申新華，賈梓淇，鄭 華，曹逸涵，潘 慧，劉 偉，馬 超*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院 人體解剖與組織胚胎學(xué)系，北京 100005；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 2.八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；3.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

人體解剖學(xué)(human anatomy)是一門重要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，又是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁課程。在傳統(tǒng)的解剖學(xué)教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，學(xué)習(xí)效果欠佳。進(jìn)入21世紀(jì)后，醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生了變化，學(xué)科上打破傳統(tǒng)學(xué)科的界限，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床技能、思維和態(tài)度，注重以學(xué)生為中心和基于問(wèn)題的小組討論式學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力、查找和使用信息的能力以及終身學(xué)習(xí)的能力[1]。

近年來(lái)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院將解剖教學(xué)與臨床實(shí)際相結(jié)合，開(kāi)展了面向臨床的解剖學(xué)講座、手術(shù)操作示教等，取得了一定的成效[2-5]。然而，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段仍然有提前接觸臨床的強(qiáng)烈需求。在解剖教學(xué)中，引入病例討論，調(diào)動(dòng)學(xué)生綜合運(yùn)用已學(xué)過(guò)的知識(shí)來(lái)解決臨床問(wèn)題，可以培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力、提高分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力[6]。解剖學(xué)與臨床有著密切聯(lián)系，早在2010年由學(xué)生利用課余時(shí)間自發(fā)啟動(dòng)了臨床導(dǎo)向解剖學(xué)討論課(clinical oriented anatomy seminar)。幾年來(lái)，解剖學(xué)討論課不斷發(fā)展完善，目前已成為以學(xué)生為主體，解剖教師、臨床醫(yī)生廣泛參與的第二課堂課程。本文對(duì)該教學(xué)實(shí)踐作一介紹，希望為八年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供一些有益的經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1 解剖學(xué)討論課簡(jiǎn)介

臨床導(dǎo)向解剖學(xué)討論課旨在以未來(lái)臨床醫(yī)師知識(shí)和能力的需求為導(dǎo)向，改進(jìn)傳統(tǒng)的解剖教學(xué)模式，以小班研討的形式，在第二課堂對(duì)常規(guī)的大課堂教學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充。討論課從1個(gè)或多個(gè)精選并簡(jiǎn)化的臨床案例展開(kāi)，綜合運(yùn)用解剖學(xué)知識(shí)中的重點(diǎn)，來(lái)理解臨床現(xiàn)象、回答臨床問(wèn)題、了解臨床常用影像學(xué)和解剖的關(guān)系。討論課強(qiáng)調(diào)主講學(xué)生在收集案例中主動(dòng)參與、整理案例中的臨床思維初建、聯(lián)系案例與臨床知識(shí)中的獨(dú)立思考和對(duì)聽(tīng)講同學(xué)積極討論的引導(dǎo)；以及聽(tīng)講同學(xué)在短時(shí)間內(nèi)熟悉案例、了解臨床影像學(xué)相關(guān)知識(shí)、從解剖學(xué)角度出發(fā)對(duì)臨床場(chǎng)景提出問(wèn)題。它以臨床案例為導(dǎo)向，學(xué)生自主討論為主，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)將所學(xué)知識(shí)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2010年首先啟動(dòng)解剖學(xué)討論課，并一直開(kāi)展至今。

