孟 偉，王若蛟，呂 珂，張一休，李建初，李文波，王 銘

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎疾病，國家衛(wèi)生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒(novel coronavirus/2019-nCoV)引發(fā)的疾病命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)。該病毒傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，部分患者會發(fā)展為危重型[1]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是疫情防控的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格的醫(yī)用儀器設(shè)備消毒是醫(yī)院感染防控體系的重要組成部分，尤其超聲設(shè)備在日常診療工作中應(yīng)用廣泛、使用頻率高，具有較高的病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此疫情期間超聲醫(yī)務(wù)人員不僅在隔離區(qū)須進(jìn)行嚴(yán)格的感染防控，在非隔離區(qū)也必須對超聲設(shè)備實(shí)施規(guī)范的消毒流程。

1 超聲設(shè)備有效消毒的必要性

醫(yī)用超聲探頭在使用過程中反復(fù)接觸人體皮膚、黏膜或存放容器，并直接暴露在空氣中，因此表面微生物污染嚴(yán)重，文獻(xiàn)顯示超聲探頭表面污染明顯高于公共馬桶座圈和公共汽車上的扶手[2]。一旦表面被污染，病原體可以存活長達(dá)數(shù)周至數(shù)月[3-4]。超聲設(shè)備不正確的清潔和消毒、部件損壞，或超聲耦合劑污染，均會增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。國內(nèi)外已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)用超聲設(shè)備引起的院內(nèi)感染事件[8-10]。

在非隔離診療區(qū)域，超聲檢查者難以在較短的接診時(shí)間內(nèi)確定每名患者的病原體攜帶情況以及個(gè)體易感程度。因此超聲醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)視每名患者為潛在的傳染源，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施并實(shí)施有效的設(shè)備消毒，以確保所有就診患者的安全。

2 探頭的清潔和消毒

國內(nèi)目前暫無專門針對醫(yī)用超聲探頭表面消毒要求與效果評價(jià)的國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致國內(nèi)醫(yī)院的超聲探頭清潔和消毒方式多樣，大多數(shù)僅依據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，缺乏科學(xué)性和有效性。國外一些國家和地區(qū)為預(yù)防和控制超聲診斷設(shè)備表面微生物污染引起的院內(nèi)感染，制定了相應(yīng)的操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。綜合歐洲放射學(xué)會超聲工作組[11]、美國超聲醫(yī)學(xué)研究所[12]、加拿大社會醫(yī)學(xué)超聲診斷協(xié)會[13]、澳大利亞醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會以及預(yù)防和控制學(xué)院[14-15]相關(guān)指南的普遍共識，對探頭清潔和消毒程序的主要建議如下：

2.1 超聲探頭的清潔和干燥

探頭上殘留的耦合劑和皮屑會阻止消毒劑的滲透和作用，因此在消毒前必須對探頭進(jìn)行徹底有效的清潔和干燥，以保證后續(xù)消毒效果。國外指南推薦使用肥皂和流動(dòng)水或清潔劑濕巾清除殘留耦合劑和碎屑。沖洗時(shí)水溫不應(yīng)超過60℃，探頭面朝下，動(dòng)作輕柔，勿使電纜線過度彎曲或拉伸。若探頭上有凹槽或縫隙，須用軟刷進(jìn)行徹底清潔。國外相關(guān)指南不建議使用干紙巾直接擦拭進(jìn)行清潔，認(rèn)為其效果不如清潔劑或肥皂，并可能劃傷探頭表面。探頭清潔后應(yīng)使用干燥的軟布擦干或自然晾干，避免稀釋隨后應(yīng)用的消毒劑，降低消毒效果。

2.2 超聲探頭的消毒

2.2.1 消毒方法的選擇:超聲操作相關(guān)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)主要取決于是否與體液接觸以及操作的侵入程度。通常，接觸完整皮膚的超聲探頭只需要低級別消毒,即可消除大多數(shù)細(xì)菌、部分真菌和病毒。而進(jìn)行腔內(nèi)超聲、介入操作、接觸感染或破損的皮膚和傷口的超聲檢查時(shí)，超聲設(shè)備與患者黏膜或體液接觸，因此需要對包括超聲探頭在內(nèi)的直接與患者接觸的設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的高級別消毒，以殺滅孢子之外的所有活性病原體。

