醫(yī)藥分開的過去、現(xiàn)在與未來

盧詩語

【摘 要】我國的醫(yī)藥分開目前處于試點探索的階段，其是否真正有效降低了醫(yī)療費用一直存在著比較大的爭議，本文簡單歸納了我國在醫(yī)藥分開方面已做出的嘗試，并從一些公開的政策數(shù)據(jù)及行業(yè)工資狀況入手，論述目前的醫(yī)藥分開措施造成的新局面與新風(fēng)險，提出我國目前的醫(yī)藥分開未明顯降低醫(yī)療費用的觀點，并認(rèn)為這不代表醫(yī)藥分開沒有實際意義，而是應(yīng)該采取相應(yīng)的措施對它加以完善，以期醫(yī)藥分開在未來的發(fā)展中更好的體現(xiàn)出其應(yīng)有的效果。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥分開;醫(yī)療費用;以藥養(yǎng)醫(yī)

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0294-02

醫(yī)藥分開作為一個世界性難題，一直被認(rèn)為是能有效規(guī)制醫(yī)藥行業(yè)、降低醫(yī)療費用、減輕民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的政策措施，但實施起來難度較高。我國在醫(yī)藥分開方面做過許多嘗試，經(jīng)歷過數(shù)次失敗，現(xiàn)階段的“醫(yī)藥分開”旨在打破當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，著力于取消公立醫(yī)院藥品加成，作為新醫(yī)改的核心內(nèi)容，助力解決“看病難、看病貴”的頑疾，以期降低醫(yī)療費用開支。本文比較了醫(yī)藥分開實施前后的醫(yī)療費用開支，論述醫(yī)藥分開的現(xiàn)狀，可見醫(yī)藥分開目前并未有效降低醫(yī)療費用，但是可通過相關(guān)政策輔助，在未來發(fā)揮出更大作用。

1 醫(yī)藥分開相關(guān)政策及實踐情況梳理

1.1相關(guān)概念

我國的“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策是在上世紀(jì)五十年代國家面臨財力不足、對公立醫(yī)院補(bǔ)助有限的難題時制定的，是對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，主要是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行15%的藥品加成政策，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售價是在其實際購進(jìn)價的基礎(chǔ)上，增加了15%的藥品加成費用，以用于補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行成本。①這項政策在歷史上對于保障公立醫(yī)院的運行和發(fā)展發(fā)揮了積極作用;但就實踐情況看，由于監(jiān)管制度的缺陷和公共財政投入的不足，公立醫(yī)院收取藥品加成這一“以藥補(bǔ)醫(yī)”的做法，助長了醫(yī)院及醫(yī)生的趨利傾向，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品收入，開大處方、多用藥、用貴藥現(xiàn)象的發(fā)生，無疑會增加人民群眾看病就醫(yī)的費用支出，而我國醫(yī)藥分開的舉措就是建立在這一背景之下。

對于醫(yī)藥分開，目前國際上仍沒有一個非常統(tǒng)一的界定，從一些相關(guān)政策和學(xué)術(shù)論文中，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分開有廣義與狹義之分，廣義上的醫(yī)藥分開是指通過引入市場化的運行機(jī)制，對藥房的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)進(jìn)行改造，以斷開醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品收益間的利益鏈條，達(dá)到降低甚至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品收入依賴的效果;而狹義上的醫(yī)藥分開是指單純的將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中徹底分離出去。而我國相關(guān)政策中采用的是廣義的醫(yī)藥分開的概念。②我國現(xiàn)在意義上的醫(yī)藥分開主要是指：取消藥品加成政策，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償由服務(wù)收費、政府補(bǔ)助和藥品加成收入三個渠道改為服務(wù)收費和政府補(bǔ)助兩個渠道。

1.2政策梳理

醫(yī)藥分開的相關(guān)政策和實踐過程可以劃分為兩大階段，第一階段是醫(yī)藥分開的初步探索階段，從1997年至2008年，這一階段中，各地做出了關(guān)于醫(yī)藥分開的幾種嘗試。

