李雪梅，宋國鳳，宋 陽，甘盡然，胡 雯*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，成都 610041；2.四川省疾病預(yù)防控制中心，成都 610041)

為進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)和管理的指導(dǎo)，促進(jìn)臨床營養(yǎng)學(xué)科的健康發(fā)展，四川省衛(wèi)計(jì)委委托四川省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科室建設(shè)情況進(jìn)行調(diào)研。問卷調(diào)查自2016年4月11日正式啟動，2016年5月11日結(jié)束，參與問卷調(diào)查共涉及78家醫(yī)院，436名營養(yǎng)從業(yè)人員。本次調(diào)查旨在初步摸清本省臨床營養(yǎng)科室和人員的基本情況，為下一步臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)、發(fā)展與謀劃提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。

1 方 法

四川省衛(wèi)生主管部門通知四川省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對四川省二級以上綜合醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。采用的調(diào)查表由衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一發(fā)放。四川省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總，并進(jìn)行分析。參考2016年三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，2016年“臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南” (下面簡稱“ 指南”) ，以及2016年“ 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行)” (以下簡稱“標(biāo)準(zhǔn)”) 。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查說明四川省現(xiàn)有三級甲等醫(yī)院57家，三級乙等醫(yī)院45家，二級甲等醫(yī)院227家，二級乙等醫(yī)院170家。由于臨床營養(yǎng)科的開設(shè)只是三級綜合醫(yī)院審核指標(biāo)，所以仍有很大一部分醫(yī)院尚未開設(shè)。本次調(diào)查收到78家二級以上醫(yī)院調(diào)查表，占總數(shù)的15.6%。

2.2 機(jī)構(gòu)概況從機(jī)構(gòu)等級看，本次調(diào)查均是二級以上綜合醫(yī)院，其中三級甲等32家，三級乙等26家，二級甲等19家，二級乙等1家。從機(jī)構(gòu)分類看，本次調(diào)查涉及綜合醫(yī)院60家，?？漆t(yī)院11家，婦幼醫(yī)院4家，中醫(yī)醫(yī)院3家。從隸屬關(guān)系看，省部級醫(yī)院11家，市級醫(yī)院42家，縣級醫(yī)院25家。從經(jīng)濟(jì)類型看，公立醫(yī)院73家，民營醫(yī)院2家，混合經(jīng)濟(jì)型醫(yī)院3家。

2.3 臨床營養(yǎng)科工作概況從臨床營養(yǎng)科歸口看，醫(yī)療口48家，后勤口18家，醫(yī)療膳食外包7家，其他5家。從開展工作內(nèi)容看，腸內(nèi)營養(yǎng)53家(占68.0%，平均面積24.7 m2)，腸外營養(yǎng)11家(占14.0%，平均面積30.0 m2)，醫(yī)療膳食46家(占59.0%，平均面積256.5 m2)，營養(yǎng)門診53家(占27.0%，平均面積16.9 m2)，營養(yǎng)檢測21家(占23.0%，平均面積19.6 m2)。

2.4 臨床營養(yǎng)科專業(yè)人員本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的醫(yī)院平均營養(yǎng)師床位比為1∶394。由表1可見，三甲醫(yī)院的平均營養(yǎng)師床位比相對較好，三乙和二甲醫(yī)院平均營養(yǎng)師人數(shù)較少。參與調(diào)查的二乙醫(yī)院僅有一家，不具代表性。

表1 營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員與床位比

從職稱分布看，正高18人，副高52人，中級119人，初級131人，其他116人。各工種職稱分布情況，見表2。

表2 臨床營養(yǎng)科人員職稱分布

從專業(yè)分布看，營養(yǎng)學(xué)90人，臨床醫(yī)學(xué)73人，預(yù)防醫(yī)學(xué)15人，護(hù)理學(xué)108人，藥學(xué)9人，其他141人。從學(xué)歷來看，博士8人，碩士47人，本科152人，?？?29人，中專及以下100人。各工種學(xué)歷分布情況(表3)。

表3 臨床營養(yǎng)科人員學(xué)歷分布

2.5 醫(yī)院醫(yī)療效率參與本次調(diào)查醫(yī)院的編制床位數(shù)共計(jì)75 520張，開放床位數(shù)82 883張，平均住院日為17.0天，住院患者次均費(fèi)用為8 213.5元。

2.6 醫(yī)院主要病種參與本次調(diào)查醫(yī)院的2015年全年收治前十位病種(系統(tǒng))匯總(表4)。

表4 2015年全年收治前十位病種(系統(tǒng))

3 討 論

3.1 工作開展范圍局限 急需提高學(xué)科地位盡管臨床營養(yǎng)科的開設(shè)是三級醫(yī)院的審核標(biāo)準(zhǔn)，但此次調(diào)查顯示，本省開設(shè)臨床營養(yǎng)科的三級醫(yī)院百分比為56.9%，二級醫(yī)院則僅為8.0%。且在開設(shè)臨床營養(yǎng)科的醫(yī)院中，僅有51.5%的醫(yī)院屬于醫(yī)療口。與浙江省73家醫(yī)院營養(yǎng)科調(diào)查結(jié)果類似，屬醫(yī)技科室的僅占52%[1]。

