李 奕，周 瓊*，張 玉，程 輝,呂 翼,龍洪波,袁柏春

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院黨委辦公室，武漢 430022;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院總務(wù)處，武漢 430022;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院黨委組織部，武漢 430022)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“推動(dòng)健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，要求“衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)要主動(dòng)適應(yīng)人民健康需求，深化體制機(jī)制改革，優(yōu)化要素配置和服務(wù)供給，補(bǔ)齊發(fā)展短板，滿足人民群眾不斷增長的健康需求”。十八大以后，政府主導(dǎo)的新一輪醫(yī)改順應(yīng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的邏輯展開，從補(bǔ)需方的改革逐步轉(zhuǎn)向補(bǔ)供方的改革，例如實(shí)施分級(jí)診療制度、重整醫(yī)療資源配置、推進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)一步轉(zhuǎn)型等。其中，三級(jí)綜合醫(yī)院作為我國先進(jìn)醫(yī)療生產(chǎn)力的代表[1]，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)供給是其發(fā)展的目標(biāo)。

1 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的思維邏輯

1.1 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的基本概念2015年11月10日，中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議上，習(xí)近平總書記首次提出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的概念[2]，并將其作為我國經(jīng)濟(jì)工作的主線。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革從供給和需求這對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本矛盾出發(fā)，強(qiáng)調(diào)以供需有效銜接、高水平平衡為目標(biāo)推進(jìn)改革[3]。如今，隨著民眾需求水平逐漸提高，供給體系無法適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)變化的矛盾越來越凸顯，具體表現(xiàn)在無效供給、低端供給較多，有效供給、中高端供給明顯不足。正如總書記在黨的十九大報(bào)告中所指出的“我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，強(qiáng)調(diào)“我國經(jīng)濟(jì)已由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段”[4]，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革正是從供給、生產(chǎn)端著手，通過有效的要素供給、產(chǎn)品供給、制度供給[3]，解放生產(chǎn)力、提升競爭力，著力提高供給體系質(zhì)量和效率，提升供給的水平和質(zhì)量，促進(jìn)供需之間的有效銜接，解決發(fā)展不平衡不充分的問題。目前，我國供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的主要思路是“三去一降一補(bǔ)”，即去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、補(bǔ)短板、降成本。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的提出和主要目的改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大多為補(bǔ)需方的改革，如建立全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)等，明顯調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，我國醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、條件、水平、能力明顯改善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給大幅增加[5]。然而，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不斷發(fā)展，供給相對(duì)滯后民眾迅速增長需求的矛盾越來越突出，突出表現(xiàn)在患者不滿意，“看病難、看病貴”廣為詬?。会t(yī)院不滿意，醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷重，醫(yī)患關(guān)系緊張；國家不滿意，分級(jí)診療無法實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保資金缺口大等等。醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)“倒三角形”，供給側(cè)呈現(xiàn)出結(jié)構(gòu)性的失調(diào)。尤其表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一供給主陣地，醫(yī)療資源大量積聚在大型三級(jí)醫(yī)院。2018年，三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)達(dá)2 567 138張，占全國總床位數(shù)比重44.63%；診療人次18.5億，占全國診療人次數(shù)比重55.22%；醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次達(dá)7.9，是一級(jí)醫(yī)院的1.39倍[6]。因此，新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)順應(yīng)供給側(cè)改革的邏輯展開，將改革重心從補(bǔ)需方轉(zhuǎn)向補(bǔ)供方，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，采取包括推進(jìn)分級(jí)診療、重整醫(yī)療資源配置、深化支付方式改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等多項(xiàng)舉措，主攻方向是減少無效供給、擴(kuò)大有效供給[7]，目的是解決醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)周期性、總量性、結(jié)構(gòu)性的矛盾[7]，進(jìn)一步彰顯公立醫(yī)院的公益性，突出以人民為中心的發(fā)展理念，提升全民的健康獲得感。

