劉雪靜 路紅 徐熠琳 李小康 季宇 劉君君 朱鷹

近年來，使用腹壁下動(dòng)脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣進(jìn)行自體移植乳房再造術(shù)，受到越來越多乳腺癌患者的青睞。DIEP 皮瓣血供僅由腹壁下動(dòng)脈穿支血管提供［1］，在術(shù)前通過影像學(xué)檢查選擇優(yōu)勢穿支，對(duì)提高DIEP 乳房再造術(shù)的成功率和安全性具有重要意義。血管檢查方法包括多排螺旋CT 血管造影、磁共振血管造影和彩色多普勒超聲等［2-4］。其中彩色多普勒超聲檢查操作簡單方便、無輻射，并且能夠提供血流動(dòng)力學(xué)信息，但其對(duì)血管的檢出率易受角度依賴性的影響，而多模態(tài)超聲在常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查基礎(chǔ)上，采用超聲造影與三維重建技術(shù)相結(jié)合的特點(diǎn)，精確定位并顯示穿支血管的走行與穿出腹直肌的位置，為臨床手術(shù)提供直觀的影像學(xué)依據(jù)。因超聲檢查對(duì)優(yōu)勢穿支選擇標(biāo)準(zhǔn)并無明確定義，本研究旨在通過多模態(tài)超聲檢查探討穿支血管的相關(guān)定量參數(shù)及其影響因素，尋找建立基于臨床及影像信息的優(yōu)勢穿支的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 納入2013年2月至2018年10月43 例于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院使用DIEP 皮瓣進(jìn)行乳房再造手術(shù)的乳腺癌患者，均為女性，術(shù)前行多普勒超聲、超聲造影及三維重建多模態(tài)超聲的血管檢查，并于檢查后2 周內(nèi)行乳房再造術(shù)，記錄患者的年齡及腹部手術(shù)史。

1.1.2 儀器 LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司），使用ML6～15 線陣探頭、9 L 線陣探頭及三維探頭，三維探頭頻率為10～18 MHz，彩色多普勒模式調(diào)節(jié)至最敏感且不產(chǎn)生彩色噪聲偽影。超聲檢查操作者為同一高年資副主任醫(yī)師，造影劑注射由同一高年資中級(jí)主管護(hù)師進(jìn)行操作，且固定各參數(shù)值以盡量避免操作差異。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，選取臍上2 cm至臍下4 cm，腹部正中線兩側(cè)6 cm之間范圍構(gòu)成測量區(qū)域［5］，以臍為中心，將其分為4個(gè)象限，測量患者的每個(gè)象限腹壁脂肪層最厚處，取平均值作為該患者的腹壁脂肪層厚度值。于雙側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)向內(nèi)上尋找到該側(cè)腹壁下動(dòng)脈主干，再自腳側(cè)至頭側(cè)探查腹壁下動(dòng)脈發(fā)出的分支，追蹤其中較粗大分支，記錄血管數(shù)量，確定最寬穿支血管并測量該支血管管徑最大值及血管收縮期峰值血流速度（peak arterial systolic flow velocity，PASV）。標(biāo)記該穿支血管穿出腹直肌前鞘的體表投影位置。

1.2.2 超聲造影檢查 聲學(xué)造影劑選用聲諾維（SonoVue），加入0.9%生理鹽水5 mL充分振蕩溶解后，再稀釋成10 mL 溶液，于肘靜脈預(yù)先埋置留置針，首先快速推注2～4 mL，后以1 mL/min緩慢推注維持。在彩色多普勒模式下觀察穿支血管的血流信號(hào)，于常規(guī)超聲體表標(biāo)記處觀察穿支血管與主干的關(guān)系，以及穿支血管走行分布情況。

1.2.3 超聲三維重建檢查 在造影劑持續(xù)推注使血流信號(hào)明顯增強(qiáng)的條件下，切換至三維探頭，探頭為內(nèi)置機(jī)械自動(dòng)掃查，通常掃查角度為29°。對(duì)感興趣區(qū)的穿支血管及其主干進(jìn)行自動(dòng)掃查及三維重建，同時(shí)于體表繪制血管投影位置及走行。

1.2.4 隨訪 所有病例均在術(shù)后3～6個(gè)月行常規(guī)超聲檢查進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后皮瓣情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗(yàn)或Spearman 檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查對(duì)穿支血管的評(píng)估

