張忠宇

(哈爾濱工程大學 心理咨詢中心，黑龍江 哈爾濱 150001)

認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)起源于20世紀50年代末60年代初，由A.T.Beck提出，并廣泛應用于心理咨詢與治療的各個領(lǐng)域。目前，這一療法在不斷探索和發(fā)展的過程中日益完善，廣泛應用于心理咨詢實踐中。

一、認知行為療法拓展的形式

在認知行為療法的不斷發(fā)展中，不斷衍生出一些新形式的認知行為技術(shù)，在閱讀大量文獻后發(fā)現(xiàn)，有幾種技術(shù)應用次數(shù)較多，下面進行逐一介紹。

(一)理性情緒療法

理性情緒療法(Rational-Emotive Behavior Therapy，REBT)由A.Ellis在20世紀50年代創(chuàng)立，是一種通過理性邏輯思維來改變求助者錯誤認知進而解決情緒和行為問題的方法。依據(jù)REBT的核心觀點ABC理論，Ellis提出了操作過程的四個階段：即診斷階段、領(lǐng)悟階段、修通階段及再教育階段，該療法主要目標在于讓求助者減少情緒困擾，學會處理未來困境。

目前，我國對理性情緒療法的研究主要集中在對學生心理健康教育和對一些疾病的治療上，如鄭曉紅討論用該療法來治療其在大學生戀愛心理教育中的作用[1]；陳海文成功使用該療法治愈了一名“手機成癮癥”的高職學生[2]；趙媛研究過理性情緒療法對學生心理健康的干預情況，結(jié)果表明，理性情緒教育對中職學生心理健康狀況改善有顯著提高，增強其解決問題的能力[3]。

(二)團體認知行為療法

團體心理治療起源于認知行為療法之前，源自于動力學的一種治療方式，以干預為主要目的，并在整個團體進行過程中采取這種手段。而團體認知治療(Cognitivebehavioral therapy, GCBT)是相對個體而言的，是用團體形式來重組認知以達到治療的目的。團體的療法是建立在個體上的，在抑郁癥等特殊障礙治療中，團體比個體咨詢的效果要好，因為團體咨詢可以增加人與人的溝通，可通過別人的幫助而得到應有的效果。

目前，對團體認知治療的研究越來越廣泛，團體認知治療的效果逐漸得到公眾的認可，在研究該療法效果時，通常采用編制相應的問卷和對已有問卷，比如一些焦慮問卷等方法來進行干預前后的對比。閆煜蕾在研究中就是運用這種手段進行的，并發(fā)現(xiàn)團體認知治療可以有效緩解青少年的焦慮癥狀[4]。郝鳳儀和蔣曉江采取治療小組或大型工作坊形式研究發(fā)現(xiàn)，團體認知治療可有效緩解慢性失眠癥[5]。

(三)積極認知行為療法

積極認知行為療法(Active Cognitive Behavioral Therapy，ACBT)是我國學者唐平在進行心理治療本土化過程中的一個產(chǎn)物，基本框架形成于2000年，是以認知行為主義為基礎(chǔ)的一種治療手段，適用于中國人[6]。這一療法是通過幫助求助者進行積極的自我探索，來整合不協(xié)調(diào)的心理狀態(tài)。ACBT在理論中最關(guān)鍵的一點就是認知重建的過程，是將一些非理性的不良認知進行改造，引導求助者探尋自身的合理性，深入自我認識，在這一過程中，咨詢師的作用就是幫助求助者尋找消極情緒和行為這種非理性面，來弱化消極行為，又要積極挖掘并利用積極的認知理性面，強化積極行為，并使其能進行充分的自身建設，為其改變提供支持。