冠狀病毒屬于有包膜的親脂類病毒，很多化學(xué)消毒劑和物理消毒方法均能有效殺滅病毒。2019-nCoV 對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等脂溶劑均可有效滅活病毒[1]。探頭傳感器對熱敏感，不適合采用高溫消毒或滅菌方法。75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸可有效殺滅病毒，但這些化學(xué)消毒劑對探頭傳感器損傷較大，易造成探頭老化。戊二醛、甲醛等化學(xué)消毒劑可通過直接接觸或吸入對患者和醫(yī)務(wù)人員的健康造成損害，因此不建議常規(guī)使用。國外有文獻(xiàn)表明，與雙氧水相比，紫外線對微生物的殺滅效果相對較差[16]。此外，紫外線照射難以實(shí)現(xiàn)臨床消毒實(shí)時(shí)性，不適合用于探頭的日常消毒。綜上所述，在COVID-19疫情期間，需要綜合考慮各種消毒方法的利弊，并參考設(shè)備制造商的建議，以選擇最適合的方法。

2.2.2 低級別消毒方法:低級別消毒方法適用于接觸完整皮膚的探頭，可選用符合質(zhì)量要求的消毒濕巾、消毒泡沫或其他經(jīng)批準(zhǔn)的消毒制劑。季銨鹽類消毒劑可有效殺滅冠狀病毒在內(nèi)的多數(shù)病原體，刺激及腐蝕性小，無不良?xì)馕叮Ｓ糜卺t(yī)療設(shè)備表面清潔與消毒。復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾以吸水性較好的無紡布作為基材，浸潤復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒液(總季銨鹽含量為含量0.18%～0.22%)，國內(nèi)研究表明其作用于超聲探頭1～2 min，殺菌率可達(dá)100%，殺菌效果可持續(xù)6 h[17-19]。季銨鹽類消毒濕巾具有良好的清潔力和消毒效果，使用安全方便，是日常及疫情期間超聲探頭低級別消毒很好的選擇。

2.2.3 高級別消毒方法:所有腔內(nèi)超聲、介入操作、接觸感染或破損皮膚的超聲檢查，都要對探頭及手柄包括與其相連的電纜線進(jìn)行高級別消毒。常用的方法有高級別化學(xué)消毒劑浸泡消毒、基于化學(xué)消毒劑或紫外線的自動(dòng)化高級別消毒系統(tǒng)。浸泡消毒是國內(nèi)常用的一種消毒方法，該方法將探頭浸入特殊液體中一定時(shí)間，使用的消毒劑包括基于戊二醛或琥珀醛的制劑。使用該方法探頭必須放在單獨(dú)的支架中消毒至少15 min，消毒后須用飲用水或更高質(zhì)量的水徹底沖洗探頭，以清除殘留的過敏性或毒性物質(zhì)。超聲檢查區(qū)域通常比較狹小且通風(fēng)不良，因此可能造成吸入相關(guān)的健康危害[20]。使用過氧化氫的Trophon?EPR系統(tǒng)是國外一種較常用的自動(dòng)化消毒系統(tǒng)[20]，可以在7 min的周期內(nèi)提供整個(gè)超聲探頭(包括手柄)的高級別消毒，并且有良好的材料兼容性。在由軟件控制的機(jī)械消毒過程中，整個(gè)超聲探頭放置在密封的消毒室內(nèi)，系統(tǒng)釋放過氧化氫超細(xì)氣霧劑潤濕探頭所有表面進(jìn)行消毒，此后系統(tǒng)自動(dòng)將過氧化氫分解為氧氣和水。該臺式設(shè)備可直接放置在超聲設(shè)備旁邊，無需將探頭從主機(jī)上取下，方便日常應(yīng)用。

