★ 劉明明 王磊 程建 戴子猷 馬勇*（1.連云港市第二人民醫(yī)院 江蘇 連云港 006；.南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷修復(fù)與重建研究所 南京 1003）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由各種創(chuàng)傷造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病，是導(dǎo)致截癱的主要原因［1-2］。脊髓損傷后常見的臨床癥狀主要為二便控制失常，行走能力喪失，性功能障礙以及疼痛等［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)SCI的發(fā)病率大約每年20～40例/萬人，而在我國每年約5萬人速度增長，這給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，已然成為亟待解決的醫(yī)學(xué)難題［4-5］。

古代文獻(xiàn)中，并沒有“脊髓損傷”這一病名，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將脊髓損傷歸屬于“體墮”“痿證”的范疇?！鹅`樞·寒熱篇》中描述：“若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰：體惰?！边@與脊髓損傷的病因、脊髓損傷后出現(xiàn)肢體的癱瘓以及損傷后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌痙攣相似。王玲潔［6］提出外傷所致脊髓損傷，傷及脊髓或是表象，損及督脈卻是其實(shí)質(zhì)。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多將脊髓損傷病機(jī)歸于督脈損傷，腎陽不足［7］。

近年來，中醫(yī)藥從督脈論治脊髓損傷，取得一定成果，且日益受到關(guān)注。雖具體機(jī)制目前并不完全明確，但督脈和脊髓有著十分密切的聯(lián)系。首先，督脈循行路線與脊髓解剖位置比較吻合；其次，兩者生理上相互依存，病理上相互影響；再者有大量的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用來證實(shí)，本文就此進(jìn)行探討，具體如下。

1 位置關(guān)系

督脈傍于脊髓，而脊髓屬于督脈循行的一部分。督脈主干在人體的走行路線和脊髓解剖位置有相當(dāng)吻合。督脈行于后背正中，《難經(jīng)·二十八難》中記載：“督脈者，起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！碧岢龆矫}起自脊柱下端的長強(qiáng)穴，在內(nèi)行于脊里，入屬于腦，在外行于后背與頭正中線，與腦、髓有密切聯(lián)系。脊髓位于椎管內(nèi)，脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端變細(xì)稱脊髓圓錐，至末端延續(xù)為終絲，止于尾骨端，督脈長強(qiáng)穴亦定位在此?！鹅`樞·營氣》記載：“其支別者，上額，下項(xiàng)中，循脊，入骶，是督脈也。”這和大腦皮質(zhì)脊髓束的全程走行幾乎重合。

2 生理功能及病理聯(lián)系

督脈具有“總督諸陽”的功能，能夠調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血，為“陽脈之?！?。滑伯仁《發(fā)揮》曰：“督之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱”，具有調(diào)節(jié)諸陽經(jīng)氣血的作用。督脈受損，致使經(jīng)氣不利、瘀血阻滯，陽經(jīng)氣血不能調(diào)達(dá)濡養(yǎng)肢體，而出現(xiàn)肢體麻木、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙。又《素問·骨空論》言：“督脈者，貫脊，屬腎?！倍矫}受損時(shí)，可牽及腎、膀胱及大腸等臟腑。督脈損傷則傷及腎陽，腎氣蒸化功能失常，出現(xiàn)小便潴留，甚至大小便失禁；腎藏精，主生殖，還可導(dǎo)致性功能障礙，生殖機(jī)能低下；腎主骨生髓，導(dǎo)致腎精不足，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，則見“腦轉(zhuǎn)而鳴，目無所見，懈怠安臥”；傷及足太陽膀胱經(jīng)，則陽氣不足，膀胱開合失權(quán)，出現(xiàn)小便失禁或不利；傷及手陽明大腸經(jīng)，則陽虛不運(yùn)，傳到功能失常，出現(xiàn)排便障礙。督脈受損，瘀血不去，新血不生，瘀滯日久又可進(jìn)一步耗傷脾腎之陽，運(yùn)化失常，氣血生化不足，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)而肢體萎縮，機(jī)體失于溫煦而肢體不溫。以上與脊髓損傷后導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，大小便功能障礙、精神障礙等相符。

督脈與腦、髓關(guān)系密切，因此能夠反映腦、髓的機(jī)能。脊髓位于脊柱骨內(nèi)和督脈并行，又督脈上入腦、下絡(luò)腎，因此脊髓和督脈共同成為聯(lián)系腦與腎功能的紐帶［8］?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦。”因此，督脈受損，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不利，腎之精髓上升受阻，腦失其所養(yǎng)。另外，督脈受損，可直接損傷腎之精氣，腎精不足，以致腦部病變。而脊髓損傷能夠?qū)е麓竽X皮質(zhì)萎縮、腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡、慢性炎性反應(yīng)及腦功能重塑等病理改變［9］。因此有學(xué)者基于“督脈乃腦之經(jīng)絡(luò)”理論，提出從腦對(duì)脊髓損傷進(jìn)行干預(yù)［10］。

脊髓分為31個(gè)節(jié)段，相對(duì)應(yīng)有31對(duì)脊神經(jīng)，同時(shí)借助脊髓內(nèi)上、下行纖維束，具備感覺及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能，軀體營養(yǎng)以及支配部分內(nèi)臟活動(dòng)，軀體及內(nèi)臟反射功能，而內(nèi)臟反射受到大腦皮質(zhì)的控制?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“絡(luò)脈，督脈之別……散頭上……別走太陽?！闭f明通過足太陽膀胱經(jīng)后背腧穴，人體內(nèi)臟腑受督脈經(jīng)氣的支配。所以，臟腑的功能活動(dòng)都和督脈相關(guān)［8］。綜上所述，從功能和病機(jī)上，脊髓損傷的生理及病理表現(xiàn)均和督脈受損相符。

