老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因探討

張承齊

【摘 要】股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折病癥其一。由于在保守治療過程中會長期臥床修養(yǎng)，對于老年人患者來說耐受性差，而且容易發(fā)生諸如心肺功能障礙，肺部感染，營養(yǎng)不良，褥瘡，深靜脈栓塞，骨折畸形愈合，骨折不愈合或延遲愈合等等等并發(fā)癥的發(fā)生，對于老年患者來說生活質(zhì)量，甚至生命健康粘接劑受到了嚴重的影響。因此，只要患者沒有絕對的禁忌癥，手術(shù)治療就是老年患者的首選。股骨粗隆間骨折的臨床治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但針對非手術(shù)治療則是需要患者長時間的臥床修養(yǎng)。如果對患者的護理不及時，則患者身體受壓部位經(jīng)常會再次換上褥瘡，最終患者的康復(fù)和日常生活非常的不利。在臨床上現(xiàn)在是特別鼓勵積極的外科治療方法。常用的方法是鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。釘板內(nèi)的主要內(nèi)固定方法包括動力髖螺釘（DHS），解剖板等等。對于患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率來說，手術(shù)治療則是明顯的效果，對于數(shù)據(jù)的研究則是下降的趨勢，由于老年患者的年齡大，以及自身體質(zhì)老齡化嚴重，股骨粗隆部位的特殊解剖位置和手術(shù)過程中收到的影響，則股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的情況在臨床過程中多有發(fā)生。針對老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的相關(guān)原因進行相關(guān)的研究。

【關(guān)健詞】股骨粗隆間骨折;內(nèi)固定;失敗;原因

【中圖分類號】R687.3 【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0103-01

股骨粗隆間骨折在骨科疾病中最為常見病癥之一。它主要發(fā)生在老年人中。由于老年人骨骼由鈣流失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥以及意外傷害（例如跌倒和碰撞）引起的。在老年股骨粗隆間骨折患者中，大多數(shù)的患者還是選擇保守的治療方法，后期可能會引發(fā)的一些并發(fā)癥對患者也不利，所以現(xiàn)在臨床治療中還是建議可以進行手術(shù)治療，也有利于患者后期的康復(fù)修養(yǎng)。

1 正確的選擇手術(shù)方式

空心螺釘固定術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，可在局部麻醉的情況下進行。中空螺釘固定僅適用于穩(wěn)定性骨折?；A(chǔ)疾病嚴重的，麻醉的時間不應(yīng)太長也是比較適用的。這幾乎相當于姑息手術(shù)，由于固定后的遠端力矩小于近端力矩，因此無法完全避免發(fā)生內(nèi)翻的可能性。針對行空心釘患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻的兩個案例，解剖鋼板在器械設(shè)計以及結(jié)構(gòu)上于股骨近端粗隆部相一致，使其能與大粗隆、股骨干服帖，能夠有效的控制固定粗隆部的骨折碎片，解剖鋼板固定明顯減少了內(nèi)固定物的體積，從而對股骨頭的血運影響減少，對股骨頭及股骨頸的損傷較小，其抗壓，抗拉力，尤其抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力得以提高，但解剖鋼板的抗剪力及支撐力均不及DSH和PFN。手術(shù)過程中有必要破壞股外肌的起點，這對患者的早期行走有很大的影響。

2 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因

研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗主要分為穩(wěn)定性失敗和不穩(wěn)定性失敗兩種。不穩(wěn)定失效占內(nèi)部固定失敗總數(shù)的很大比例。而穩(wěn)定的失效伴隨著老年患者不同程度的骨質(zhì)疏松，同時，患者過早運動和負重活動會導(dǎo)致股骨頭頭頸部切口和髖內(nèi)翻。這項研究中內(nèi)固定失效的具體原因如下。

2.1骨質(zhì)疏松癥

因為該研究是針對老年人的，所以老年人身體機能降低，鈣流失嚴重，使其容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，全身性骨質(zhì)疏松癥患者的局部股骨骨小梁稀疏脆弱，骨皮質(zhì)較健康狀態(tài)變薄，能夠承受外力和突然的撞擊的能力下降，所以針對老年人骨折的發(fā)生頻率增加。且在骨折發(fā)生進行內(nèi)固定后無法牢固固定骨折斷端，從而導(dǎo)致無效的內(nèi)固定。

2.2髖內(nèi)翻

老年患者應(yīng)延長開始負重活動的時間，以減少術(shù)后身體恢復(fù)的能力，但也有一些老年人及其家人的理解和依從性較差，不能正確遵循醫(yī)生和護士的建議，過早運動以及負重行走，在受傷部位并沒有痊愈的情況下使其恢復(fù)過程時間延長。由于長期和過早的承重，內(nèi)部固定銷彎曲和變形，使得主針切割股骨頭頸，引起髖內(nèi)翻。

2.3手術(shù)材料的選擇

通過對DHS手術(shù)患者的隨訪分析，發(fā)現(xiàn)DHS方釘?shù)纳疃群臀恢檬怯绊憙?nèi)固定效果的因素之一。如果由于手術(shù)和其他原因在固定過程中拉力螺釘?shù)奈恢锰珳\，則根據(jù)股骨頭軟骨的下端，螺釘尖端的長度小于0.5-10cm，這可能導(dǎo)致螺釘穿透股骨頸，會導(dǎo)致髖內(nèi)翻和內(nèi)固定失效。PEN術(shù)式拉力螺釘?shù)奈恢靡矐?yīng)到達股骨頭軟骨下方10cm處。如果橫向圖像位置不在中間，則容易發(fā)生內(nèi)部定影失敗。

3 討論

對于有基礎(chǔ)疾病的患者，根據(jù)其基礎(chǔ)疾病和對手術(shù)的耐受性差，應(yīng)選擇正確的手術(shù)方法，空心釘和PFN創(chuàng)傷小，選擇性排首位。特別是對于患有精神疾病的患者，我們應(yīng)該更加謹慎。針對老年癡呆癥治療不當且早期活動活躍，導(dǎo)致髖內(nèi)翻和四肢縮短。對于骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)在手術(shù)后進行抗骨質(zhì)疏松癥治療，并應(yīng)延遲下床活動的時間。若患者因未能按照醫(yī)生的建議接受抗骨質(zhì)疏松癥治療而出院，同時下床活動時間較早，出現(xiàn)內(nèi)固定老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)風(fēng)險是較大的，通常認為，由于骨質(zhì)疏松，骨折類型和復(fù)位不良，內(nèi)固定的選擇，主釘植入的位置不適當，術(shù)后不適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，以及手術(shù)之后的護理等原因，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。術(shù)前綜合分析患者的病情，選擇合適的內(nèi)固定方法，術(shù)中進行精確的手術(shù)以及術(shù)后合理的康復(fù)護理是決定治療成功與否的決定性因素。當內(nèi)固定失敗時，可以根據(jù)具體情況去除內(nèi)固定，或者采用關(guān)節(jié)置換或保守治療以達到更好的功能恢復(fù)和改善提稿生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

PFN固定失敗率最低。PFN是治療不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆問骨折的首選。不管是哪種內(nèi)固定失敗，都涉及骨折復(fù)位，骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定位置固定等。這就要求操作者根據(jù)骨折的類型和骨質(zhì)疏松的嚴重程度做出正確的術(shù)前判斷，并選擇哪種內(nèi)固定器。在手術(shù)過程中，良好的復(fù)位和正確的內(nèi)固定位置是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在這項研究中，對于不穩(wěn)定的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆問骨折，不建議使用DHS，但應(yīng)選擇PFNA。

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