2 討論課人員組成

討論課人員組成為：三年級(jí)學(xué)生為討論課主講，六、七年級(jí)實(shí)習(xí)期學(xué)生為助教，基礎(chǔ)和臨床教師為課程內(nèi)容把關(guān)和課堂點(diǎn)評(píng)。其中臨床教師提供具有人體解剖學(xué)教學(xué)意義的新進(jìn)經(jīng)典案例，并對(duì)三年級(jí)學(xué)生從臨床角度在討論課架構(gòu)上加以指導(dǎo)；基礎(chǔ)教師將對(duì)案例的解剖理論討論部分審核輔導(dǎo)；高年級(jí)助教作為整個(gè)討論課準(zhǔn)備過(guò)程中主講同學(xué)的主要聯(lián)系人和問(wèn)題解答者，負(fù)責(zé)對(duì)主講的實(shí)際問(wèn)題做出回答。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)每年招生學(xué)生80名左右，在清華大學(xué)完成醫(yī)學(xué)預(yù)科教育后，三年級(jí)下學(xué)期進(jìn)入基礎(chǔ)學(xué)院學(xué)習(xí)，最先接觸的醫(yī)學(xué)課程就是人體解剖學(xué)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)一直秉承“大局解、小系解”的教學(xué)原則，在教學(xué)安排上主要按人體部位劃分教學(xué)章節(jié)。在完成每一部分解剖學(xué)課堂教學(xué)后，利用課余時(shí)間在第二課堂同步開(kāi)展臨床導(dǎo)向解剖學(xué)討論課。在學(xué)期初，遴選討論課負(fù)責(zé)人2～3名，負(fù)責(zé)制定討論課教學(xué)計(jì)劃及為每次討論課招募2名學(xué)生自愿報(bào)名作為主講人。討論課教學(xué)計(jì)劃根據(jù)解剖學(xué)課程表安排，一般在解剖學(xué)大課相應(yīng)章節(jié)結(jié)束后2～3周進(jìn)行。主講人根據(jù)討論課題目查找資料，在高年級(jí)助教的幫助下深入臨床學(xué)習(xí)典型病例，充分備課試講后實(shí)施討論課，然后分別由解剖教師和相關(guān)臨床教師做答疑、點(diǎn)評(píng)。

參與討論課的學(xué)生以自愿報(bào)名方式參加，不進(jìn)行考試，不計(jì)入學(xué)分。每次討論次學(xué)生參與人數(shù)不定，約20～60人。共設(shè)計(jì)討論課10余次，每次2位(不重復(fù))主講人，共有20多名學(xué)生可有機(jī)會(huì)擔(dān)任主講，占班級(jí)人數(shù)的30%左右。

3 討論課實(shí)施過(guò)程

3.1 討論課案例

根據(jù)解剖學(xué)授課內(nèi)容，選取相關(guān)的解剖學(xué)討論課臨床案例。經(jīng)多年嘗試，解剖學(xué)討論課已經(jīng)形成十幾個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的案例(表1)，并積累了相關(guān)視頻資料、授課教案及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

表1 討論課案例Table 1 Seminar cases

3.2 課前準(zhǔn)備

討論課準(zhǔn)備往往在大課內(nèi)容結(jié)束后開(kāi)始。討論課前1～2周，2名主講學(xué)生根據(jù)授課內(nèi)容查閱資料，聯(lián)系臨床老師到相關(guān)科室選擇典型病例，并了解患者就診經(jīng)過(guò)和診治重點(diǎn)。在高年級(jí)醫(yī)學(xué)生助教的幫助下，通過(guò)病歷和親自問(wèn)診學(xué)習(xí)該案例，找到臨床病例中解剖學(xué)的最佳切入點(diǎn)，組織教學(xué)材料并準(zhǔn)備授課課件。課前由教師、助教和主講學(xué)生共同備課，幫助主講學(xué)生了解病例相關(guān)的臨床知識(shí)，提出涉及的解剖學(xué)重點(diǎn)，并進(jìn)行教學(xué)方法的培訓(xùn)。

3.3 課上討論

討論課堂上，由學(xué)生主講解剖學(xué)知識(shí)和臨床案例。解剖學(xué)知識(shí)主要是解剖重點(diǎn)總結(jié)或互動(dòng)提問(wèn)、學(xué)習(xí)記憶技巧等。臨床案例的引入環(huán)節(jié)方式多樣，學(xué)生可以進(jìn)行角色扮演來(lái)模擬接診患者的過(guò)程，也可以從接診醫(yī)生角度出發(fā)逐漸展示自己收集支持診斷的臨床證據(jù)的過(guò)程，從而展現(xiàn)一個(gè)經(jīng)過(guò)精選并簡(jiǎn)化、適于此階段學(xué)生討論的臨床常見(jiàn)病例。之后由主講學(xué)生提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，綜合運(yùn)用所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，一步步尋求典型臨床表現(xiàn)背后的原因。角色扮演、互動(dòng)討論活躍了課堂氣氛，討論結(jié)束后由基礎(chǔ)和臨床教師回答學(xué)生提問(wèn)，并對(duì)學(xué)生發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、對(duì)討論課歸納總結(jié)，在這個(gè)過(guò)程中完成解剖學(xué)重要知識(shí)的鞏固及其臨床應(yīng)用。