積極認知行為療法的治療過程一般分為4個階段，第一個治療過程是首次會談與診斷評估階段，這一階段是治療的開始，在此階段建立好咨訪關(guān)系，運用相應的手段引起求助者對信息的關(guān)心，還要進行心理評估和必要的身體檢查；第二階段是自我探索階段，這一階段要有治療記錄，還要進行強化和鞏固，往往是治療的關(guān)鍵，一般需要1—3個月的時間；第三階段是強化鞏固階段，此階段是為了能讓之前的效果得以持續(xù)，需要求助者完成ACBTR，大約要3—6個月的時間；最后一個階段是效果評估和回歸社會階段，該階段需要對治療效果進行回顧總結(jié)，必要時每3—6個月要進行一次回訪。

(四)其他認知療法

除了以上的幾種認知行為療法的形式之外，還有一些新形勢的認知療法，這些療法在應用過程中同樣療效顯著。

1.簡短認知療法

由于生活節(jié)奏的加快，近幾年在國際上出現(xiàn)了一種新形式療法，叫做簡短認知行為療法 ( Brief Cognitive Behavior Therapy，BCBT)，是采取在較短的時間里，用認知療法的主要技術(shù)來治療的形式，一般治療次數(shù)為2—10次，遠遠少于傳統(tǒng)的CBT療法。簡短認知行為療法在內(nèi)容上多采用實證支持的成分，也就是關(guān)鍵的部分，而對于效果不明顯的部分就會以其他形式來替代，而且這一療法的結(jié)構(gòu)化也比較明顯，因此，更加容易掌握。由于治療次數(shù)少，既節(jié)約了資源，又大大減少了求助者的經(jīng)濟負擔，應用更加廣泛。

近些年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，簡短認知行為療法在治療一些諸如抑郁障礙、精神分裂，或在自殺干預中應用較多，如陳尼卡等發(fā)現(xiàn)該療法能使失眠癥狀有所緩解，進而降低焦慮水平[7]。

2.網(wǎng)絡認知行為療法

網(wǎng)絡認知行為療法(Internet-based Cognitive Behavior Therapy, ICBT)是由Ghosh(1980)首次提出，后來這一療法在國內(nèi)外開展了大量的實驗對其進行研究，這一療法的形式主要是以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，實施CBT的一些干預技術(shù)，利用對求助者進行監(jiān)控來檢測其行為變化的一種手段。ICBT主要有兩種形式：第一種是專業(yè)指導式的ICBT，這種形式的求助者是在專業(yè)的咨詢師幫助下進行的，還要通過電話、網(wǎng)絡等進行輔助治療，ICBT最大的優(yōu)勢在于可以減輕咨詢師的負擔，而且速度快，十分靈活，因此，節(jié)約了大量的人力物力，但這種形式的治療需要求助者有較強的自覺性，在治療過程中還要滿足每一位求助者的個性特點。第二種形式是自助式的ICBT，這種形式的治療沒有專業(yè)人士的指導，需要參與者按照計劃完成課程及作業(yè)，還需要參與者有較強的治療動機。

二、認知行為療法所治療的對象

(一)抑郁癥患者

在近期的研究中，人們用大量實證分析的手段來證明，認知行為療法在對抑郁癥的治療中效果顯著。如潘小平在2012年對認知行為療法的分析中發(fā)現(xiàn)，該療法在治療很多神經(jīng)癥和軀體性疾病中療效顯著，其中對抑郁癥的治療中效果更是明顯[8]；其中很多的研究都是在將該療法結(jié)合藥物治療，并且對比單獨藥物治療的療效，如李麗等研究了130例患有抑郁癥的患者，將患者分為實驗組與對照組進行對比試驗，通過HAMD的評分來判斷效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組，也就是藥物與認知治療相結(jié)合的組的治療效率要顯著高于對比組[9]；熊松梅在對70例產(chǎn)后抑郁的患者進行實驗后得出了同樣的結(jié)果[10]。

