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      中醫(yī)藥“六位一體”論治難治性胃食管反流病*

      2020-02-12 23:06:08李寶樂(lè)任順平劉竺華郝海蓉山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院太原030024
      江西中醫(yī)藥 2020年7期
      關(guān)鍵詞:六位一體通腑論治

      ★ 李寶樂(lè) 任順平* 劉竺華 郝海蓉(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 太原 030024)

      胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD),是常見的消化系統(tǒng)疾病,是胃內(nèi)容物反流引起相關(guān)癥狀的一種疾病,其主要癥狀為反酸、燒心、胸痛和反食等,發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)[1]。難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)目前尚無(wú)統(tǒng)一定義,2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見中認(rèn)為采用雙倍劑量 PPI治療8~12周后燒心和(或)反流等癥狀無(wú)明顯改善的患者屬于RGERD[2]。近年來(lái),全球RGERD的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),有文獻(xiàn)報(bào)道,在GERD中,RGERD占10%~40%[3],且更容易出現(xiàn)哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外表現(xiàn)。但RGERD的發(fā)病機(jī)制尚不明確,西醫(yī)以加大抑酸藥物劑量、使用促動(dòng)力藥和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、運(yùn)用內(nèi)鏡手術(shù)治療等方法為主[4],效果欠佳,病情反復(fù),長(zhǎng)期困擾患者降低其生活質(zhì)量。結(jié)合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀,中西醫(yī)結(jié)合治療RGERD勢(shì)在必行,中醫(yī)藥“六位一體”論治RGERD,效果良好,報(bào)道如下。

      1 RGERD的病機(jī)與“六位一體”的概念

      中國(guó)古代沒(méi)有GERD之名,更沒(méi)有RGERD的病名,根據(jù)患者的主要癥狀可將之歸為“吐酸”“嘈雜”“噎膈”“食管癉”等范疇。本病癥候首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之為“吐酸”?!毒霸廊珪分醒裕骸案?jié)M少食,吐涎嘔惡,吞酸噯氣,譫語(yǔ)多思者,病在脾胃?!薄杜R證備要·吞酸》云:“肝氣犯胃導(dǎo)致胃中泛酸,嘈雜有燒灼感?!睙o(wú)論古籍還是現(xiàn)代醫(yī)家,多將本病病機(jī)責(zé)于肝、脾兩臟,實(shí)則忽略了“肺主宣降”“肺為氣之主”的概念。肺失宣降,肺氣上逆亦可促使胃氣上逆,正如《醫(yī)部全錄·呃門》所言:“陽(yáng)明所受谷氣,欲從肺而達(dá)表,肺氣逆還于胃,氣并相逆,復(fù)出于胃,故為噦?!币虼耍琑GERD與肺、脾、肝三臟有關(guān),更為貼切。

      《諸病源候論》中記載“噫醋者……谷不消則脹滿而氣逆,所好噫而吞酸,氣息醋臭”指出了宿食不化所致胃失和降,氣機(jī)阻滯中焦,胃氣上逆而噯氣酸臭。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·五臟別論》所述“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿也”,可以說(shuō)是“通降理論”的創(chuàng)立基礎(chǔ),筆者對(duì)運(yùn)用“通降理論”治療RGERD亦很推崇,且進(jìn)一步提出“胃腸同治”,強(qiáng)調(diào)通腑氣以降胃氣。RGERD的發(fā)生常有弱酸或非酸反流,其中不可忽視膽汁反流,《沈氏尊生書》所云“嘔苦水則由邪在膽,膽上乘胃,故逆而吐膽汁,致所嘔苦水也”再次解釋了靈樞所載膽氣犯胃的病機(jī)。

      因此,RGERD的發(fā)生往往是胃氣上逆、脾虛不運(yùn)、肝氣郁結(jié)、膽氣上犯、肺失宣降、腑氣不通等病機(jī)單一發(fā)生或相兼發(fā)生的結(jié)果,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“五臟六腑皆令咳,非獨(dú)肺也”,而RGERD的發(fā)生則“非獨(dú)胃也”。筆者臨床上以“和胃、健脾、疏肝、利膽、宣肺、清腸(通腑)”之六位一體的治療策略,多維度的治法,可使RGERD患者病情更快緩解,不易復(fù)發(fā)。