1997年至1999年間頒布的如《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等一系列的決定指出降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重，合理控制醫(yī)藥費用的增長幅度，醫(yī)療收支和藥品收支實行分開核算、分別管理。但是這一機(jī)制沒有解決好合理的激勵監(jiān)督機(jī)制，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)從財務(wù)上設(shè)置“賬外賬”。2002 年 4 月，由國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、勞動保障部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局等九部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于完善“三項改革”試點工作的指導(dǎo)意見》，提出實行開展門診藥房脫離的改革試點工作：可將醫(yī)院門診藥房從醫(yī)院脫離出來，成為新的藥品零售企業(yè);或由現(xiàn)有藥品經(jīng)營企業(yè)對脫離的藥房進(jìn)行重組，或采取特許加盟的方式。③2005 年，江蘇南京開始嘗試“藥房托管”式的醫(yī)藥分開改革過渡模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本單位采購、供應(yīng)及貯存管理工作，委托給專業(yè)化的醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)或機(jī)構(gòu)市場化運作，藥房經(jīng)營收益按比例分配。2008 年，安徽蕪湖市專門成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，對藥品實行統(tǒng)一購銷管理的醫(yī)藥分開改革，成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，集中開展全市藥品的網(wǎng)上集中采購、公開招標(biāo)，根據(jù)各醫(yī)療單位的藥品需求，集中配送，集中與各家醫(yī)療單位結(jié)算費用。④但是這四種醫(yī)藥分開模式在我國的嘗試都未從根本上切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，改革工作浮于表面，均以失敗告終。

自2009年開始，我國才開始了醫(yī)藥分開的第二階段，也就是現(xiàn)在意義上的醫(yī)藥分開階段。2009 年 3 月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（ 2009-2011 年）》提出推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。2012年3月14日，國務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。⑤這時開始在政策文件中正式提到取消藥品加成的問題。2015年5月《關(guān)于城市公立醫(yī)院結(jié)合改革試點的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》針對城市和縣級公立醫(yī)院提出推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

1.3實踐情況

根據(jù)相關(guān)的政策文件，我國各市公立醫(yī)院逐步開展醫(yī)藥分開相關(guān)事宜，目前為止我國在醫(yī)藥分開這一塊已實現(xiàn)了階段性進(jìn)展：經(jīng)過2009-2011年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成已基本取消;自2013年，國家開始陸續(xù)取消縣一級公立醫(yī)院的藥品加成，這一步目前已基本完成;⑥自2015年，我國已陸續(xù)在200個改革試點城市的公立醫(yī)院實施了醫(yī)藥分開，部分試點城市目前在全市范圍內(nèi)的公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開。

1.4醫(yī)藥分開對醫(yī)療費用的影響

醫(yī)藥分開的目的就是實現(xiàn)醫(yī)療費用的下降，所以評判我國醫(yī)藥分開的效果醫(yī)療費用是一個最為關(guān)鍵的指標(biāo)。首先需要明確醫(yī)療費用的概念：醫(yī)療費用是指病人為了治病而發(fā)生的各種費用，它不單單指藥品費，而是指醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費用，以及住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的所有費用的總和。本文以北京市為例，在進(jìn)行醫(yī)藥分開改革之前，北京醫(yī)療費用由掛號費、診療費、藥品費（包括15%的藥品加成）、醫(yī)療服務(wù)項目費若有手術(shù)還包括手術(shù)中材料費這幾部分構(gòu)成。而在改革后變?yōu)橛舍t(yī)事服務(wù)費、藥品費（沒有15%的藥品加成）、醫(yī)療服務(wù)項目費若有手術(shù)還包括手術(shù)中材料費這幾部分構(gòu)成。改革后的醫(yī)事服務(wù)費代替之前的掛號費和診療費，藥品費用取消了15%的藥品加成，手術(shù)材料費沒有明顯改變，所以要想判斷醫(yī)藥分開是否降低了醫(yī)療費用，主要就是需對改革前的掛號費與診療費之和與改革后醫(yī)事服務(wù)費;以及改革前后醫(yī)療項目費用進(jìn)行比較。