2 醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的影響

三級(jí)綜合醫(yī)院是我國醫(yī)療資源供給的主陣地，也是醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的關(guān)鍵所在。國家衛(wèi)生管理部門有關(guān)人員表示“公立醫(yī)院綜合改革是整個(gè)醫(yī)改中最難啃的硬骨頭”[8]。為了解決醫(yī)療體系發(fā)展“不平衡不充分”的問題，國家也將改革對(duì)象和重心放在公立醫(yī)院，彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生供給短板，以期推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革向縱深突破。

2.1 三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)面臨重新定位醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的目標(biāo)是優(yōu)化要素投放，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給可及性更加均衡、可負(fù)擔(dān)性明顯改善[7]。為此，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，通過建立分級(jí)診療制度，旨在合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化[9]。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位明確，城市三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)定位為主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。在國家推行分級(jí)診療、合理分流患者的壓力下，三級(jí)綜合醫(yī)院起到“龍頭”作用，必定面臨著定位的重整，要從“求大求全”轉(zhuǎn)向“差異化發(fā)展”，從“拼數(shù)量”到“拼質(zhì)量”“拼含金量”。需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革并不是簡單的“去產(chǎn)能”，而是產(chǎn)能的合理配置與轉(zhuǎn)移[1]，在這種情況下，三級(jí)綜合醫(yī)院既需要壓縮減少無效的、低質(zhì)的產(chǎn)能，也需要擴(kuò)大有效的、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)能。

2.2 三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展模式面臨深刻變革在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革“三去一降一補(bǔ)”的思路下，三級(jí)綜合醫(yī)院面臨的不僅是目標(biāo)定位的改變，更是發(fā)展模式顛覆性的變革。三級(jí)綜合醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的邏輯，從去杠桿、降成本出發(fā)，跳出以往“舉債建設(shè)、無序擴(kuò)張、超規(guī)劃發(fā)展”[1]的以規(guī)模擴(kuò)張型為主導(dǎo)的舊模式，走向“精確定位、精準(zhǔn)配置、優(yōu)質(zhì)高效”的以質(zhì)量效益型為主導(dǎo)的新模式；從補(bǔ)短板、提能力出發(fā)，瞄準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)“高端路線”，打造疑難重癥診療中心，瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究“領(lǐng)頭羊”目標(biāo)，打造臨床研究中心，瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才“搖籃”追求，打造衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)中心，承擔(dān)并履行社會(huì)責(zé)任，彰顯公益性，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、提升基層能力，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道、實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，讓常見病、多發(fā)病回歸到基層。

2.3 三級(jí)綜合醫(yī)院管理方式面臨巨大挑戰(zhàn)雖然三級(jí)綜合醫(yī)院面臨目標(biāo)定位、發(fā)展模式的變革，然而難以忽視的是，經(jīng)過過去多年規(guī)模擴(kuò)張型方式的發(fā)展，很多三級(jí)綜合醫(yī)院成為攤子大、院區(qū)多、床位多的“超級(jí)醫(yī)院”，面臨著慣性發(fā)展的“陷阱”。目前，政府通過行政管理、財(cái)政投入、績效考核、醫(yī)保支付[9]等多重措施，引導(dǎo)或強(qiáng)制三級(jí)綜合醫(yī)院積極轉(zhuǎn)型。尤其是政府主導(dǎo)建立的三級(jí)醫(yī)院綜合績效改革，作為“風(fēng)向標(biāo)”，直接管控三級(jí)綜合醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)、工作效率、服務(wù)能力等重點(diǎn)指標(biāo)。三級(jí)綜合醫(yī)院要達(dá)到政府的目標(biāo)要求，其管理模式必須由粗放型管理轉(zhuǎn)向精細(xì)型管理，建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，促進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化[10]。

3 三級(jí)綜合醫(yī)院運(yùn)用供給側(cè)思維加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的路徑