      2 從“胃”論治RGERD及藥物舉隅

      RGERD患者病在食管,實(shí)則為多因素所致胃氣上逆之故,從“胃”論治,最易理解。筆者認(rèn)為,RGERD其邪在胃,逆在食管,胃屬六腑,想運(yùn)用好降胃氣之法,應(yīng)從理解“通降理論”做起。東漢張仲景順應(yīng)脾胃之升降特性,首創(chuàng)辛開苦降之法,李東垣所著《脾胃論》云:“脾胃之寒熱虛實(shí)……至于‘升降’二字,尤為緊要?!币恢钡疆?dāng)代名醫(yī)董建華教授的“通降論”學(xué)術(shù)思想[5],提出以降為順,因滯而病,以通祛疾,也是降胃氣治療RGERD的基本思想。孫成宏等[6]采用meta分析方法,對(duì)1990年1月—2014年2月正式發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,中醫(yī)“通降和胃法”治療GERD的短期效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療,提升了以“通降理論”為基礎(chǔ),從“胃”論治GERD的證據(jù)級(jí)別。代表方劑:平胃散合旋覆代赭湯加減[7]。平胃散可和胃運(yùn)脾、理氣化痰;旋覆代赭湯能補(bǔ)益胃氣、降逆化痰,兩方聯(lián)用以健脾和胃,升清降濁。

      3 從“脾”論治RGERD及藥物舉隅

      RGERD患者可因飲食不節(jié)損傷脾胃;或久病傷脾,脾氣虛弱,諸邪結(jié)于食管,脾氣不升,胃氣不降而發(fā)病。RGERD與脾虛不運(yùn)的關(guān)系密切得到了諸多醫(yī)家的共識(shí),國(guó)醫(yī)大師徐景藩[8]認(rèn)為本病病位在食管,與脾胃密切相關(guān),再如袁紅霞教授[9]認(rèn)為脾胃虛弱為本病的發(fā)病基礎(chǔ),而胃虛氣逆,升降失常為其關(guān)鍵病機(jī)。筆者認(rèn)為,從“脾”論治RGERD,不僅要重視脾胃虛弱作為基本病機(jī),而且更要重視脾臟喜燥而惡濕,脾虛常因濕困,濕阻中焦,脾胃氣機(jī)升降失常,筆者認(rèn)為,濕邪往往多與他邪相兼出現(xiàn),致濕熱證、寒濕證,故濕邪成為脾虛型RGERD的病因之一,顧脾胃,祛濕邪是治療RGERD的常法,濕邪得除,他邪乃去。代表方劑:香砂六君子湯合旋覆代赭湯加減。筆者在此方基礎(chǔ)上常加煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃,或加神曲、炒二芽加強(qiáng)健脾消食之功。

      4 從“肝”論治RGERD及藥物舉隅

      首先,從“肝”論治法強(qiáng)調(diào)了木土的關(guān)系密切,肝氣犯胃、肝胃不和往往是反流性疾病的病因,注重疏肝氣、降胃氣是治療反流性疾病的途徑,這是將“通降理論”與“五行理論”相結(jié)合[10]?!杜R證備要·吞酸》有云:“胃中泛酸,增雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃?!比~天士言:“肝為起病之源,胃為受病之所?!鼻摇笆撤e則化熱,氣郁則上逆”,均體現(xiàn)了“從肝論治”RGERD的重要性。其次,精神心理因素在RGERD的發(fā)生、發(fā)展中有重要的影響作用,精神心理因素與RGERD可互為因果,相互影響[11],從“肝”論治很有必要。肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),肝氣疏泄功能正常是胃腸運(yùn)化功能正常與否的一個(gè)重要條件,凡憂思惱怒,皆可致肝氣郁結(jié),疏泄功能異常,在上則為嘔逆噯氣。代表方劑:柴平湯合旋覆代赭湯加減。小柴胡湯以疏利肝膽,調(diào)暢情志,用平胃散化濕和胃理氣,濕去則脾胃自健,情緒舒暢則病無(wú)反復(fù),體現(xiàn)了從“肝”論治RGERD,再加旋覆代赭湯助降逆和胃之功。

      5 從“膽”論治RGERD及藥物舉隅

      隨著食管測(cè)壓監(jiān)測(cè)手段的普及,RGERD患者中非酸反流,混合反流者的比例被逐漸重視,這也是服用大量抑酸藥物所不能控制病情的原因之一,此類患者的癥狀也類似于膽汁反流性胃炎[12],常在反酸燒心的基礎(chǔ)上,并發(fā)嘈雜、口苦、惡心等癥。正如《靈樞》所言:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦?!盧GERD患者的主要病機(jī)之一為膽氣犯胃。肝與膽相表里,膽胃均屬腑,其氣以降為順,以通為用,RGERD患者病情的反復(fù)發(fā)作多為膽胃不和,虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之故,應(yīng)既要降胃氣,又要下利膽氣。代表方劑:通降湯。本方由半夏瀉心湯、左金丸、枳術(shù)丸、旋覆代赭湯化裁而成。半夏瀉心湯寒熱并用以和臟腑陰陽(yáng),辛苦合用以復(fù)氣機(jī)升降,補(bǔ)瀉兼施以調(diào)虛實(shí),左金丸辛開苦降,共收清肝瀉火,降逆止嘔之效,枳術(shù)丸通腑氣以降胃氣,旋覆代赭湯降氣平逆。諸藥合用,苦辛通降,寒熱平調(diào),膽氣得利、胃氣得降。

