陳 晶 王亞云 魯亞成 李云慶 武勝昔 李 輝△

（空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，1 人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室，2 教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，3 神經(jīng)生物學(xué)教研室，西安 710032）

2010年以來國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革的核心內(nèi)容是以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育。我國(guó)于2012年開始實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，繼之于2014年提出“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)”，明確指出“積極推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合，優(yōu)化課程體系”。筆者所在學(xué)校作為首批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目試點(diǎn)高校，從2012年開始按照新的課程整合改革思路，基于課程的基本特點(diǎn)和學(xué)生的認(rèn)知情況，將原來的人體解剖學(xué)與組織學(xué)胚胎學(xué)進(jìn)行整合，形成了正常人體形態(tài)學(xué)教學(xué)模塊。在近年的實(shí)踐與磨合中堅(jiān)持以崗位勝任力為導(dǎo)向，最終形成系統(tǒng)解剖學(xué)和組織學(xué)胚胎學(xué)緊密結(jié)合的正常人體形態(tài)學(xué)I以及局部解剖學(xué)和臨床應(yīng)用緊密結(jié)合的正常人體形態(tài)學(xué)II。

1 課程具體實(shí)踐

在正常人體形態(tài)學(xué)I模塊中，經(jīng)過深入分析課程內(nèi)容設(shè)置邏輯的基礎(chǔ)上，結(jié)合本校小系解大局解的特點(diǎn)，重新梳理了解剖學(xué)與組織學(xué)胚胎學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，以系統(tǒng)為單位安排課程內(nèi)容，注重解剖學(xué)與組織學(xué)、胚胎學(xué)之間的有機(jī)整合，本著先宏觀、后微觀，先理論、后實(shí)驗(yàn)的規(guī)律進(jìn)行授課，著重培養(yǎng)學(xué)員醫(yī)學(xué)整體觀的思維。在正常人體形態(tài)學(xué)Ⅱ模塊中，以人體局部為單位安排課程，在大量實(shí)驗(yàn)操作之后，借助以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等模式引導(dǎo)學(xué)員強(qiáng)化知識(shí)要點(diǎn)，同時(shí)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)講座，著重培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立操作、觀察判斷以及歸納分析的綜合能力。

1.1 以學(xué)員為主體探索新型教學(xué)方法

理論課教學(xué)中，考慮到學(xué)員知識(shí)儲(chǔ)備有限，該階段開展以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）難以進(jìn)行深入的分析和討論，因此本教研室緊密結(jié)合臨床應(yīng)用，以CBL教學(xué)為主，適當(dāng)穿插翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，將PBL教學(xué)理念融入實(shí)驗(yàn)操作，探索了“5R式教學(xué)法”。以學(xué)員為主體，在操作中讓學(xué)員輪流擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)者、主刀、助手、引讀者和思考者的角色，鼓勵(lì)學(xué)員提高自主學(xué)習(xí)、實(shí)踐操作、協(xié)作交流以及思考創(chuàng)新能力[1]。

1.2 緊貼縱向融合突出應(yīng)用型教學(xué)內(nèi)容

始終貫穿基礎(chǔ)與臨床縱向融合的理念，緊密結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，將考核要點(diǎn)及要求有機(jī)地融入教學(xué)，在培養(yǎng)學(xué)員解決實(shí)際問題能力的同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用。除完成基本教學(xué)目標(biāo)外，還設(shè)置了相關(guān)臨床手術(shù)要點(diǎn)，如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、輸精管結(jié)扎等內(nèi)容，要求學(xué)員通過查閱放置在教室的診斷學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等書籍或網(wǎng)絡(luò)資源，自行完成這些操作。在每個(gè)系統(tǒng)或局部完成之后，邀請(qǐng)臨床醫(yī)生開設(shè)知識(shí)講座，如腹腔鏡手術(shù)視頻講解、顱底手術(shù)視頻講解、食管超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用等，甚至將便攜式超聲儀器帶入教室現(xiàn)場(chǎng)講述超聲檢查的基本原理與實(shí)踐等[2]。這些活動(dòng)極大地提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，亦有助于學(xué)員早期了解臨床、接觸臨床、培養(yǎng)臨床思維。

