★ 宋榕斌 張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003）

淋證［1］，是指以小便頻數(shù)短澀，淋漓刺痛，或小腹拘急引痛，或腰腹疼痛為主癥的病證。依據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的急、慢性尿路感染 ，尿路結(jié)石，泌尿道結(jié)核，化學(xué)性膀胱炎，乳糜尿，尿道綜合征以及男性的急、慢性前列腺炎等但凡具備淋證特點(diǎn)的病癥相參。導(dǎo)師張喜奎教授從事醫(yī)、教、研30 余年，在《傷寒論》研究、腎臟疾病中醫(yī)防治規(guī)律研究、六經(jīng)辨治腎臟病研究等領(lǐng)域處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，遣方療效顯著，深受患者認(rèn)可。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將關(guān)于淋證的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 歷史沿革

“淋”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》稱(chēng)之為“淋”“淋閟”。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十》中提到的“淋之為病，小便如粟狀，痛引臍中”是對(duì)“淋證”癥狀表現(xiàn)的描述，而后列舉的五苓散、豬苓湯等方藥對(duì)治療淋證有啟發(fā)作用。病機(jī)方面，隋唐的巢元方很早就有了認(rèn)識(shí)，其作《諸病源候論·淋病諸候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”此認(rèn)識(shí)思想產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，腎虛為本、膀胱蘊(yùn)熱為標(biāo)的病機(jī)理論，為后世醫(yī)家所宗。

淋證臨床分型的前驅(qū)是《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床癥候表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種。而巢元方在歸納淋證病機(jī)的同時(shí)，提出了寒、熱、氣、勞、膏、石、血七種分型，還對(duì)諸淋各自不同的病機(jī)特征進(jìn)行了探討［2］。唐宋期間，淋證的分型更趨完善：北宋政和年間的《圣濟(jì)總錄》又按常見(jiàn)的辨證分型為卒淋、冷淋、熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋、妊娠、小兒等十個(gè)證型。其病因病機(jī)與癥狀描述多沿用《諸病源候論》，以腎虛，膀胱生熱，本虛標(biāo)實(shí)為綱，其曰：“諸淋之證，大體緣腎氣虛，膀胱有熱，唯冷淋為異，善治此者，當(dāng)熟察之?！币嘁詾榱茏C的主要病因病機(jī)可歸納為腎虛氣化失司，膀胱邪滯［3］。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

在對(duì)淋證的論治上，張師有著獨(dú)特的見(jiàn)解：濕熱雖為主要病理因素，但其病性非單純實(shí)證，隨著病程進(jìn)展，往往呈現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。不乏有醫(yī)者臨證一見(jiàn)小便頻數(shù)、急迫、疼痛，加之尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即用大隊(duì)的苦寒燥濕之品如黃柏、黃芩、知母、蒲公英、金銀花等，更謂某藥可抑、殺某菌等，競(jìng)相投入，一派苦寒，或不加辨證而直接以中成藥治療，用此方法逐漸削弱、代替了中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治，望聞問(wèn)切曾無(wú)仿佛，其結(jié)果，有效者有之，而不效者亦不乏其例［4］。

論治淋證，臨床辨證應(yīng)首辨“熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋”之六淋，其次審證候之虛實(shí)。淋證辨證應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，臨證之時(shí)，若僅僅根據(jù)小便頻、數(shù)、急、痛，即將其定為濕熱，此只掌握了辨證的一般性，而忽略了疾病實(shí)質(zhì)的特異性。淋證有諸多分型，如辨淋證之熱淋，應(yīng)據(jù)其他癥候的出現(xiàn)，如癥見(jiàn)發(fā)熱口渴，小便灼熱刺痛、尿黃如茶，大便秘結(jié)，口苦，脈洪數(shù)有力，再加上小便頻數(shù)、熱痛、急迫，則屬濕熱無(wú)疑，用清熱利濕之法，定有效果。反之，若兼見(jiàn)手足不溫、腰膝酸軟等，即使伴見(jiàn)小便頻數(shù)、急迫、疼痛，亦不能單純辨為濕熱，治法亦異，此時(shí)，若草率以清熱利濕通淋之法論治，則往往南轅北轍或收效甚微。

其次，臨床上患者的病情是動(dòng)態(tài)變化的，《證治匯補(bǔ)·淋病》亦云：“淋有虛實(shí)，不可不辨?！币话愠跗跐駸嵝笆?，正氣尚未虛耗，以實(shí)熱為主。若病久則濕熱傷正，邪氣久稽不去，損及脾腎，正氣漸虛損，出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛。正虛難以抗邪，而濕濁黏膩難除，則虛實(shí)夾雜，病情纏綿。亦或久病體虛，正氣難復(fù)，外濕流行，邪濁易侵，更使病情反復(fù)，最終招致惡性循環(huán)。因而，淋證雖看似小疾，但遷延難愈者亦不少見(jiàn)，用藥當(dāng)斟酌權(quán)衡［5］。