3.1 轉(zhuǎn)變學(xué)科建設(shè)理念三級(jí)綜合醫(yī)院目標(biāo)定位的改變，意味著學(xué)科建設(shè)也要從“求大求全”轉(zhuǎn)向“差異化發(fā)展”。因此，本院在資源有限、規(guī)模受限的前提下，明確“有所為有所不為”的指導(dǎo)思想，樹立“院有重點(diǎn)、科有特色、人有專長”的發(fā)展理念，以市場需求、科室定位、醫(yī)院規(guī)劃為三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，面向民眾民生需求，面向疾病譜變化，判定供給性質(zhì)，并將學(xué)科供給分為三類，即“人有我優(yōu)”的優(yōu)質(zhì)供給，“人無我有”的有效供給，“人人都有”的無效供給，其中，前兩類供給被視為醫(yī)院核心競爭力，在學(xué)科建設(shè)中予以優(yōu)先支持。與此同時(shí)，醫(yī)院通過資源調(diào)配、經(jīng)濟(jì)杠桿等手段，對(duì)第三類無效供給進(jìn)行干預(yù)。

3.2 開展學(xué)科評(píng)估 摸底學(xué)科供給現(xiàn)狀建立學(xué)科評(píng)估體系，按照供給分配標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)科人才及梯隊(duì)建設(shè)、學(xué)科支撐平臺(tái)、科學(xué)研究水平、醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)、?？坡曌u(yù)等情況進(jìn)行評(píng)估，按照評(píng)估體系對(duì)學(xué)科供給現(xiàn)狀進(jìn)行打分并分層(A類/B類/C類)，根據(jù)供給現(xiàn)狀評(píng)估，對(duì)學(xué)科優(yōu)質(zhì)、有效供給，優(yōu)先支持、區(qū)別對(duì)待，資源配置上優(yōu)先，績效激勵(lì)上傾斜，通過樹立鮮明導(dǎo)向，鼓勵(lì)學(xué)科大力發(fā)展優(yōu)質(zhì)、有效供給，減少無效、低質(zhì)供給，從而做大、做精、做強(qiáng)學(xué)科供給側(cè)。

3.3 精準(zhǔn)施策發(fā)力 促進(jìn)學(xué)科供給提質(zhì)增效

3.3.1 做大供給側(cè) 以“學(xué)科醫(yī)院化”增加有效供給以腫瘤科為例，近十年中國疾病譜變化導(dǎo)致腫瘤診療供給供不應(yīng)求，醫(yī)院為增加腫瘤科有效供給，調(diào)整資源配置，優(yōu)先、大力支持腫瘤科發(fā)展，引進(jìn)學(xué)科帶頭人，投入射波刀等省內(nèi)高端設(shè)備以及必要的硬件支持，將其從單一的腫瘤內(nèi)科打造為內(nèi)、外兼容的綜合性腫瘤?？漆t(yī)院，從1個(gè)專科、1個(gè)病區(qū)裂變?yōu)?個(gè)亞?？?、16個(gè)病區(qū)，從30余名職工壯大到近700名職工，獲評(píng)國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，斬獲國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)1項(xiàng)、國家自然基金43項(xiàng)、科研總經(jīng)費(fèi)近7 000萬元(截至2018年)，在中南地區(qū)享有盛譽(yù)，成為“學(xué)科醫(yī)院化”在本院的成功典范。再以整形外科為例，隨著生活水平提高，百姓追求美好需求激增，本院看準(zhǔn)整形美容朝陽產(chǎn)業(yè)、醫(yī)美藍(lán)海市場，著力打造協(xié)和整形美容醫(yī)院，減少無效供給，縮減住院區(qū)床位，增加有效供給，擴(kuò)大門診和日間病房，給政策、給人才、給硬件，該科在醫(yī)院支持下快速發(fā)展，榮獲國家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科項(xiàng)目，復(fù)旦排行榜最佳?？茝牡?0位上升至第6位。