1.3 將課程思政理念融入日常教學(xué)活動(dòng)

作為陜西省紅十字會(huì)遺體捐獻(xiàn)中心，本教研室組織學(xué)員拜訪簽訂協(xié)議的捐贈(zèng)者、參加遺體接收儀式和清明追思儀式、認(rèn)真對(duì)待開班與結(jié)課儀式，在課程全程實(shí)地體驗(yàn)人性的善良與光輝，培養(yǎng)學(xué)員對(duì)大體老師的感恩之心、對(duì)生命的敬畏之情、以及對(duì)醫(yī)生職業(yè)的責(zé)任之感[3]。

2 存在問題與思考

在近年來的具體實(shí)施中，針對(duì)課程整合中發(fā)現(xiàn)的一些問題，積極改進(jìn)并探索更有效的方式，目前的課程體系符合本校的實(shí)際情況，逐漸顯示出了一定的效果，但仍存在一些問題，需要進(jìn)一步思考與實(shí)踐。

2.1 課程內(nèi)容整合仍需符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律

在編訂大綱時(shí)，筆者詳細(xì)梳理了課程內(nèi)容，以系統(tǒng)為單位重新組織課程，各系統(tǒng)按照宏觀形態(tài)、微觀組成、發(fā)育比較的順序進(jìn)行講述，同時(shí)注重理論與實(shí)驗(yàn)的緊密結(jié)合，符合學(xué)員循序漸進(jìn)的認(rèn)知規(guī)律。目前該方面存在的主要問題是學(xué)員普遍反映胚胎學(xué)的內(nèi)容過于抽象，難以建立正確的空間概念。仔細(xì)分析主要原因在于加入胚胎學(xué)內(nèi)容時(shí)，學(xué)員雖然已經(jīng)了解了相應(yīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)，但尚未接觸局部解剖學(xué)，對(duì)各結(jié)構(gòu)的毗鄰尚未建立空間概念，再加上發(fā)育中各結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系不斷變化，進(jìn)一步加劇了學(xué)員的理解難度。針對(duì)這一問題在后續(xù)的教學(xué)中，一方面應(yīng)借助多媒體教學(xué)加大動(dòng)畫、視頻以及模具的應(yīng)用，增強(qiáng)課程的可理解性；另一方面亦可以考慮在局部解剖學(xué)中穿插部分胚胎學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，如腹膜的發(fā)育與腹腔器官的腹膜位的關(guān)系、門靜脈的發(fā)育與胎兒血液循環(huán)的關(guān)系、腹部動(dòng)靜脈的發(fā)育與消化管發(fā)育的關(guān)系等，從而強(qiáng)化學(xué)員從進(jìn)化比較的角度認(rèn)識(shí)人體的思維。

2.2 教學(xué)模式調(diào)整仍需適應(yīng)教育技術(shù)發(fā)展

盡管逐步引入了PBL、CBL以及翻轉(zhuǎn)課堂，以便充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性，但仍以課堂教學(xué)為主。隨著大量臨床知識(shí)的不斷加入，勢(shì)必會(huì)加重學(xué)生的課堂負(fù)擔(dān)，進(jìn)而壓縮其自主學(xué)習(xí)的時(shí)間。本教研室曾在愛課程上線了中國(guó)大學(xué)資源共享課，也在學(xué)校教學(xué)平臺(tái)開設(shè)了網(wǎng)絡(luò)課程，但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，這些課程的使用率明顯下滑，弊端也逐漸顯露出來。針對(duì)這一問題急需開展線上線下混合式教學(xué)，借助既往積累的大量教學(xué)資源和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)適合自身的小規(guī)模限制性在線課程，同時(shí)借助“雨課堂”這樣的教學(xué)模式，將課前、課中與課后教學(xué)融合起來，以期提高課堂教學(xué)效果、提高學(xué)員綜合分析能力[4]。針對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高這個(gè)問題，主要通過開設(shè)系列臨床講座來解決。這一方式在拓展學(xué)員知識(shí)的同時(shí)極大地促進(jìn)了學(xué)習(xí)興趣，反響普遍較好。但由于在編訂大綱時(shí)，并未將臨床講座納入其中，目前的講座教授均為教學(xué)組長(zhǎng)自行聯(lián)系、所講內(nèi)容亦因人而異、講座時(shí)間均為課余時(shí)間，不能很好地保證教學(xué)。與臨床的縱向整合是教改方向，因此在該方面迫切需要從學(xué)校學(xué)院層面出發(fā)，詳細(xì)考慮需要邀請(qǐng)的科室、確定講座方向、講座時(shí)間，將該項(xiàng)工作制度化和常規(guī)化。