3.4 課后總結(jié)

每次解剖學(xué)討論課準(zhǔn)備過(guò)程中，主講的學(xué)生需要撰寫(xiě)教案，在整理教案的過(guò)程中可以進(jìn)一步梳理臨床案例與解剖學(xué)知識(shí)之間的邏輯關(guān)系，找到案例中更多解剖學(xué)知識(shí)的要點(diǎn)，并加強(qiáng)自己在授課時(shí)的思路的連貫性。課后對(duì)教案進(jìn)行完善總結(jié)，最后由解剖和臨床教師修改，作為以后的學(xué)習(xí)資料。在系統(tǒng)地歸納總結(jié)歷年討論課資料的基礎(chǔ)上，組織編寫(xiě)了解剖學(xué)討論課教材，這對(duì)于解剖學(xué)討論課的繼續(xù)發(fā)展、推廣，及推動(dòng)課內(nèi)、外學(xué)習(xí)相結(jié)合起到了非常重要的作用。

4 臨床導(dǎo)向討論課的意義

傳統(tǒng)上，尸體解剖和說(shuō)教式教學(xué)是解剖學(xué)教學(xué)的主要內(nèi)容，但由于八年制學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段早期接觸臨床的強(qiáng)烈需求和解剖學(xué)課堂教學(xué)時(shí)間的減少，在第二課堂開(kāi)展臨床導(dǎo)向解剖學(xué)討論課的學(xué)習(xí)方式已成為一種新的教學(xué)模式，是解剖課堂教學(xué)的重要補(bǔ)充，受到學(xué)生和老師們的普遍認(rèn)可。這種互動(dòng)積極參與的學(xué)習(xí)方式，將傳統(tǒng)被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢盍Φ闹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，也將單純的理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橛袘?yīng)用場(chǎng)景的學(xué)習(xí)[7]。

通過(guò)臨床導(dǎo)向討論課，著力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)療、科研、教學(xué)的能力，以及對(duì)待職業(yè)和患者的正確態(tài)度：1)加深醫(yī)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握，打破基礎(chǔ)課程與臨床課程間的隔閡，深入理解結(jié)構(gòu)-功能-臨床表現(xiàn)之間的密切聯(lián)系，養(yǎng)成基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣；2)培養(yǎng)學(xué)生搜集、評(píng)價(jià)、應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息的能力，促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成不斷自主學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的習(xí)慣；3)通過(guò)學(xué)生主講，來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)交流能力、引導(dǎo)討論方向和對(duì)教學(xué)節(jié)奏的掌控能力，為未來(lái)的醫(yī)學(xué)教學(xué)儲(chǔ)備合格的師資；4)在模擬患者接診的環(huán)節(jié)，貫穿“愛(ài)患精神”，把枯燥的道德說(shuō)教變?yōu)樯鷦?dòng)的行動(dòng)示范，培養(yǎng)正確的職業(yè)態(tài)度；5)通過(guò)與臨床問(wèn)題的緊密結(jié)合，親身體驗(yàn)臨床工作，堅(jiān)定職業(yè)理想，加強(qiáng)職業(yè)興趣。

在解剖學(xué)討論課獲得學(xué)生、老師及學(xué)校的普遍認(rèn)可和好評(píng)后，陸續(xù)擴(kuò)展到了其他基礎(chǔ)學(xué)科。目前，臨床導(dǎo)向的討論課程已涵蓋了解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等主要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，每門討論課形成了穩(wěn)定的教學(xué)計(jì)劃和團(tuán)隊(duì)。進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)階段，討論課升級(jí)為同樣以情景模擬和小組學(xué)習(xí)討論為主的“老總下午茶”教學(xué)活動(dòng)[8]。

臨床導(dǎo)向討論課是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，不僅鍛煉了學(xué)生們的教學(xué)與組織能力，而且提前培養(yǎng)了學(xué)生們的臨床思維，是協(xié)和特色教學(xué)項(xiàng)目和窗口。未來(lái)，臨床導(dǎo)向討論課系列課程在總結(jié)近年工作的基礎(chǔ)上，完善評(píng)估體系的建立，使課程更加規(guī)范化，使更多的醫(yī)學(xué)生從中獲益。