首先對2017年北京市醫(yī)藥分開綜合改革之后三甲醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費與改革前的掛號費進(jìn)行比較，可以看到普通門診在改革前掛號費是5元，改革后的醫(yī)事服務(wù)費是50元;副主任醫(yī)師改革前的掛號費為7元，改革后的醫(yī)事服務(wù)費為60元;主任醫(yī)師號在改革前是14元掛號費，改革后的醫(yī)事服務(wù)費增為80元（詳見表1），然后根據(jù)《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機(jī)制的意見》提出的改革前診療費在原則上應(yīng)為10元左右，我們可以看出醫(yī)藥分開之后，北京市的醫(yī)事服務(wù)費與改革前的掛號費和診療費之和相比，有較大程度的上漲。

再對改革前后的醫(yī)療項目費用進(jìn)行比較。2017年《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》中對435項醫(yī)療服務(wù)價格將規(guī)范調(diào)整，表2中列舉了10個醫(yī)療服務(wù)項目改革前后的價格，可以看到其中普通床位費、特級護(hù)理、靜脈注射、普通穿刺、頸椎病推拿治療、闌尾切除術(shù)、顯微鏡下腦干腫物切除術(shù)這七個項目改革后的價格高于改革前，而頭部CT掃描、磁共振成像、PET/CT全身顯像這三個項目的價格是因改革而下降。不難發(fā)現(xiàn)北京市醫(yī)藥分開綜合改革降低了CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格，同時上調(diào)了床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格。

正因為這些醫(yī)療服務(wù)項目的價格有升有降，每個患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面也有不同，因此，此次價格調(diào)整對患者的影響也不盡相同，有的人的治療費用相比改革前更高，而有的人則感覺治療費用下降。通過北京衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。針對之前的比較，不難看出現(xiàn)階段的醫(yī)藥分開造成的醫(yī)療價格變動大體上存在著以下兩種情況：當(dāng)患者的診療以藥物治療為主，或者比較多地涉及CT、核磁檢查，那就醫(yī)費用就會較醫(yī)藥分開前有所下降;當(dāng)診療過程以技術(shù)勞務(wù)治療項目為主，如需要針灸、推拿治療的患者，以及患多種疾病需要繳多次醫(yī)事服務(wù)費的患者，那醫(yī)療費用反而會較之前有一定增加。所以總體來說，目前我國的醫(yī)藥分開政策未明顯體現(xiàn)出降低醫(yī)療費用的效果。

2 醫(yī)藥分開現(xiàn)階段的新局面、新風(fēng)險

醫(yī)藥分開相關(guān)政策的出臺，造成了醫(yī)療環(huán)境一定程度上的改變，形成了新的局面和不可忽視的新風(fēng)險。

2.1新局面

醫(yī)藥分開政策中將藥品加成取消后醫(yī)院收入明顯下降，這個收入窟窿該如何補(bǔ)、誰來補(bǔ)？國家衛(wèi)計委曾表示，取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入，由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府的補(bǔ)助、降低醫(yī)院的運行成本等多方來承擔(dān)。很多地方采用“8∶1∶1”或“7∶2∶1”的方式來彌補(bǔ)，即通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)80%或70%，政府補(bǔ)助10%或20%，其余10%由醫(yī)院自行消化。但一些地方實踐下來后發(fā)現(xiàn)，政策性虧損成為改革后公立醫(yī)院的一大困擾。湖南省湘雅醫(yī)院院長孫虹坦言醫(yī)藥分開自2016年作為湖南省試點醫(yī)院運轉(zhuǎn)一年已造成2個多億虧損。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院院長蘭平也表示，該院年收入15億元，在取消藥品加成后，即便算上加強(qiáng)醫(yī)院管理所節(jié)省的成本，一年的缺口仍大約為8000萬元。（2016-2017）。政府財政投入跟不上、醫(yī)療成本降不下來，就導(dǎo)致大部分的補(bǔ)缺壓力放在了醫(yī)療服務(wù)收入上。