2.3 教員師資培訓(xùn)仍需滿足崗位任職需求

課程整合改革的目的是培養(yǎng)大量能夠勝任崗位的醫(yī)學(xué)人才，這就對(duì)師資隊(duì)伍建設(shè)以及師資培訓(xùn)提出了更高的要求。不僅要改革和更新教員的觀念和方式，還要不斷擴(kuò)展和豐富教員的知識(shí)儲(chǔ)備和教學(xué)能力。在更新觀念方面，要樹立以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，同時(shí)掌握引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)的方法，在實(shí)踐教學(xué)中不斷發(fā)現(xiàn)問題、更新教學(xué)方式。在專業(yè)培養(yǎng)方面，要在加強(qiáng)本專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行跨專業(yè)學(xué)習(xí)，對(duì)各專業(yè)內(nèi)容融會(huì)貫通。此外還需強(qiáng)化教員的臨床知識(shí)儲(chǔ)備，緊跟臨床診療發(fā)展水平。除個(gè)人學(xué)習(xí)之外，可組織教員參加臨床實(shí)踐，或邀請(qǐng)臨床醫(yī)生參與備課和授課，建設(shè)一支由基礎(chǔ)和臨床教員融合的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。在提升教學(xué)能力方面，除加強(qiáng)科室內(nèi)部試講和預(yù)講的集體把關(guān)之外，鼓勵(lì)教員積極參與各類教學(xué)比賽，以賽代練、以賽促進(jìn)。

2.4 整合教材建設(shè)仍需緊跟課程體系改革

盡管本校從2012年就開始了課程的整合試點(diǎn)，但目前所用教材仍是分開的，教材建設(shè)明顯落后于課程體系改革，從而制約了教學(xué)效果。針對(duì)這一情況，一方面，正在積極修訂原有教材，力求新版教材服務(wù)課程體系改革，以臨床為導(dǎo)向，加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的縱向融合。另一方面，積極鼓勵(lì)學(xué)員以醫(yī)學(xué)電子書包這一數(shù)字化規(guī)劃教材為參考教材，將其作為提升自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)學(xué)綜合能力的拓展教材。此外，第二輪器官－系統(tǒng)整合教材的建設(shè)工作已正式啟動(dòng)，該教材是“十三五”規(guī)劃臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材，其建設(shè)思路和建設(shè)目標(biāo)與課程體系改革方向一致，也是未來可供參考的重要教材[5]。

在“深化以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育改革”的指導(dǎo)下，本教研室探索了適合自身發(fā)展水平的正常人體形態(tài)學(xué)整合式課程改革。以醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和臨床能力培養(yǎng)為切入點(diǎn)，本教研室以學(xué)員為主體探索了5R式教學(xué)法，緊貼基礎(chǔ)與臨床的縱向融合設(shè)置了多項(xiàng)應(yīng)用型教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)將課程思政理念融入日常教學(xué)活動(dòng)。經(jīng)過多年的實(shí)踐，改革逐漸顯示出了一定的積極效果，但在課程內(nèi)容整合、教學(xué)模式調(diào)整、教員師資培訓(xùn)以及整合教材建設(shè)等方面同“加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0”的目標(biāo)要求還有一定的距離，需要進(jìn)一步思考與實(shí)踐。