張師治療熱淋常用八正散加減，濕重者，加黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；熱毒盛者加金銀花、連翹。治療石淋常自擬芍藥甘草湯合三金排石湯加減，以芍藥甘草滋陰柔脈、養(yǎng)血和筋、緩急止痛，配以三金排石湯及清解濕熱之品，以治濕熱之實(shí)邪，可謂標(biāo)本兼顧。血淋分虛實(shí)，實(shí)證常用五苓散合小薊飲子加減；血淋虛證，常用黃芪二至丸加減。治療膏淋常以清利濕熱為法，輔以分清別濁，多以萆薢分清飲加減。氣淋病機(jī)與肝氣不舒有密切關(guān)系，故治以疏肝理氣，通利膀胱氣機(jī)，方擬柴胡疏肝散加車(chē)前子、金錢(qián)草等清熱之品加減，直入下焦而收捷效。勞淋本由濕熱蘊(yùn)蓄下焦，經(jīng)久不愈，濕熱留戀，損及腎脾，治宜滋腎健脾，化濕通淋，以六味地黃丸加減，若腰痛，加杜仲、寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰；若陽(yáng)虛明顯者，可用濟(jì)生腎氣丸加減，溫脾暖腎陽(yáng)。

在臨床觀察中，由于某些患者的失治誤治，過(guò)用苦寒，以及抗生素的使用，使得淋證病因病機(jī)變得錯(cuò)綜復(fù)雜，單純根據(jù)濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、腎與膀胱氣化不利的病機(jī)論治固然某些病例可以取得較好的臨床療效，但并不能解決全部問(wèn)題。筆者在跟診學(xué)習(xí)期間，觀察張師治療淋證之經(jīng)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，除六淋一般治法外，張師還根據(jù)患者兼癥還有以下幾種不同治法。

癥見(jiàn)小便頻數(shù)、急迫、疼痛，少腹墜脹，伴面色不華，氣短乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱無(wú)力?！秲?nèi)經(jīng)》云：“中氣不足，溲便為之變?！贝藶槠馓撊?，氣機(jī)下陷，津液不布，水液下趨，致使膀胱失約，復(fù)被邪侵。治則當(dāng)以補(bǔ)中益氣為主，方以補(bǔ)中益氣湯加減。

癥見(jiàn)小便頻數(shù)、急迫、疼痛，伴腰酸膝軟，神疲乏力，手足發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)等。此由腎陽(yáng)不足，下焦氣化不利，水液直趨膀胱，致尿路不暢，多見(jiàn)于素體陽(yáng)虛之人，或由發(fā)病之后過(guò)用寒涼之品所致。治宜補(bǔ)益腎氣，以促下焦氣化，方以金匱腎氣丸化裁。

癥見(jiàn)小便頻數(shù)、急迫、疼痛，兼見(jiàn)耳鳴頭暈，腰酸膝軟，或伴有低熱，舌質(zhì)偏紅，脈沉細(xì)等。此為腎陰不足，虛火內(nèi)擾，膀胱失養(yǎng)，尿道失潤(rùn)，致水液下行不利。是證多見(jiàn)于素體陰虛之人，或因病后久服滲利之品，或服用西藥激素等損傷陰津所致。治宜滋補(bǔ)腎陰，壯水之主，以制陽(yáng)光，水熱甚者可用豬苓湯加減，陰虛甚者可用黃連阿膠湯化裁。

癥見(jiàn)氣短乏力，面色不華，動(dòng)則汗出，腰酸膝軟，手足心熱，小便急、頻、痛者，多為久病傷津耗氣，當(dāng)滋陰益氣，方以黃芪二至丸（張師經(jīng)驗(yàn)方）化裁：黃芪20g，女貞子12g，墨旱蓮12g，生地黃12g，石韋12g，芡實(shí)12g，野菊花15g。

因小便頻數(shù)、急迫、疼痛總由氣機(jī)不利所致，與肝的疏泄功能密切相關(guān)，故上述各證均可在辨證論治的基礎(chǔ)上加用疏肝理氣之品，宜加用柴胡、郁金、佛手、沉香等。上述見(jiàn)證，若依之而辨證，每有良效。

3 淋家可補(bǔ)

古有“淋家忌補(bǔ)”之說(shuō)，影響最大的當(dāng)為《丹溪心法·淋》曰：“最不可用補(bǔ)氣之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛。”究其立論基礎(chǔ)，在于朱丹溪為滋陰派，其“陽(yáng)常有余，陰常不足”的主張，對(duì)淋證病機(jī)的認(rèn)識(shí)始終強(qiáng)調(diào)“淋有五，皆主乎熱”，由此觀之，自然不能多用補(bǔ)法，否則必然助濕生熱，導(dǎo)致疾病遷延不愈。此論看似合理，但又未免局限，證之以淋證的病機(jī)特點(diǎn)和臨床實(shí)踐，則有可商榷之處，首先從淋證病機(jī)看，巢元方《諸病源候論》所謂：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！笨梢?jiàn)“膀胱熱”固然是淋證病機(jī)之一端，“腎虛”亦是淋證病機(jī)中另一重要方面。早有醫(yī)家根據(jù)臨床實(shí)踐對(duì)“淋證忌補(bǔ)”說(shuō)提出了質(zhì)疑 ，甚至認(rèn)為即便證屬濕實(shí)熱，也可以在方中稍佐益腎扶正藥物。名老中醫(yī)洪子云在醫(yī)治淋證時(shí)亦不忘虛證的病機(jī)，強(qiáng)調(diào)治熱淋，清利濕熱不忘固腎滋陰［6］。

