陳 娟，史宏暉，張 林，張國瑞，王乃利，朱 蘭*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科；2.基礎(chǔ)學院 人體解剖與組織胚胎學系，北京 100730)

盆腔器官脫垂為女性盆底功能障礙性疾病的一種，重癥患者常常需要手術(shù)治療[1]。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建手術(shù)(pelvic floor reconstructive surgery)需要用穿刺針進行盆底區(qū)域的盲穿操作，相比開腹或腹腔鏡手術(shù)，可視性差，初學者模仿困難,往往需要經(jīng)歷較長的學習曲線。為此，教學組通過對教學方式進行新的嘗試與探索，使其直觀生動、易于理解，提高教學效果與質(zhì)量。

基于新鮮尸體的外科手術(shù)培訓被稱為“技術(shù)技能培訓的金標準”[2-3]，其在婦科盆底領(lǐng)域的應(yīng)用也有報道[4-5]。2012年北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科與中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所(北京協(xié)和醫(yī)學院基礎(chǔ)學院)合作，創(chuàng)立了符合國際標準的臨床解剖培訓中心，搭建了中國第一家用于盆底手術(shù)教學培訓的合作性新鮮尸體平臺[6]。本研究小組設(shè)計了經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的培訓流程，初步實踐了基于新鮮尸體的結(jié)構(gòu)化培訓(structured training)模式。本文為培訓效果的回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 對象

學員為北京協(xié)和醫(yī)院婦科盆底專業(yè)在讀博士研究生5人和盆底專業(yè)進修醫(yī)生4人。所有學員均系統(tǒng)學習過盆底方面的基礎(chǔ)知識并觀摩手術(shù)，但未做過經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 教學前準備和評估：首先讓學員通過閱讀專業(yè)書籍、自學多媒體課件以及使用盆底模型教具等方法理解和記憶盆底解剖。在此基礎(chǔ)上通過觀看手術(shù)視頻、觀摩手術(shù)等方法明確經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)目的、詳細步驟和并發(fā)癥等。通過系統(tǒng)的理論學習后，學員完成書面考核?？己嗽囶}如下：1)描述骶棘韌帶區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)；2)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)理想的穿刺位點是哪里？3)術(shù)中最容易損傷的血管是什么？4)術(shù)中最容易損傷的神經(jīng)是什么？5)最常見的并發(fā)癥是什么？如何處理？成績合格后參加新鮮尸體的工作坊培訓。

1.2.2 示教：新鮮尸體由中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所人體解剖與組織胚胎學系提供。遺體捐獻流程嚴格遵守國家法律法規(guī)，用于醫(yī)學教育和科研。外觀無畸形，骨盆及盆腔器官完好。標本上端平第4腰椎上緣，下端為腹股溝韌帶，小心保護主動脈分叉以下血管和神經(jīng)，橫斷乙狀結(jié)腸。

先由婦科盆底專業(yè)資深醫(yī)生講解經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的操作方法和技巧，進行規(guī)范性操作示范。主要分解為兩個步驟：首先是前盆腔網(wǎng)片的放置，分離陰道側(cè)旁間隙，用特殊的穿刺針將網(wǎng)片的淺帶和深帶由內(nèi)向外沿恥骨降支內(nèi)緣穿出皮膚；然后是中盆腔頂端吊帶的放置，分離直腸旁間隙，穿刺針從坐骨直腸窩進針至骶棘韌帶穿出[7](圖1A)。

再由解剖教師進行手術(shù)區(qū)域精細解剖，和臨床醫(yī)生共同講解局部解剖要點，如體表定位、解剖層次、安全區(qū)和危險區(qū)的定位、劃分。結(jié)合手術(shù)也分為兩個區(qū)域。首先是前盆腔穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu)與解剖：做前腹壁正中縱切口，切開腹壁全層至恥骨聯(lián)合上緣，向兩側(cè)翻開腹壁。打開兩側(cè)側(cè)盆壁腹膜，暴露髂外動脈、髂外靜脈、髂內(nèi)動脈及其分支、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。清除血管周圍的淋巴脂肪組織，找到閉孔神經(jīng)及其伴行的閉孔動靜脈，充分游離閉孔神經(jīng)直至其穿入閉孔管。此時從腹腔側(cè)可以看到前路網(wǎng)片的淺帶和深帶繞過恥骨降支從閉孔前中和后中邊緣穿過閉孔[8](圖1B)。

然后行中盆腔穿刺路徑組織結(jié)構(gòu)與解剖：取俯臥位，在骨盆后外切開皮膚，翻開臀肌暴露其下方的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶，觸摸坐骨棘和坐骨結(jié)節(jié)等重要骨性標記，此時可以清晰看到穿過骶棘韌帶的吊帶。觀察吊帶穿過路徑，必要時測量與周圍重要器官、血管、神經(jīng)的距離。辨認坐骨大孔和小孔，坐骨大孔被梨狀肌分為梨狀肌上孔和下孔。梨狀肌下孔和骶棘韌帶之間有臀下動靜脈、臀下神經(jīng)、陰部內(nèi)動靜脈、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)穿過。骶棘韌帶的長度一般為4～5 cm，臀下血管距離坐骨棘上內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm，穿刺時容易受損傷造成嚴重出血。陰部神經(jīng)經(jīng)坐骨大孔梨狀肌下緣出盆腔，繞行骶棘韌帶，經(jīng)坐骨棘內(nèi)側(cè)穿坐骨小孔后分為3支：直腸下神經(jīng)、會陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)。吊帶置入穿刺時可能損傷陰部神經(jīng)及其分支，引起術(shù)后神經(jīng)痛[8](圖1C)。