(二)失眠癥

失眠癥在臨床中常見的是睡眠障礙性疾病，睡眠不足會導致沒有精力，效率降低，甚至會影響到情緒，一般治療失眠中的辦法都是藥物治療，但其弊端就是求助者容易產(chǎn)生耐藥性和依賴性。隨著研究的逐漸深入，人們逐漸意識到，認知行為療法對治療失眠有著很重要的作用，具體方法包括：睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法，矛盾意向療法，刺激控制療法等。有很多研究都證明這一療法在臨床中具有顯著療效，如伍軼群在研究中發(fā)現(xiàn)，CBT治療對于改善失眠癥患者的睡眠質(zhì)量和心理健康水平具有促進作用[11]；劉欣欣認為，CBT能提高失眠患者睡眠質(zhì)量和效率，改善焦慮抑郁情緒[12]。

(三)網(wǎng)絡成癮

由于網(wǎng)絡的產(chǎn)生，相應地出現(xiàn)了網(wǎng)絡認知療法，這對治療技術(shù)的發(fā)展有著深遠的意義，而網(wǎng)絡的出現(xiàn)也產(chǎn)生了相應的問題，如網(wǎng)絡成癮問題，這是指由于大腦的中樞神經(jīng)長期受到刺激而引起內(nèi)分泌的失調(diào)，最終導致不同程度心理障礙的產(chǎn)生，使網(wǎng)絡成癮者的社會功能受損。在國內(nèi)研究中，田昊在2014年發(fā)現(xiàn)采用認知療法對網(wǎng)絡成癮問題進行干預最終會使輕度水平患者的網(wǎng)絡成癮得到緩解，心理健康狀況得到改善，自尊水平得以提升，但對重度的網(wǎng)絡成癮患者的效果不是很明顯[13]；夏翠翠指出，認知療法在對大學生網(wǎng)絡成癮人群進行的干預中有著很好的效果[14]。

(四)特殊群體

在近幾年的文獻中可以發(fā)現(xiàn)，認知行為療法在治療一些特定年齡段群體的研究比較多，如兒童、青少年或老人，因為一般這些年齡段的人群更需要一些特別的照顧，比如只有兒童群體才會患有智力殘疾，只有老年群體才需要臨終關(guān)懷等，而認知行為療法在這些方面效果很顯著。

就兒童來說，人們CBT對于視障兒童、肥胖兒童、留守兒童及兒童自閉癥都有深入的研究，并且都得出結(jié)論，CBT在治療過程中起到至關(guān)重要的作用。如李婷認為，兒童肥胖癥患者在外界監(jiān)管下進行飲食干預雖然可以改善狀況但很難維持，只有在認知行為療法集合下才能保持長期健康生活習慣[15]。青少年群體的抑郁焦慮情緒比較多，網(wǎng)絡成癮問題也比較顯著，認知療法在對其進行治療時效果顯著，如李賡(2009)的研究就證明了這一點[16]；在對老年群體的研究中發(fā)現(xiàn)，認知行為療法在治療老年睡眠障礙、老年支氣管障礙和臨終關(guān)懷上有比較好的效果，而且藥物和認知療法的結(jié)合對老年人的睡眠障礙對提高睡眠質(zhì)量效果顯著[17]。

三、認知行為療法的本土化應用評述與展望

自20世紀60年代Beck提出認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT) 后，CBT就逐漸被廣泛地應用到多種心理障礙的治療中。所謂認知心理，一般是指認識活動或認識過程，包括感覺、知覺、意識、態(tài)度、思維和想象等要素。認知療法核心理論假設就是人們內(nèi)心核心信念系統(tǒng)影響或決定了外在行為和態(tài)度，因此，通過改變來訪者的不良認知，從而可以矯正并適應不良行為的心理治療方法。認知行為療法在我國經(jīng)過多年發(fā)展已慢慢趨于成熟，被廣泛應用于各種心理和精神障礙的治療中，但筆者以為這些新發(fā)展并未根本改變認知行為療法的基本不足，認知行為療法自誕生之初，便存在基因性的不足或缺陷。

