李 燕,柏 楊,陳 錦

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院品質(zhì)管理辦公室,重慶 400037)

本院護(hù)理保障中心承擔(dān)著全院臨床用血用藥的運(yùn)輸任務(wù)，運(yùn)輸時(shí)間一旦延長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)延誤患者搶救時(shí)間，導(dǎo)致血液療效降低、血液細(xì)菌污染及溶血，從而危及患者的生命安全。2018年一季度，通過內(nèi)部服務(wù)保障滿意度調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理保障中心服務(wù)效率低下是臨床醫(yī)護(hù)人員集中反映的問題，急需進(jìn)行服務(wù)流程優(yōu)化和改進(jìn)。而精益管理正是一種消除浪費(fèi)、關(guān)注流程速度與效率的管理工具[1]，目前在國(guó)內(nèi)外得到很好的應(yīng)用[2-3]。2010年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，也提出要利用精益方法來改善工作[4]，因此本院護(hù)理處基于內(nèi)部調(diào)查結(jié)果，以PDCA循環(huán)管理為路徑，精益管理為工具，實(shí)施改進(jìn)，使護(hù)理保障中心的服務(wù)效率得到較大提升。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究的數(shù)據(jù)資料來源于兩個(gè)途徑：一是開展內(nèi)部服務(wù)保障滿意度調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為全院所有臨床科室護(hù)士，一季度調(diào)查503人次，四季度調(diào)查501人次。二是運(yùn)輸各環(huán)節(jié)耗時(shí)通過調(diào)查員跟蹤保障中心工作人員各條路線的運(yùn)送路徑，對(duì)6種類型的耗時(shí)按節(jié)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以2018年一季度作為PDCA 循環(huán)法實(shí)施前組，四季度為實(shí)施后組。

1.2 方 法

1.2.1 制定計(jì)劃(P) 制定全面、深入的分級(jí)調(diào)研計(jì)劃，查找問題，追蹤原因，共分三步實(shí)施：第一步開展一級(jí)調(diào)查，即內(nèi)部服務(wù)保障滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題；第二步開展二級(jí)調(diào)查，即問題專項(xiàng)調(diào)查，從人、物、環(huán)、法多方面查找影響服務(wù)效率的原因；第三步將相關(guān)管理部門和科室集結(jié)，包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理處、院務(wù)處、藥劑科、輸血科、人力資源辦、品質(zhì)管理辦公室，組成跨部門協(xié)作改進(jìn)團(tuán)隊(duì)， 協(xié)同進(jìn)行根因分析和對(duì)策制定。

1.2.2 組織實(shí)施(D) 提高臨床用血用藥及時(shí)性和安全性是一項(xiàng)需要多部門協(xié)作才能完成的持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。在分析服務(wù)價(jià)值鏈的基礎(chǔ)上，遵循ESIA的原則，即清除(Eliminate)、簡(jiǎn)化(Simply)、整合(Integrate)、自動(dòng)化(Automate)[5]，進(jìn)行服務(wù)流程優(yōu)化。通過現(xiàn)狀把握和根因分析找出制約護(hù)理保障中心服務(wù)效率的各個(gè)要因，并進(jìn)行明確的責(zé)任劃分。在護(hù)理處牽頭下，組成跨部門改善團(tuán)隊(duì)，主要從6個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：①人力資源配置；②護(hù)理保障中心內(nèi)部調(diào)整；③輸血科梳理和改進(jìn)作業(yè)流程；④藥劑科中心擺藥室加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合；⑤信息科改進(jìn)信息化手段；⑥院務(wù)處開設(shè)專梯保障。

1.2.3 改善效果鞏固措施(C) 對(duì)護(hù)理保障中心服務(wù)效率問題進(jìn)行為期數(shù)月的監(jiān)測(cè)、追蹤、總結(jié)和反思，對(duì)比PDCA實(shí)施前后滿意率變化情況，評(píng)價(jià)實(shí)施后的效果是否達(dá)到目標(biāo)。

1.2.4 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)(A) 定期開展持續(xù)追蹤調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果反饋至護(hù)理處，分析遺留問題，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷優(yōu)化改進(jìn)措施，并整理PDCA循環(huán)改進(jìn)書面記錄，實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理的程序化。

2 結(jié) 果

2.1 改進(jìn)前后環(huán)節(jié)耗時(shí)變化將護(hù)理保障中心取血取藥的全過程耗時(shí)分為以下幾類：任務(wù)領(lǐng)取耗時(shí)、路程移動(dòng)耗時(shí)、等待和乘坐電梯耗時(shí)、物品領(lǐng)取耗時(shí)、任務(wù)處理耗時(shí)、物品交接耗時(shí)。本研究以調(diào)查中反映最不及時(shí)的時(shí)間段18:00—22:00為例，通過調(diào)查員實(shí)地模擬得出全過程中3種運(yùn)送類型(普通藥品、特殊藥品、血液制品)耗費(fèi)的平均時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3種類型中，等待和乘坐電梯耗時(shí)均占總耗時(shí)的1/3～1/2，其次是移動(dòng)耗時(shí)、物品領(lǐng)取耗時(shí)和物品交接耗時(shí)。

實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后，護(hù)理保障中心在18:00—22:00間特殊藥品、普通藥品、取血耗時(shí)明顯減少約1/3(表1～2)。

表1 18:00—22:00間取藥各環(huán)節(jié)總耗時(shí)縮減情況統(tǒng)計(jì)(秒)