3 實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)

大量實(shí)驗(yàn)研究表明，督脈電針能夠通過多種方式促進(jìn)脊髓損傷的修復(fù)。有研究者通過電針脊髓損傷大鼠的“大椎”“命門”穴，發(fā)現(xiàn)督脈電針能夠抑制JNK通路活化，下調(diào)受損脊髓組織中p-cjun蛋白的表達(dá)，為神經(jīng)元的修復(fù)提供合適的環(huán)境，從而減少脊髓損傷后細(xì)胞的凋亡，加速受損脊髓的修復(fù)，改善脊髓損傷大鼠的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能［11］。杜偉斌等［12］通過對(duì)急性脊髓損傷家兔進(jìn)行電針夾脊穴和督脈穴，結(jié)果顯示電針夾脊穴和督脈穴能夠明顯改善急性脊髓損傷家兔的后肢神經(jīng)功能，這或許是通過促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化以及抑制紅核神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從使損傷節(jié)段神經(jīng)組織修復(fù)及神經(jīng)通路再通有關(guān)。督脈電針可以提高脊髓損傷大鼠的運(yùn)動(dòng)功能，下調(diào)受損脊髓組織中p75NTR的表達(dá)。柯曉華等［13］運(yùn)用“截癱三聯(lián)針法”即針刺脊髓損傷平面上、下各兩節(jié)段的督脈穴及背俞穴，對(duì)不完全性脊髓損傷大鼠進(jìn)行針刺，結(jié)果其運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，這可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)保護(hù)因子CGRP的合成和釋放，保護(hù)殘存神經(jīng)元，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡以及星形膠質(zhì)細(xì)胞持續(xù)反應(yīng)性增生，以減輕脊髓繼發(fā)性損傷來實(shí)現(xiàn)。李兵奎等［14］督脈電針能夠上調(diào)GAP-43 mRNA表達(dá)，增加GAP-43蛋白表達(dá)，從而可能增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)軸突再生及突觸重建，發(fā)揮促進(jìn)脊髓損傷修復(fù)的作用。張可等［15］對(duì)早期受損脊髓大鼠進(jìn)行督脈電針，發(fā)現(xiàn)其能夠促進(jìn)脊髓修復(fù)的適宜微環(huán)境，從而促使脊髓組織細(xì)胞合成和分泌內(nèi)源性NT-3。楊湘?zhèn)サ龋?6］對(duì)脊髓損傷大鼠進(jìn)行督脈電針，結(jié)果表明督脈電針能夠促進(jìn)激活內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞。這可能是通過以下途徑創(chuàng)造出有利于內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞激活的微環(huán)境，即釋放神經(jīng)營養(yǎng)因子、抑制神經(jīng)細(xì)胞興奮性損害及炎癥反應(yīng)、缺血腦組織內(nèi)白細(xì)胞浸潤的減少［17-18］。

4 臨床應(yīng)用

督脈結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐應(yīng)用，尤其是針對(duì)屬于腦與脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及其他周圍神經(jīng)系統(tǒng)病癥均具有臨床意義［19］。王束瑾［20］在患者康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用督脈經(jīng)穴大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關(guān)等穴并在相應(yīng)穴位連接電針，結(jié)果與對(duì)照組相比，患者運(yùn)動(dòng)評(píng)分及感覺評(píng)分明顯提高；認(rèn)為針刺督脈能夠直達(dá)病所，通達(dá)陽氣，疏通經(jīng)氣，從而上下循環(huán)貫通，故提出治癱首取督脈。孫洪林［21］通過督脈外置電場(chǎng)治療脊髓損傷，結(jié)果50例患者截癱程度、膀胱功能較治療前均得到明顯改善，提出督脈外置電場(chǎng)產(chǎn)生微電流，能夠和患者體內(nèi)內(nèi)生性損傷電流達(dá)到相平衡，以有效防止脊髓神經(jīng)軸突退變。李曉寧等［22］在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，配合督脈大椎及命門穴，結(jié)果治療組患者雙下肢肢體功能障礙改善狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組。大椎為“三陽督脈之會(huì)”，故大椎即可在內(nèi)通行督脈，在外流走于三陽；又“腎主骨生髓”，命門于兩腎之間，針刺大椎、命門，既可培補(bǔ)機(jī)體之真陽，又可疏通臟腑之經(jīng)氣。陳增等［23］通過電針患者病變節(jié)段的督脈經(jīng)穴，改善脊髓損傷后中樞性疼痛，與口服鹽酸氟西汀相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)。認(rèn)為通過針刺督脈經(jīng)穴，能夠激活腦在各級(jí)水平和內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)以及中樞神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。王文春等［24］運(yùn)用“截癱三聯(lián)針法”即針刺脊髓損傷平面上、下各兩節(jié)段的督脈穴、背俞穴，治療外傷性脊髓損傷患者，對(duì)照組給予常規(guī)體穴治療，結(jié)果兩組均能改善患者日常生活活動(dòng)能力和綜合功能，但從遠(yuǎn)期效果來看前者更優(yōu)。這可能是通過增強(qiáng)脊髓損傷后脊髓本身、周圍神經(jīng)以及外周效應(yīng)器的可塑性變化，從而促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能重建有關(guān)。

綜上所述，督脈與脊髓無論是在人體循行、解剖位置，還是生理功能及病理影響方面，兩者均有著密切聯(lián)系；因此從督脈論治脊髓損傷，有著堅(jiān)實(shí)的理論支持，亦有豐富的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，雖然督脈治療脊髓損傷的有效機(jī)制并不十分明確，但對(duì)我們臨床治療脊髓損傷患者具有十分重要的指導(dǎo)意義。