(一)認知行為療法存在的缺陷

一是認知行為療法忽視了咨訪關(guān)系的作用，咨詢師對來訪者內(nèi)在情緒體驗關(guān)注不夠。經(jīng)驗表明，良好的咨詢效果往往取決于咨詢關(guān)系的建立。二是認知行為療法聚焦于認知層面或深層核心信念與表層自動化思維及行為關(guān)系層面，忽視了認知背后的情感和情緒因素的動力性作用。在咨詢實踐中，咨詢師往往容易陷入來訪者思維陷阱，過多運用面質(zhì)方法導致負性情緒反應，同時咨詢過程因缺少共情，來訪者不能感到被鏡映和同理。三是認知行為療法弱化了潛意識和早期創(chuàng)傷事件對認知過程的影響。

因此，基于認知行為療法的理論假設及存在的基本不足，決定了該療法適用于文化知識水平較高者，如大學生、知識分子等。對認知水平相對較低或?qū)W齡前兒童，并不一定最適用，如針對低年級留守兒童采取游戲治療方式比較適合，而對高年級學生和中學生采取認知行為療法相對適合。

(二)認知行為療法本土化展望

認知行為療法在近幾年的研究和發(fā)展趨勢上，越來越集中于在原有理論基礎(chǔ)上的拓展延伸，對特定群體的研究功效顯著且研究十分廣泛。在理論基礎(chǔ)上，認知行為療法本土化發(fā)展的中心思想都是在強調(diào)：由于人們的認知錯誤才導致不良的行為和情緒反應，因此，這些療法的拓展都是在認知行為療法基礎(chǔ)上進行，主要呈現(xiàn)以下特點和發(fā)展趨勢：

一是認知行為療法與積極心理學相結(jié)合。自美國心理學家塞利格曼提出積極心理學概念以來，積極心理學取向的心理咨詢與治理，積極心理品質(zhì)、積極情緒和積極組織的研究與實踐，在心理咨詢與治療領(lǐng)域獲得空前關(guān)注。認知行為療法與積極心理學甚至后現(xiàn)代心理治療理念相伴而行是未來發(fā)展的趨勢。如前文提到的積極認知療法則是強調(diào)認知中積極的部分，進而達到治療的目的。

二是認知行為療法趨于短程，強調(diào)經(jīng)濟性和社會效益。傳統(tǒng)的認知行為療法存在持續(xù)周期長，次數(shù)多，對操作人員要求高，經(jīng)濟成本高等特點，限制其進一步推廣[18]。如在高校中開展的心理咨詢服務，為更好地服務于廣大學生，部分學校對心理咨詢次數(shù)進行限制，鼓勵進行短程咨詢；除特殊個別學生開展長程咨詢外，一般不能以短程咨詢解決的，視情況進行校外轉(zhuǎn)介。簡短認知療法就是對傳統(tǒng)認知行為療法進行精煉的縮減，保留精華部分，如保留了被廣泛驗證的關(guān)鍵成分: 暴露練習和認知重建，而對效果較弱的放松訓練，則被取代。

三是認知行為療法和現(xiàn)代信息化技術(shù)、團體輔導技術(shù)相結(jié)合。傳統(tǒng)心理咨詢需要面對面線下咨詢，這本身具有其優(yōu)勢性，如見面咨詢中的非語言因素，咨詢場域都是咨詢效果的積極影響因素。但心理咨詢隊伍的培養(yǎng)和成長過程遠不是想象中的那般容易，我國高校心理健康教育領(lǐng)域，很多高校尚未能實現(xiàn)1:4000師生比，配備心理咨詢教師。如何滿足廣大大學生心理咨詢服務需求始終是擺在心理健康教育工作中的一個重要問題。當前和今后一個時期，依托網(wǎng)絡信息化技術(shù)開展的認知行為療法，以及把認知行為療法與團體輔導技術(shù)相結(jié)合能極大提升社會效益和咨詢效果，緩解高校心理咨詢服務提供能力不足的迫切現(xiàn)實需要。