張師治療熱淋，亦不忌補(bǔ)，所謂“觀其脈診，知犯何逆，隨證治之”。淋證反復(fù)者，其虛較甚：一方面，淋證老年高發(fā)，年老則諸精虛損，相火偏盛而致淋，加之正氣不足無(wú)力御邪抗邪，而濕性黏滯難解，更使病情虛實(shí)交雜，纏綿反復(fù)；另一方面，反復(fù)發(fā)作病人多有長(zhǎng)期使用抗菌素史，此類(lèi)藥物中醫(yī)認(rèn)為其藥性寒涼，治病多傷正。因此，稍加補(bǔ)氣之品一方面可補(bǔ)益正氣有助驅(qū)邪，另一方面可防止清熱祛濕太過(guò)而傷正。只需辨證精準(zhǔn)，使用補(bǔ)益之品不會(huì)因補(bǔ)而致“脹”“澀”“盛”。但使用補(bǔ)藥時(shí)要注意針對(duì)患者虛象把握劑量，避免補(bǔ)益升提太過(guò)，不利濕熱從下而出。所以，治療淋證當(dāng)補(bǔ)瀉兼施，而勿泥于清利，此當(dāng)為確論。

4 驗(yàn)案舉隅

葉某某，女，45 歲，2018 年11 月4 日因“反復(fù)尿頻尿急尿痛半年，加重伴左少腹痛4 天”就診。緣于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，感尿道口灼熱疼痛，覺(jué)少腹墜痛不適，勞累后易加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，予抗生素等治療有所緩解，而后病情反復(fù)，多次使用抗生素則療效不佳。4 天前，患者感尿頻加重，呈頻持續(xù)性，伴左少腹疼痛，身困，手心熱，口干口苦，眠差，舌淡苔白，脈沉。查尿常規(guī)示：隱血1+，白細(xì)胞2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 36.1 個(gè)/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)223.5 個(gè)/μL，細(xì)菌計(jì)數(shù)3601.80 個(gè)/μL。西醫(yī)診斷為尿路感染，中醫(yī)診斷為熱淋，屬氣陰兩虛濕熱證，治當(dāng)滋陰益氣、清熱止血通淋，方擬黃芪二至丸加減：黃芪20g，女貞子15g，墨旱蓮15g，生地黃15g，石韋15g，野菊花15g，芡實(shí)12g，黃連6g，砂仁6g后下，炒酸棗仁15g，谷芽9g，麥芽9g。7劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后40 分鐘分服。

二診（2018 年11 月11 日）：患者訴藥后尿頻、身困癥狀減輕，少腹仍有疼痛，口干口苦，舌淡苔白，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)：隱血1+，紅細(xì)胞：9.5 個(gè)/μL，余正常。予上方加荔枝核12g、柴胡15g。繼續(xù)服用2 周，諸癥悉除，復(fù)查尿常規(guī)正常。

按：該患者為中年婦女，病情日久，尿頻尿急尿痛，少腹疼痛，此證雖辨為熱淋，但患者有身困，手心熱，口干口苦等兼癥，張師多年臨床總結(jié)此類(lèi)淋證由久病濕熱耗氣傷陰，膀胱失養(yǎng)，尿道失潤(rùn)，水液下行不利。張師運(yùn)用黃芪二至丸加減治療此患者，方中黃芪補(bǔ)脾益氣，女貞子、墨旱蓮滋陰而不膩，不僅可以養(yǎng)陰，亦可清熱瀉火，潤(rùn)竅通淋。生地、石韋清熱通利水道。野菊花清熱解毒，黃連燥濕，芡實(shí)補(bǔ)脾固腎。炒酸棗仁寧心安神以助眠。砂仁辛溫，化濕溫脾，加以谷麥芽健運(yùn)脾氣，共同防止方中寒涼藥傷及脾胃之氣。二診時(shí)患者諸癥皆緩，仍有腹痛，故加荔枝核、柴胡疏肝行氣止痛，且柴胡有清熱之效，可治患者口苦之癥。諸藥并用，可做到滋陰不留邪，清熱利濕不傷正。

5 結(jié)語(yǔ)

治療淋證應(yīng)從整體上把握，綜合考慮，不可但見(jiàn)小便頻數(shù)、急迫、疼痛，少腹墜脹，便一味攻伐、過(guò)用苦寒，病人的臨床癥狀及機(jī)體反應(yīng)更具有辨證的意義。辨證地看待歷代中醫(yī)大家的理論，應(yīng)取其精華，去其糟粕，對(duì)于淋證，當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，不可泥古。堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，不僅是治療淋證的有效措施，也是治療一切疾病的法寶。