43 例患者中6 例曾行腹部手術(shù)（3 例剖宮產(chǎn)下腹部橫行切口、2例子宮切除術(shù)下腹部縱行切口、1例闌尾炎下腹部縱行切口），37例無腹部手術(shù)史。43例患者腹壁下動(dòng)脈穿支血管主要分布在臍周5 cm范圍內(nèi)（圖1），每側(cè)有2～5 支穿支血管，其中15 例（34.9%）呈對(duì)稱性分布，28例（65.1%）呈不對(duì)稱分布?；颊叩母贡诩把芮闆r見表1。

圖1 腹壁下動(dòng)脈主干及穿支血管彩色多普勒超聲檢查血流圖

本研究比較穿支血管管徑、穿支血管的PASV與患者年齡、腹壁脂肪層厚度、腹部手術(shù)史之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，行腹部手術(shù)與未行腹部手術(shù)患者的穿支血管管徑平均值分別為（1.59±0.26）mm與（1.91±0.39）mm，行腹部手術(shù)與未行腹部手術(shù)患者的PASV 平均值分別為（18.71±8.10）cm/s 與（22.50±10.56）cm/s，兩者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。穿支血管管徑與腹壁脂肪層厚度呈正相關(guān)（r=0.436，P＜0.05），與年齡及腹部手術(shù)史無相關(guān)性。穿支血管的PASV 與穿支血管管徑呈正相關(guān)（r=0.448，P＜0.05），與年齡、腹壁脂肪層厚度及腹部手術(shù)史無相關(guān)性。

2.2 超聲造影及三維重建

43 例患者經(jīng)超聲造影檢查后，穿支血管彩色血流信號(hào)均顯著增強(qiáng)（圖2），能夠清晰顯示穿支血管在肌肉的走行情況，明確其穿出腹直肌鞘的位置、在脂肪層內(nèi)分布情況。43 例患者經(jīng)三維重建后，其中39例顯示較連續(xù)的粗大穿支血管與腹壁下動(dòng)脈主干的關(guān)系（圖3）、4例能夠清晰顯示血管主干、穿支血管顯示欠連續(xù)但可判斷其走行方向。

圖2 腹壁下動(dòng)脈穿支血管彩色多普勒超聲檢查血流圖

圖3 超聲造影狀態(tài)下三維重建后腹壁下動(dòng)脈穿支血管部分走行情況影像

2.3 隨訪情況

本研究均選用超聲體表定位區(qū)域的DIEP供區(qū)皮瓣進(jìn)行手術(shù)，相應(yīng)穿支血管吻合正常、血流通暢，術(shù)后觀察皮瓣未出現(xiàn)壞死。43例患者中6例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，乳房切口局部出現(xiàn)脂肪壞死液化，并與37例未出現(xiàn)脂肪壞死液化患者的腹壁及血管情況進(jìn)行比較（表2）。

表2 乳腺癌患者術(shù)后脂肪壞死液化與非脂肪壞死液化情況比較 （±s）

表2 乳腺癌患者術(shù)后脂肪壞死液化與非脂肪壞死液化情況比較 （±s）

類別腹壁脂肪層厚度（mm）穿支管徑（mm）PASV（cm/s）脂肪壞死液化15.52±0.37 1.24±0.40 20.35±6.68非脂肪壞死液化18.37±0.52 2.11±0.30 23.42±11.27 P 0.651 0.164 0.338

3 討論

自體移植乳房再造術(shù)，常使用下腹部皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）、DIEP及背闊肌皮瓣等［6］。DIEP與TRAM相比，保留了腹直肌及其前鞘連同支配的神經(jīng)，術(shù)后腹壁并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是一種比較理想的皮瓣［7-9］。DIEP皮瓣供血主要來自腹壁下動(dòng)脈主干發(fā)出的肌皮穿支，從腹直肌前鞘穿出后在臍周呈放射狀分布。本研究43例乳腺癌患者腹壁下動(dòng)脈穿支血管主要分布在臍周5 cm范圍內(nèi)，每側(cè)有2～5支穿支血管，其中多數(shù)呈不對(duì)稱分布，與文獻(xiàn)結(jié)果一致［10］。

