賈倩羽，高旭濱，劉 川，呂海霖，翁飛燕，黃 嵐*

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.全軍心血管病研究所；2.教學(xué)辦，重慶 400037)

中國(guó)心血管病?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是?？圃圏c(diǎn)、行業(yè)主導(dǎo)、政府支持的非強(qiáng)制性培訓(xùn)制度。近年來開展了試點(diǎn)工作，由于起步較晚，當(dāng)前心血管病?？漆t(yī)師培養(yǎng)的整體質(zhì)量滯后于心血管病學(xué)的發(fā)展。

盡管歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的專科醫(yī)師培訓(xùn)已歷經(jīng)百年，形成了較完善和成熟的培訓(xùn)模式，但照搬西方模式并不適合國(guó)情。中國(guó)心血管病?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在生源有限、生源素質(zhì)差異較大，受訓(xùn)目標(biāo)不明確、培訓(xùn)課程針對(duì)性不強(qiáng)、考核指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不夠具體，學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高、學(xué)習(xí)能力較弱等問題。本文重點(diǎn)圍繞如何提高心血管病?？漆t(yī)師未來崗位核心勝任力，以培養(yǎng)自成長(zhǎng)能力為主線，通過探討培訓(xùn)模式、制度細(xì)化、方案制定、內(nèi)容模塊化、考核精細(xì)化等要素，旨在抓住現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育第 3 次改革機(jī)遇，進(jìn)一步提升心血管病?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

1 心血管病專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題與挑戰(zhàn)

2017年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病醫(yī)師分會(huì)組織實(shí)施心血管病?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)接。2018年，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》從法律角度明確了?？漆t(yī)師的地位，確保了國(guó)家財(cái)政支持及培訓(xùn)基地的支撐。相對(duì)而言，發(fā)達(dá)國(guó)家有比較成熟的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，開展時(shí)間長(zhǎng)，目標(biāo)明確。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并針對(duì)中國(guó)國(guó)情，?？漆t(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)要素為：1)職業(yè)道德；2)?？颇芰?；3)人際溝通能力；4)團(tuán)隊(duì)合作能力；5)教學(xué)與科研能力。培訓(xùn)基地在實(shí)踐中逐漸遇到并亟待解決的主要共性問題歸納如下：一是生源有限、生源素質(zhì)參差不齊、學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高、學(xué)習(xí)能力較弱；二是臨床培訓(xùn)課程針對(duì)性不強(qiáng)；三是考核指標(biāo)體系不夠具體，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)存在差異。核心問題是學(xué)生過于關(guān)注具體的臨床理論與技能操作，依懶性太強(qiáng)，自成長(zhǎng)能力不足，在總體上很難滿足心血管病?？漆t(yī)師未來崗位核心勝任力需求。因此，在?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程中，圍繞以提升核心勝任力為目標(biāo)的自成長(zhǎng)能力培訓(xùn)模式十分必要。

2 心血管病專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中如何提升自成長(zhǎng)能力

2.1 以核心勝任力為目標(biāo)，提升自成長(zhǎng)能力

“核心勝任力(Core Competencies)”最早由哈佛大學(xué)戴維·麥克利蘭教授提出，是區(qū)分某領(lǐng)域卓越者與普通者的重要標(biāo)志，自成長(zhǎng)能力是發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的自我提升能力，更加注重培養(yǎng)學(xué)員審視自身不足，主動(dòng)探尋和學(xué)習(xí)的能力，相對(duì)于知識(shí)的灌輸對(duì)于專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(以下簡(jiǎn)稱學(xué)員)更為重要。較強(qiáng)的自成長(zhǎng)能力能使學(xué)員成為專科領(lǐng)域有核心勝任力的人才。

