù)理專業(yè)，擴(kuò)大老年護(hù)理專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)模，培養(yǎng)老年護(hù)理的大專、本科乃至研究生教育。設(shè)計兩年到三年學(xué)制的系統(tǒng)的老年護(hù)理課程，同時還應(yīng)該包括一定比例的實踐課程。應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理學(xué)等學(xué)科的理念，實現(xiàn)學(xué)科的交叉，探索出適合我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)專業(yè)的配套課程體系。設(shè)置學(xué)生在校期間需修完相關(guān)的課程，完成相應(yīng)的老年護(hù)理資質(zhì)考試，考取不同級別的老年護(hù)理資格證書，并將其作為從業(yè)和晉升職稱方面的重要考查指標(biāo)。

第二，要完善養(yǎng)老護(hù)理人員的在職培訓(xùn)體制，結(jié)合我國的實際情況，重新構(gòu)建養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)的內(nèi)容和培訓(xùn)方式。優(yōu)化培訓(xùn)的內(nèi)容，應(yīng)該包括基礎(chǔ)知識和職業(yè)修養(yǎng)?；A(chǔ)知識培訓(xùn)包括醫(yī)學(xué)護(hù)理知識、老年人慢性病看護(hù)、康復(fù)保健、養(yǎng)生知識等。此外，還要增加常見老年病的護(hù)理，為患有高血壓、心臟病、中風(fēng)等的老人提供特殊護(hù)理。增加一些實用的急救知識，如心肺復(fù)蘇等。培訓(xùn)中還應(yīng)該融入人文知識的培訓(xùn)，包含心理學(xué)的一些知識，提升與老人的溝通技巧、緩解其精神壓力等，提升養(yǎng)老護(hù)理員的綜合素養(yǎng)。同時對養(yǎng)老護(hù)理員開展職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)，使其增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，并明確晉升途徑，提高對養(yǎng)老護(hù)理員對職業(yè)的熱愛程度。

6 總結(jié)

為了充分解決發(fā)展中面臨的不均衡不充分問題，切實提高人民群眾的獲得感和幸福感，我們必須堅持以人為中心的發(fā)展理念，一方面認(rèn)真討論研究中國國情下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的多重可能性路徑，另一方面借鑒國外的成熟管理經(jīng)驗和技術(shù)應(yīng)用，努力把現(xiàn)有的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合在一起，打造一支專業(yè)、敬業(yè)的護(hù)理員隊伍，為實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”的目標(biāo)做出更大的貢獻(xiàn)！