與醫(yī)院收入類似的是，醫(yī)生們的收入難免受醫(yī)藥分開影響，我國醫(yī)生收入構(gòu)成模式是由基本工資、職務(wù)（職稱）工資和獎勵工資三部分共同組成的，其中獎勵工資一般能占到總工資的60—80%，而且一個醫(yī)生的基本工資和職務(wù)（職稱）工資在短時間內(nèi)不會出現(xiàn)大幅度的變動，所以獎勵工資的變動直接影響到了醫(yī)生的總收入。而獎勵工資是由一個科室或者說一個醫(yī)院的總收入減去總支出，提出一定比例發(fā)放給個人的部分?？剖遥ㄡt(yī)院）的總收入由醫(yī)療服務(wù)收費、財政補(bǔ)助、藥品收入、部分科室還會有手術(shù)材料費用這幾部分構(gòu)成。醫(yī)藥分開之后，獎勵工資中的藥品加成收入沒有了，若財政投入沒有及時跟上且不能完全填補(bǔ)這部分收入損失的時候，醫(yī)生的收入將會出現(xiàn)明顯的下降。

2.2新風(fēng)險

為維持自己收入與改革前基本持平，醫(yī)生試圖從其他方面提高自己的收入，就容易產(chǎn)生一些新風(fēng)險，使醫(yī)療價格降不下去。

2.2.1重復(fù)就診風(fēng)險。由于醫(yī)生原有的藥品加成收入方式被打破，取而代之的是新增設(shè)的醫(yī)事服務(wù)費項目。如利益相關(guān)者理論所言，醫(yī)藥分開改革打破了原本的利益平衡關(guān)系，醫(yī)院和醫(yī)生都會試圖尋找新的利益平衡點，藥品加成收入己不再作為醫(yī)院收入而存在，醫(yī)事服務(wù)費和醫(yī)療服務(wù)項目成為新的謀求利益的渠道，會難以避免的導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生過度供給醫(yī)療服務(wù)的源動力，從而導(dǎo)致醫(yī)生在利益驅(qū)動下，促使患者產(chǎn)生重復(fù)就診及獲得更多醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象也將增加患者的醫(yī)療費用開支。

2.2.2以械養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的風(fēng)險?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”也有可能轉(zhuǎn)向“以器械養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，最終的結(jié)果仍然是患者“買單”。在治療費中，除了手術(shù)處置費、醫(yī)療儀器治療費之外，最重要的是醫(yī)療材料和器械，如心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等，不僅價格昂貴，而且與原先的藥品類似，易滋生腐敗。雖然沒有‘大處方，但有更多的‘大治療，患者因此而多付出的費用可能并不低于‘大處方。

為什么會有這樣的新風(fēng)險產(chǎn)生，一方面是由于醫(yī)生的主觀因素，另一方面則是由于客觀的醫(yī)療付費模式。目前我國絕大部分地區(qū)仍是采用按診療次數(shù)收費的醫(yī)療付費模式，該模式雖然具體明細(xì)到每個檢查項目，但是由于沒有明確規(guī)定患者到底該接受哪些服務(wù)項目或某一項目到底該做到什么程度，醫(yī)院和醫(yī)生在項目數(shù)量和項目范圍方面擁有很大的自主權(quán)。這也是醫(yī)生可以通過讓患者重復(fù)就診，多檢查，賣高價醫(yī)療材料來提高收入的原因。