根據(jù)前期對(duì)學(xué)員的摸底調(diào)查，發(fā)現(xiàn)生源的素質(zhì)差異較大，自成長(zhǎng)能力與臨床管理能力相對(duì)缺乏是學(xué)員存在的共性問題。其原因可能與醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)時(shí)間短，課程任務(wù)重，灌輸式教學(xué)比重大，缺乏啟發(fā)式教學(xué)；師帶徒傳承臨床教學(xué)模式容易導(dǎo)致思維固化；學(xué)員基礎(chǔ)理論與創(chuàng)新思維不足；學(xué)員自主思考的能力有限，依賴性強(qiáng)?；诖?，有必要以學(xué)員未來崗位核心勝任力為目標(biāo)，以提升自成長(zhǎng)能力為主線開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。首先，通過教員醫(yī)德風(fēng)尚言傳身教，課程思政、醫(yī)學(xué)人文教育使學(xué)員具備高尚的醫(yī)德，設(shè)定高標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人職業(yè)目標(biāo)，追求在臨床工作中實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值；其次，教師運(yùn)用啟發(fā)式、探索式、研判式的教學(xué)方法指導(dǎo)學(xué)員，從指南解讀、病案分析、醫(yī)政法規(guī)等不同維度進(jìn)行培訓(xùn)，開設(shè)線上通用臨床基礎(chǔ)課程讓基礎(chǔ)薄弱的學(xué)員反復(fù)觀看直至掌握，線下小組討論、競(jìng)賽及翻轉(zhuǎn)課堂等學(xué)習(xí)模式促進(jìn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)，提升學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、評(píng)估問題、探索問題的能力；再次，利用智慧教室、模擬教具，在教師保護(hù)下進(jìn)行臨床操作容錯(cuò)訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)員自信心，并反復(fù)訓(xùn)練直至熟練，縮小學(xué)員實(shí)際操作能力與臨床操作要求之間的差距；最后，通過對(duì)疾病及健康的理解、心血管疾病前沿發(fā)展的了解、實(shí)踐中面對(duì)復(fù)雜病例綜合運(yùn)用所掌握的知識(shí)與技能，達(dá)到逐步積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸能獨(dú)立思考并靈活運(yùn)用知識(shí)，形成解決問題的自成長(zhǎng)能力。

2.2 圍繞自成長(zhǎng)能力，制定個(gè)體化培訓(xùn)方案，達(dá)到同質(zhì)化培訓(xùn)目標(biāo)

在培訓(xùn)目標(biāo)的整體指導(dǎo)下，圍繞自成長(zhǎng)能力培養(yǎng)，根據(jù)學(xué)員自身情況分為3類：第1類,學(xué)歷層次較低、基礎(chǔ)理論薄弱；第2類,學(xué)歷層次高、基礎(chǔ)扎實(shí)，但臨床技能薄弱；第3類,來自非教研醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏教研能力。在總培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)不變的情況下，結(jié)合?？瓢l(fā)展方向、人才培養(yǎng)規(guī)律，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，制定了個(gè)性化的培訓(xùn)內(nèi)容，并針對(duì)以上3類學(xué)員調(diào)整差異化培訓(xùn)時(shí)間，為學(xué)員提供個(gè)性化專業(yè)發(fā)展選項(xiàng)。學(xué)員差異化輪轉(zhuǎn)見表1。

表1 學(xué)員差異化輪轉(zhuǎn)表(月)Table 1 Differentiated schedule of three types of students (month)

在注重差異化能力培養(yǎng)的同時(shí)，通過臨床基礎(chǔ)、專科臨床基礎(chǔ)、理論教育、學(xué)科前沿、專科技能、病例分析、教學(xué)及科研方法、實(shí)踐八大培訓(xùn)模塊，促進(jìn)學(xué)員獲得追蹤學(xué)科前沿的能力、理解臨床表象下病理生理過程的能力，通過操作學(xué)習(xí)曲線獲得臨床熟練操作的能力，在實(shí)踐及教學(xué)、科研過程中提升協(xié)調(diào)和溝通能力。在個(gè)性化培訓(xùn)使學(xué)員獲得針對(duì)性訓(xùn)練的同時(shí)，補(bǔ)齊短板，達(dá)到同質(zhì)化發(fā)展，最終使學(xué)員達(dá)到均衡發(fā)展的目標(biāo)，勝任未來心血管病?？茘徫坏囊?。