2.2 改進(jìn)前后護(hù)理保障中心服務(wù)效率滿意率變化實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后，護(hù)理保障中心的總體評(píng)價(jià)滿意率提升17.70%，服務(wù)效率滿意率提升27.91%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 18:00—22:00間取血各環(huán)節(jié)總耗時(shí)縮減情況統(tǒng)計(jì)(秒)

表3 改進(jìn)前后護(hù)理保障中心服務(wù)效率滿意率(%)

2.3 流程的改變和優(yōu)化情況保障中心特殊藥品和一般藥品的取藥流程不同，特殊藥品需經(jīng)過8個(gè)步驟(圖1)。

圖1 取藥流程

一般藥品6步驟，見圖2。

圖2

取血共經(jīng)歷5個(gè)步驟，見圖3。

圖3 取血流程

改善后，取藥流程優(yōu)化。將2次(在擺藥室和與科室交接藥品)核對(duì)變?yōu)?次，廢棄多余核對(duì)環(huán)節(jié)；藥劑科將擺藥籃框按不同的科室和樓層以不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，以便取藥人員能快速識(shí)別科室，優(yōu)化領(lǐng)取環(huán)節(jié)；開放專梯，減少電梯等候時(shí)間，減少不必要的等候環(huán)節(jié)。

護(hù)理保障中心實(shí)施兩步取血法，臨床科室核血完畢后送入輸血科，一旦輸血科血液制品準(zhǔn)備完畢立即電話通知保障中心，保障中心護(hù)士直接去輸血科取血后送回臨床科室，避免乘坐電梯的時(shí)間及輸血科等待時(shí)間，縮短取血時(shí)間，符合《臨床用血管理辦法》提出平診用血30分鐘輸入的要求。

3 討 論

3.1 精益管理工具能有效提升護(hù)理保障中心服務(wù)效率精益管理作為一種科學(xué)管理方法論和指導(dǎo)原則，能夠?yàn)獒t(yī)院?jiǎn)T工提供支持，清除障礙，有效解決問題，其核心是減少浪費(fèi)、提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量[6]。醫(yī)療輸送服務(wù)作為醫(yī)院重要的臨床支持系統(tǒng)，已成為衡量和評(píng)定醫(yī)院醫(yī)療管理水平、關(guān)系患者安危的重要因素，其效率直接影響醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的良好運(yùn)行，但現(xiàn)實(shí)中各大醫(yī)院普遍存在藥品血液運(yùn)送效率低下的問題。本院通過內(nèi)部服務(wù)保障調(diào)查發(fā)現(xiàn)同樣問題之后，對(duì)運(yùn)輸?shù)娜鞒踢M(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)需跨部門協(xié)同解決，涉及輸血制度、醫(yī)療管理、人力資源、信息化建設(shè)、后勤保障等方面。通過還原現(xiàn)況運(yùn)輸流程圖，訪談相關(guān)工作人員，找出制約服務(wù)效率的瓶頸環(huán)節(jié)在于運(yùn)輸過程中等待和乘坐電梯耗時(shí)、路程移動(dòng)耗時(shí)、物品領(lǐng)取耗時(shí)和物品交接耗時(shí)較長(zhǎng)。然后進(jìn)行關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)測(cè)量，全程跟隨調(diào)查，追蹤記錄每一節(jié)點(diǎn)的活動(dòng)時(shí)間及等待時(shí)間。通過精益增值時(shí)間與非增值時(shí)間分析，來識(shí)別運(yùn)輸流程中的“增值”活動(dòng)以及純粹浪費(fèi)的“不增值”活動(dòng)[7]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合精益生產(chǎn)的流程改進(jìn)，減少合并不必要的流程。在醫(yī)務(wù)處、護(hù)理處、政工處、院務(wù)處、輸血科、藥劑科等部門的協(xié)同下，通過一年時(shí)間的持續(xù)追蹤，發(fā)現(xiàn)普通藥品、特殊藥品、血液制品的運(yùn)輸時(shí)間較改進(jìn)前均減少1/3,說明精益管理工具對(duì)提升服務(wù)效率效果較好。近年來國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院也將精益管理方法用于藥劑科、設(shè)備科、門診、手術(shù)室的運(yùn)行管理中，均得到較好的效果[8-12]。

3.2 精益管理能提升內(nèi)部服務(wù)效率滿意度 實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化滿意度是衡量服務(wù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，滿意度調(diào)查也是發(fā)現(xiàn)問題和需求的有效手段[13]，而精益管理是滿足顧客需求和解決問題的有效工具，精益管理中的識(shí)別、優(yōu)化改造價(jià)值流是滿意度調(diào)查的延伸。臨床用血用藥量大的科室通常急危重癥患者較為集中，送血送藥延誤會(huì)影響臨床治療的及時(shí)性。通過內(nèi)部滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)本護(hù)理保障中心服務(wù)過程中確實(shí)存在運(yùn)送不及時(shí)的問題，對(duì)臨床的實(shí)際需求有準(zhǔn)確的了解。 通過精益管理方法對(duì)運(yùn)輸流程進(jìn)行優(yōu)化，使總體評(píng)價(jià)滿意度提升17.70%，服務(wù)效率滿意率提升27.91%。為了檢驗(yàn)精益管理的實(shí)施效果，本院在該精益項(xiàng)目實(shí)施后持續(xù)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員開展?jié)M意度跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)保障中心的改進(jìn)效果持肯定態(tài)度，跟蹤調(diào)查中不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，以新的PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保臨床科室取血取藥規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而保障患者安全。通過精益管理工具的使用，護(hù)理保障中心在臨床工作中逐漸呈現(xiàn)其優(yōu)越性，成為現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展所必需的結(jié)構(gòu)體系。