3 醫(yī)藥分開的未來

綜合之前所述，可以看出目前我國的醫(yī)藥分開并沒有明顯降低患者的醫(yī)療費用支出。但盡管如此，依舊不能否認(rèn)醫(yī)藥分開有其存在的必要，它是解決看病貴問題的第一步，是它的必要不充分條件，要想醫(yī)藥分開降低醫(yī)療費用的作用更好的體現(xiàn)出來，就要保證其它相應(yīng)的政策能夠同步給予支持。

第一，在政策實施初期，政府應(yīng)該及時加大對醫(yī)院的財政投入，幫助彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品加成收入沒有之后的收入窟窿，以降低醫(yī)院和醫(yī)生從患者身上補(bǔ)收入缺的動機(jī)。若政府能夠及時對公立醫(yī)院提供財政補(bǔ)助以彌補(bǔ)取消藥品加成之后醫(yī)院及醫(yī)生的收入損失，那么就能從一定程度上降低醫(yī)院及醫(yī)生對于醫(yī)藥分開消極影響的感知敏感程度，進(jìn)而縮小新風(fēng)險的出現(xiàn)概率。

第二，應(yīng)該規(guī)范藥品以及醫(yī)用器械、材料的流通環(huán)節(jié)，降低流通過程中的價格上漲，從實質(zhì)上進(jìn)一步降低藥品、器材價格。舉個例子，一個國產(chǎn)心臟支架的出廠價不過3000元，在醫(yī)院就能高達(dá)2.7萬元;進(jìn)口心臟支架的到岸價不過6000元，到醫(yī)院就變成了3.8萬元，若能夠降低這種流通過程中價格的暴利增長，那么醫(yī)院的成本能大幅度下降，患者的藥品費用、購買的手術(shù)材料費等也能相應(yīng)有較大規(guī)模的降低。

第三，繼醫(yī)藥分開后逐步實施“醫(yī)檢分開”和“醫(yī)材分開”。鑒于醫(yī)藥分開改革后，醫(yī)院醫(yī)療收入中，化驗、檢查、衛(wèi)生材料收入增長幅度較大。在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，會出現(xiàn)“以過度檢查補(bǔ)醫(yī)、以衛(wèi)生材料加成補(bǔ)醫(yī)”的新問題。建議公立醫(yī)院改革下一步推行“醫(yī)檢分開”、“醫(yī)材分開”，即將醫(yī)院的化驗、檢查、耗材所得與收入分離，切斷醫(yī)生與檢查、醫(yī)用器械之間的利益鏈條，降低以檢養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)的風(fēng)險，輔以進(jìn)行醫(yī)技科室績效考核與分配改革，通過減少不必要的檢查、耗材，減輕患者費用負(fù)擔(dān)。

第四，對藥品研發(fā)提供支持。有些藥物價格高是本來價格就高，即使減去藥品加成，依舊會給普通家庭帶來難以忽視的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)。但并不能因此強(qiáng)制要求藥品公司降低價格，雖然表面上看，某些藥物的制造成本并不高，但是為了研發(fā)出這種藥，往往會在研制過程中投入大量人力物力，若政府壓制藥品價格，將使得研制藥品的醫(yī)藥公司難以回本，進(jìn)而失去研發(fā)動力，這將對世界醫(yī)療水平的發(fā)展帶來負(fù)面影響。目前醫(yī)療價格的下降還受到醫(yī)療水平的限制，當(dāng)醫(yī)療水平上升到一定程度的時候，同一種病有多個公司的多種藥物能夠奏效，一臺手術(shù)能有機(jī)械手高效保質(zhì)地完成，那么醫(yī)藥分開的效果才能夠凸顯，醫(yī)療價格的下降也會更加明顯。當(dāng)然，醫(yī)療水平的提升也不是一蹴而就的，需要努力與耐心，不應(yīng)該對我國的就醫(yī)現(xiàn)狀過分悲觀，過去、現(xiàn)在的一切嘗試與階段性成果都是過程，醫(yī)藥分開未來的政策效果會更加凸顯。

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