2.3 圍繞自成長(zhǎng)能力培養(yǎng)目標(biāo)，以個(gè)性化考核為抓手，確保培訓(xùn)質(zhì)量

考試是檢驗(yàn)并量化教與學(xué)效果的有效手段，規(guī)范化的流程是考試考核公平、公正的基本保證。培訓(xùn)中根據(jù)學(xué)員薄弱環(huán)節(jié)將其分為3類進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，也據(jù)此設(shè)置了相應(yīng)的階段性考核。針對(duì)理論基礎(chǔ)薄弱的學(xué)員，側(cè)重考核基礎(chǔ)理論與基本診療技能，形式主要采取在線閉卷，內(nèi)容側(cè)重心血管基礎(chǔ)理論、指南解讀、專科前沿等，通過電子化考試系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)并評(píng)估，后期針對(duì)學(xué)習(xí)難點(diǎn)及未掌握知識(shí)點(diǎn)開展強(qiáng)化培訓(xùn)。針對(duì)臨床技能薄弱的學(xué)員，側(cè)重考核臨床實(shí)踐能力，形式主要為面試答辯、角色扮演、模擬操作等，內(nèi)容包括病例分析、結(jié)果判讀、主觀分析問答及現(xiàn)場(chǎng)操作演示，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家根據(jù)考核暴露的問題進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。而對(duì)于教研能力薄弱的學(xué)員，側(cè)重考核教學(xué)與科研能力，形式采用過程評(píng)價(jià)，科研活動(dòng)成果量化積分制給予等級(jí)評(píng)定，由帶教老師、導(dǎo)師針對(duì)教研活動(dòng)中存在的不足一對(duì)一及時(shí)指正。圍繞專培學(xué)員自成長(zhǎng)能力為切入點(diǎn)，在3類學(xué)員差異化培養(yǎng)及考試基礎(chǔ)上，通過臨床綜合能力培養(yǎng)、量化細(xì)化考核指標(biāo)、確定階段性考核權(quán)重，以年度考核檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整教學(xué)方案，最終通過全國(guó)結(jié)業(yè)統(tǒng)考，成為有核心勝任力的合格心血管病?？漆t(yī)師。

3 問題與展望

盡管從培訓(xùn)基地角度加強(qiáng)自成長(zhǎng)能力培養(yǎng)取得了一些經(jīng)驗(yàn)，但也存在較嚴(yán)峻的問題及挑戰(zhàn)。首先，中國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)模式一定程度束縛了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)意識(shí)；需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間從頂層制度設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌規(guī)劃方面逐漸改變觀念；其次，各基地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將自成長(zhǎng)能力作為重點(diǎn)融入培訓(xùn)過程，靈活因人因材施教，加強(qiáng)培訓(xùn)針對(duì)性，既要克服承訓(xùn)基地因區(qū)域經(jīng)濟(jì)不平衡導(dǎo)致的硬件設(shè)施、軟件條件、師資力量不均衡導(dǎo)致學(xué)員培養(yǎng)的周期和整體水平存在的差異，更要強(qiáng)調(diào)圍繞自成長(zhǎng)能力培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立工作和創(chuàng)造性開拓的能力；再次，學(xué)員個(gè)體自主學(xué)習(xí)能力存在差異，需加強(qiáng)課程思政引導(dǎo)并建立信息化學(xué)情曲線分析并及時(shí)反饋，逐漸縮小學(xué)員素質(zhì)差異。在培訓(xùn)實(shí)踐中，緊跟醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展，強(qiáng)化自成長(zhǎng)能力培養(yǎng)，讓每名接受過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師都能勝任心血管?？漆t(yī)師崗位。