3.3.2 做強(qiáng)供給側(cè) 以“專科中心化”增加優(yōu)質(zhì)供給以普外科為例，以打造疑難重癥診療中心為目標(biāo)，鼓勵(lì)求大求全的普外“大筒倉”走向精細(xì)化發(fā)展路線，做精做細(xì)，細(xì)分為七個(gè)專科，打造名科。通過專業(yè)化、差異化的發(fā)展道路，讓每個(gè)?？圃姐@越深、越鉆越精，在該?？频囊呻y重癥診療上做到“人無我有、人有我精”。普外科獲評(píng)國家重點(diǎn)學(xué)科、國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，其中胰腺中心《重癥急性胰腺炎綜合救治方案的細(xì)化研究》獲國家高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)，兩腺中心獲得武漢市政府投入800萬元，建設(shè)“國家醫(yī)療中心?？圃\療中心”。

3.3.3 做精供給側(cè) 以“科室精品化”減少低質(zhì)供給為了減少常見病、多發(fā)病診治等無效供給，醫(yī)院推動(dòng)改革，實(shí)行手術(shù)績點(diǎn)管理，建立DRGS(疾病診斷相關(guān)分組)、CMI(病例組合指數(shù))值評(píng)估體系，推動(dòng)疑難病、復(fù)雜病和急危重癥的診治。同時(shí)通過實(shí)施臨床路徑、日間病房等手段，降低平均住院日，提高效率，減少低質(zhì)供給。僅以2018年為例，全院平均住院日同比下降5.3%，藥占比(不含中藥飲片)同比下降7.33%；出院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用同比下降5.91%。醫(yī)院涌現(xiàn)出一批專注于疑難重癥的精品科室，如連續(xù)4年全國心臟移植總量第一、成功實(shí)施亞洲年齡最小體重最輕、全球最高齡心臟移植手術(shù)的心外科，再如核心學(xué)科建設(shè)PET中心，打造科室核心競爭力，連續(xù)2年蟬聯(lián)復(fù)旦最佳?？婆判邪竦?位。

3.4 鞏固供給基礎(chǔ) 補(bǔ)齊能力短板本院為了彌補(bǔ)學(xué)科供給短板，持續(xù)整體推進(jìn)，堅(jiān)持以人才為根本、激勵(lì)為核心、創(chuàng)新為關(guān)鍵，如實(shí)施“三名一優(yōu)”工程(名醫(yī)、名師、名家、優(yōu)秀管理團(tuán)隊(duì))，暢通人才成長進(jìn)步通道，完善人才建設(shè)體系；有序推動(dòng)全院薪酬績效體系改革，向臨床一線傾斜，向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高強(qiáng)度崗位傾斜，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)，以經(jīng)濟(jì)杠桿推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員以提供優(yōu)質(zhì)、高效供給為目標(biāo)，為從源頭上加強(qiáng)學(xué)科持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)、有效供給打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 小 結(jié)

醫(yī)改新常態(tài)下，中國醫(yī)院尤其是三級(jí)綜合醫(yī)院迎來深刻變革，過去的道路無法復(fù)制，未來的道路并無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的答案。三級(jí)綜合醫(yī)院惟有主動(dòng)順應(yīng)改革趨勢(shì)和方向，積極適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要求，才能贏得發(fā)展的先機(jī)。本院通過運(yùn)用供給側(cè)思維加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，以有所為有所不為的思路，跳出發(fā)展“陷阱”，讓優(yōu)勢(shì)學(xué)科更強(qiáng)、讓品牌學(xué)科更精、讓新興學(xué)科更優(yōu)，取得顯著成效，醫(yī)院核心競爭力更加彰顯，整體實(shí)力不斷增強(qiáng)，發(fā)展也進(jìn)入良性循環(huán)的軌道。