1.2.3 手術(shù)重要步驟的分解操作練習：教師講解后學員自由提問，解答問題后，將9名學員分2組進行操作演練。學員逐一在尸體上進行實際操作，分前盆腔穿刺和中盆腔穿刺兩個步驟。教師一對一地指導，觀察學員的每個細小操作，發(fā)現(xiàn)問題隨時指出并糾正。手術(shù)完成后，由學員解剖尸體識別重要解剖標記和器官組織，由教師點評手術(shù)操作是否到位，有無副損傷等。

1.2.4 教學效果的問卷調(diào)查和反饋意見：問卷以學員的自我評價為主，進行自信程度評分。問卷問題為：1)培訓前后你在盆底解剖、手術(shù)步驟和并發(fā)癥處理這3方面的自信程度分級，非常自信(5分)、自信(4分)、一般(3分)、不確定(2分)、非常不確定(1分)；2)培訓前后你的理論水平和操作能力，完全掌握(5分)、絕大部分掌握(4分)、大部分掌握(3分)、掌握一半(2分)、掌握少部分(1分)。

反饋意見包括以下3個開放性問題:1)請介紹參加培訓的收獲;2) 請從內(nèi)容組織等方面談?wù)劥伺嘤栍惺裁床蛔阒?3) 請為今后的改進提出建議。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。學員結(jié)構(gòu)化培訓前后問卷評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗。結(jié)果數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)值)median(P25,P75)表示。

2 結(jié)果

按照課題預(yù)先設(shè)計的方案，進行了院內(nèi)小規(guī)模的婦科泌尿?qū)？漆t(yī)生結(jié)構(gòu)化培訓試點工作。學員依次完成規(guī)定自學課程、參觀手術(shù)演示和解剖教學、尸體標本手術(shù)演練，以及培訓前后調(diào)查問卷(圖2，表1)。9名學員在指導老師的全程指導下，均能順利完成穿刺操作，達到培訓目的。

全部學員參加問卷調(diào)查，回收率100%。所有學員培訓前后的自信程度和自評水平均有明顯差異(P<0.05)(表1)。

表1 學員培訓前后自信程度評分和培訓效果自評情況Table 1 Evaluation of self-confidence and training effect before and after training[median(P25,P75), n=9]

學員的反饋意見有：“結(jié)合新鮮尸體的應(yīng)用解剖對提高手術(shù)操作技巧具有較大的幫助，現(xiàn)在頭腦中有較為清晰的盆底立體解剖，穿刺時基本能做到心中有數(shù)”“這次有機會能親自動手操作，最大限度地模擬了真實情景，感受到了組織的韌度、彈性，找到了穿刺的手感”“此次培訓理論和實踐結(jié)合很密切，現(xiàn)在對經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)這個術(shù)式的理解更加深刻，手術(shù)起來更加自信，即使術(shù)中有突發(fā)情況也可以分析解決了?！?/p>

3 討論

為了安全、有效地實施經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)，本研究初步摸索制定了可操作的系統(tǒng)化結(jié)構(gòu)化培訓流程，最終在新鮮尸體標本上進行實際演練，小范圍試點取得了滿意的效果。這種直觀、實用、有效的學習模式極大地調(diào)動了學員的積極性，能快速提升專業(yè)技能，值得進一步完善和推廣。

培訓內(nèi)容方面尚有需要改進之處。首先，需要進一步細化不同階段的評估標準。比如尸體手術(shù)操作階段可以對學員每個關(guān)鍵規(guī)定動作進行考核評分，制定評分標準；其次，解剖尸體時學員能否找到手術(shù)路徑上重要的解剖標記，分離出關(guān)鍵的血管神經(jīng)，并辨別其與網(wǎng)片的關(guān)系，等等；另外，也需要授課教師對學員進行具體量化評分，比如操作位點選擇是否正確，穿刺出點是否到位，是否能夠獨立完成，等等。

課程設(shè)置和規(guī)劃上，應(yīng)該盡可能由淺入深，由簡到繁?？梢越M向的針對不同受訓者和不同術(shù)式的模塊，分別制定操作培訓體系，編寫培訓手冊。但應(yīng)兼顧尸體來源珍貴，充分利用的原則。比如，可以在經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)完成后，練習陰道骶骨固定手術(shù)并解剖骶骨前間隙，在同一標本上培訓不同的術(shù)式。

本研究提示將新鮮尸體模擬教學納入經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的結(jié)構(gòu)化培訓是可行的，能夠被學員接受，學員理論水平和操作能力的提高增加了對該手術(shù)的自信心。因此，基于新鮮尸體的結(jié)構(gòu)化培訓是對傳統(tǒng)手術(shù)教學的補充，其教學效果還需要通過擴大樣本量以及與其他教學方法的對比研究進一步驗證。