探頭套的使用能顯著減少污染負(fù)荷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查者在以下情況必須使用一次性探頭套：所有腔內(nèi)超聲(經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)食道超聲)；所有侵入性操作(包括注射、活檢、細(xì)針抽吸等)；探頭接觸感染或破損的皮膚和傷口。任何侵入性操作均必須使用無菌探頭套。對于包括腔內(nèi)超聲在內(nèi)的非侵入性檢查推薦使用無菌探頭套，也可以使用避孕套[12]。進(jìn)行介入操作時(shí)推薦使用一次性穿刺架，有利于避免因細(xì)小腔隙清潔消毒不徹底引起的感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3 耦合劑的選擇和使用

目前臨床應(yīng)用的醫(yī)用超聲耦合劑多為高分子水溶性凝膠型制劑。普通型凝膠適用于經(jīng)完好皮膚的超聲診斷或治療，其主要配方為卡波姆凝膠型，其他黏附添加劑包括甘油、丙二醇，以及抗菌劑防腐劑[22-23]。普通耦合劑非抑菌型，不能完全避免細(xì)菌等病原體通過耦合劑傳播。此外，國內(nèi)大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用瓶裝耦合劑，開封后使用時(shí)間長達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，未密封的瓶口導(dǎo)致耦合劑容易被外界污染。耦合劑加熱也會導(dǎo)致凝膠瓶中的病原體隨溫度增加而大量繁殖[27]。污染的耦合劑直接與患者接觸后容易引起病原體傳播，甚至導(dǎo)致暴發(fā)性感染事件[24-26]。

有創(chuàng)性操作、涉及滅菌環(huán)境時(shí)必須使用滅菌型凝膠，其主要成分為卡波姆樹脂、殺菌劑及抗菌防腐劑等，能更好地防止醫(yī)源性交叉感染[22-23]。國外指南對于接觸患者黏膜、體液、不完整皮膚的超聲操作，高度推薦使用滅菌型耦合劑[11-15]。部分指南建議對新生兒進(jìn)行的超聲檢查也使用滅菌型耦合劑[12]。

耦合劑使用時(shí)需注意避免耦合劑瓶口與患者或其他污染源接觸，用后應(yīng)將瓶蓋擰緊，存放在清潔的藥品柜內(nèi)。耦合劑瓶勿倒置于加熱器中，以避免瓶口因接觸患者或加熱器底部的病原體而被污染。此外，加熱器應(yīng)僅加熱立即使用的耦合劑，并且需定期對耦合劑加熱器進(jìn)行清潔[27]。

4 超聲設(shè)備主機(jī)、顯示器、外殼和電纜線的清潔與消毒

一般情況下，超聲設(shè)備除探頭和手柄外的部位應(yīng)在關(guān)機(jī)并拔除電源后，用軟布沾肥皂水清潔，再用清水軟布反復(fù)擦拭2～3遍。COVID-19疫情期間，可用75%乙醇擦拭儀器表面，擦拭的軟布浸濕程度以不滴液體為宜，以免液體浸入儀器按鈕縫隙，造成儀器損壞。儀器清潔消毒后應(yīng)充分干燥后再開機(jī)使用。

5 小結(jié)

COVID-19疫情期間，在非隔離診區(qū)對超聲設(shè)備實(shí)施嚴(yán)格的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)對保護(hù)患者安全至關(guān)重要。每名患者超聲檢查前后，醫(yī)務(wù)人員均須對探頭進(jìn)行有效的清潔和消毒。對皮膚完整的受檢者進(jìn)行經(jīng)體表超聲檢查時(shí)，采用低級別消毒足以滿足感染預(yù)防和控制的要求。腔內(nèi)超聲、介入操作、探頭接觸感染或破損的皮膚和傷口時(shí)，必須對探頭及手柄進(jìn)行高級別消毒。探頭套、一次性穿刺架，無菌耦合劑的使用均有利于降低設(shè)備污染引起的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。具體的清潔和消毒方案應(yīng)符合國家相關(guān)的感染控制標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)相應(yīng)的臨床環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。目前國內(nèi)關(guān)于超聲設(shè)備消毒的研究尚處于探索階段，有待更多的調(diào)查研究為國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的制定提供依據(jù)。