      6 從“肺”論治RGERD及藥物舉隅

      大部分RGERD患者內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),食管pH監(jiān)測(cè)是評(píng)估RGERD的另一重要手段,RGERD包括了弱酸反流(pH:4.0~7.0)和非酸反流(pH>7)[2]。因此,治療RGERD重在抗反流,而并非單純抑制胃酸,反流癥狀多屬于中醫(yī)之氣機(jī)上逆范疇。人體氣機(jī)運(yùn)行正常,其中“肝、脾”主升,“肺、胃”主降,在重視胃氣上逆的同時(shí),切不可忽視肺氣上逆。肺為氣之主,肺胃之氣皆以下降為和,并可互為影響,如《四圣心源》云:“胃逆則肺金不降,濁氣郁塞而不納?!逼浯危琑GERD的食管外表現(xiàn),如哮喘、慢性咳嗽等癥,多為肺系疾病,肺失宣降與胃氣上逆并發(fā),理應(yīng)從“肺”論治,效果甚好。代表方劑:半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減。若RGERD患者出現(xiàn)咳嗽、哮喘等較重的食管外表現(xiàn),酌加桔梗、枇杷葉、蘇子、桑白皮、陳皮以宣肺降逆,化痰平喘。若患者見咳痰黃稠,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)等痰濕化熱,筆者常加小陷胸湯,以清熱化痰,寬胸散結(jié),助肺氣宣降。

      7 從“腸(腑)”論治RGERD及藥物舉隅

      RGERD患者病位看似在食管,筆者臨床論治該病一貫推崇“通降”理論,而又提出“胃腸同治”之法?!拔改c同治”法,強(qiáng)調(diào)通腑氣而降胃氣,是“通降理論”具體詮釋。通腑氣若用在下消化道,以通利腸道之氣為代表?!傲酝橛谩?,降則和,不降則滯,反升則逆,“通降”是胃腸生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn),胃氣、腑氣皆以沉降為順,故通降胃腸,和胃降逆可作為治法之一。其次,筆者還需強(qiáng)調(diào)“通腑氣”不可等同于“攻下”,后者在脾胃病治療方面也有很多醫(yī)家在運(yùn)用,但大多局限在使用大黃、承氣湯類方以達(dá)到通腑攻下的治療,三承氣湯源自于《傷寒論》,后世醫(yī)家用“攻下”之方多從三承氣湯加減而來(lái)。而“通腑氣”理論的治療目的是恢復(fù)脾胃的通降之性,應(yīng)該審證求因,因勢(shì)利導(dǎo),而非純用攻泄之“下”法,如邪氣偏盛,病情屬實(shí)者,“通腑氣”以祛其邪實(shí)為主,消食、清熱、通便皆可,不可誤補(bǔ);正氣不足,病情屬虛者,“通腑氣”以補(bǔ)虛為主,健脾、滋陰、溫中皆可,不可妄攻;而虛實(shí)夾雜者,則應(yīng)攻補(bǔ)兼施。代表方劑:枳術(shù)湯加味合旋覆代赭湯。筆者常在此方基礎(chǔ)上,加用焦檳榔以加強(qiáng)行氣通腑之功,若合并大便秘結(jié),亦可加用大黃、承氣湯類方,以清腸通腑,胃腸同治。

      8 小結(jié)

      綜上所述,RGERD的發(fā)生往往是胃氣上逆、脾虛不運(yùn)、肝氣郁結(jié)、膽氣上犯、肺失宣降、腑氣不通等病機(jī)單一發(fā)生或相兼發(fā)生的結(jié)果,在實(shí)際臨床中并非割裂開。筆者臨床運(yùn)用六位一體的治療策略,仍然是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論來(lái)論治的,如從“肺”論治RGERD,表面較難理解,實(shí)際是肺與大腸相表里的具體實(shí)踐,肺與大腸同屬金,肺為相傅之官,主氣;大腸為傳導(dǎo)之官,主傳導(dǎo)糟粕,肺氣宣降正常,可使腑氣傳導(dǎo)正常,而若氣機(jī)逆亂,也就導(dǎo)致哮喘、慢性咳嗽等RGERD食管外表現(xiàn)了。“六位一體”治療RGERD,表面看是從多臟腑論治,但必須注意降逆治法是貫穿始終的,故處方中常常不離旋覆代赭湯。因此,RGERD的治療上需要認(rèn)識(shí)到控制反流比抑制胃酸更重要,RGERD的發(fā)生邪在食管,病機(jī)在胃氣上逆,但“非獨(dú)胃也”,臨床往往多法同用,當(dāng)以“和胃、健脾、疏肝、利膽、宣肺、清腸(通腑)”之“六位一體”治療策略,才能促進(jìn)病情康復(fù),防止復(fù)發(fā)。

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