由于DIEP 皮瓣僅由腹部的皮膚及脂肪組成，患者的腹壁條件可直接影響皮瓣的質(zhì)量。有研究顯示，雖體質(zhì)量指數(shù)對(duì)DIEP穿支血管有影響，但體質(zhì)量指數(shù)反映的是患者全身情況，并不能作為腹壁條件的替代［11］。因此，本研究提出將腹壁脂肪層厚度作為影響因素之一，分析其與血管情況的相關(guān)性，結(jié)果顯示穿支血管管徑與腹壁脂肪層厚度呈正相關(guān)，與腹部手術(shù)史無相關(guān)性。分析原因可能是，在脂肪回聲背景下，血管與其他組織回聲的聲阻抗差異明顯，隨著腹壁脂肪層厚度增加，穿支血管供應(yīng)區(qū)域增大，使得其管徑代償性增大。而患者行腹部術(shù)后，缺氧及炎癥反應(yīng)刺激誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞，促使新生穿支血管形成，但并未增大已有穿支血管管徑。在超聲檢查中，評(píng)估血管是否狹窄及狹窄程度的一個(gè)重要指標(biāo)就是該動(dòng)脈的PASV。本研究分析發(fā)現(xiàn)，穿支血管的PASV 與管徑大小呈正相關(guān)，可能是因小動(dòng)脈彈性膜擁有平滑肌以及膠原纖維與彈性纖維，導(dǎo)致當(dāng)外周阻力減小時(shí)，內(nèi)徑增大，PASV 加快，提示血管灌注良好，有利于術(shù)后吻合血管的血供恢復(fù)。因此可以推測，乳腺癌患者使用DIEP皮瓣行乳房再造術(shù)前，選擇相對(duì)較厚的腹壁脂肪層中的穿支血管具有管徑較大、血流速度較快等優(yōu)勢，對(duì)優(yōu)勢穿支血管的選擇起到輔助作用。

彩色多普勒超聲存在角度依賴性，對(duì)于血管管徑較小及血流速度較慢的穿支血管顯示不足［8］，且為二維圖像，亦顯示不夠直觀。研究顯示，超聲造影劑SonoVue 對(duì)超聲診斷的敏感性和準(zhǔn)確性具有較明顯的應(yīng)用價(jià)值［12-13］。超聲造影劑的血流動(dòng)力學(xué)特征與紅細(xì)胞類似，可作為血管內(nèi)的示蹤劑，通過增強(qiáng)血液背向散射，使血流顯示更加清楚。同時(shí)應(yīng)用三維探頭，對(duì)采集的圖像進(jìn)行三維重建，合成穿支血管的空間立體影像，給臨床以直觀的顯示［14］。本研究顯示，行超聲造影增強(qiáng)檢查及三維重建后，能在彩色血流信號(hào)顯著增強(qiáng)的條件下，直觀、連續(xù)的顯示穿支血管在肌肉間的走行，精確描繪血管走行的體表投影圖，為手術(shù)中穿支血管的尋找與定位提供影像學(xué)導(dǎo)航。

本研究患者的手術(shù)均取得成功，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死，并且脂肪壞死液化與非脂肪壞死液化患者的腹壁脂肪層厚度與血管情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Modarressi等［15］研究發(fā)現(xiàn)，雖然僅6例患者術(shù)后3～6 個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)乳房切口局部脂肪壞死液化，但腹壁脂肪層厚度與術(shù)后并發(fā)癥無相關(guān)性相一致。在脂肪壞死液化患者中，穿支血管管徑具有減小趨勢，從而進(jìn)一步佐證，在手術(shù)中宜選用較大的穿支血管管徑。

綜上所述，多模態(tài)超聲檢查能全面直觀地明確穿支血管在肌層的走行，以及穿出腹直肌的位置，輔助臨床選擇及定位供區(qū)皮瓣，優(yōu)化術(shù)前方案。在穿支血管的選擇中，患者的腹壁脂肪層厚度具有一定影響，選擇腹壁脂肪層較厚的患者，可獲得的穿支血管管徑較大，PASV 較快，同時(shí)具有減少術(shù)后脂肪壞死液化的趨勢。本研究因患者例數(shù)較少，未能獲取腹壁脂肪層的厚度界值，亟需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。