可見大部分醫(yī)院和臨床科室并沒有認(rèn)識到臨床營養(yǎng)科開設(shè)的必要性和重要性。學(xué)科的定位直接關(guān)系著學(xué)科未來的發(fā)展，如始終定位于后勤部門，則將嚴(yán)重阻礙臨床工作的進(jìn)一步開展。2012年衛(wèi)生部出臺《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南(試行)》文件，明確定位營養(yǎng)科應(yīng)在醫(yī)院醫(yī)療管理部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。因此，急需提高臨床營養(yǎng)科在醫(yī)院和臨床治療中的地位。

本次調(diào)查顯示，本省臨床營養(yǎng)工作內(nèi)容以腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)門診和醫(yī)療膳食為主，但腸內(nèi)營養(yǎng)平均面積較小。這主要與我國特殊醫(yī)學(xué)用途食品長期處于監(jiān)管空白區(qū)域，難以進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍有關(guān)。但近年來，政府不斷出臺特殊醫(yī)學(xué)用途食品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[2-7]，有望進(jìn)一步規(guī)范國內(nèi)市場。

3.2 需求缺口巨大 人員配備不足參與本次調(diào)查的醫(yī)院2015年全年收治前三位病種(系統(tǒng))主要是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及腫瘤疾病，對應(yīng)既往調(diào)查營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為13.3%[8]、12.3%[8]和52.7%[9]，明顯高于住院患者平均水平12.0%[8]。由此可見，本省住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)治療需求大。然而，本省臨床營養(yǎng)人員與床位比無法滿足實(shí)際需求。

營養(yǎng)科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完整臨床營養(yǎng)診治流程及支持保障的需要。國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030)中提出臨床營養(yǎng)行動需建立完善的臨床營養(yǎng)工作制度。全面推進(jìn)臨床營養(yǎng)工作，加強(qiáng)臨床營養(yǎng)科室建設(shè)，使臨床營養(yǎng)師和床位比例達(dá)到 1∶150，增加多學(xué)科診療模式，組建營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，開展?fàn)I養(yǎng)治療。本次調(diào)查的78家二級以上醫(yī)院平均營養(yǎng)師與床位比為1∶394，與目標(biāo)值相差甚遠(yuǎn)；1∶150達(dá)標(biāo)率為10.5%。2009年，浙江省156家縣級及以上醫(yī)院營養(yǎng)師與床位比為1∶327[10]。2010年，山東省79家二級以上醫(yī)院營養(yǎng)師與床位比為1∶150，達(dá)標(biāo)率為5.41%[11]。

3.3 專業(yè)層次低 人才年輕化此次調(diào)查的臨床營養(yǎng)從業(yè)人員中有56.7%職稱為初級及其以下，專業(yè)層次整體偏低，與廣東省116家醫(yī)院營養(yǎng)科調(diào)查結(jié)果類似，初級及其以下職稱者占59.4%[12]。同時(shí)，本省臨床營養(yǎng)從業(yè)人員79.0%為青年，有年輕化趨勢。本省具有營養(yǎng)專業(yè)背景人員僅占26.0%，低于廣東的營養(yǎng)專業(yè)學(xué)歷人員占42.5%；具有碩士及以上學(xué)歷人員僅占13.0%，均有繼續(xù)深造和提升的空間。同時(shí)，這也是本省臨床營養(yǎng)學(xué)科整體水平提升的寶貴契機(jī)。

由此可見，四川省臨床營養(yǎng)工作開展不容樂觀，仍有相當(dāng)多的醫(yī)院尚處于臨床營養(yǎng)科籌建階段。作為四川省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心，有責(zé)任也有義務(wù)，對下屬質(zhì)控分中心及各級醫(yī)院營養(yǎng)科進(jìn)行需求分級，通過分級培訓(xùn)，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶，并進(jìn)行持續(xù)的后效評價(jià)，不斷完善本省臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)工作。

3.4 需全面加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 開展?fàn)I養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)目前全國共24所高校設(shè)立營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)，學(xué)制均為四年，學(xué)位為理學(xué)，每屆平均招生30人。課程設(shè)置涉及臨床營養(yǎng)的內(nèi)容極少，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課設(shè)置不足，畢業(yè)生大多未從事營養(yǎng)專業(yè)，進(jìn)臨床工作的更少。2018年，全國新增“醫(yī)學(xué)技術(shù)”一級學(xué)科(共5所高校)，僅四川大學(xué)在“醫(yī)學(xué)技術(shù)”下設(shè)置“臨床營養(yǎng)”二級學(xué)科專業(yè)代碼：101008，2018年9月開始招生。

但是這并不能在短時(shí)間內(nèi)解決本省臨床營養(yǎng)人才嚴(yán)重缺乏的問題。理想的臨床營養(yǎng)師培訓(xùn)方式應(yīng)該是招收醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)、臨床專業(yè)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生并進(jìn)行為期2年的臨床營養(yǎng)學(xué)科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，取得臨床營養(yǎng)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書者才能從事臨床營養(yǎng)的工作。要做到這一點(diǎn)，首先必須建立具有中國特色的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)模式。此模式應(yīng)當(dāng)具備下列特點(diǎn)：①明確的臨床營養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)；②良好的臨床營養(yǎng)師培養(yǎng)基地；③面向社會的招生制度；④完善的臨床營養(yǎng)師培訓(xùn)方案；包括理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，臨床培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，綜合素質(zhì)培訓(xùn)；⑤嚴(yán)格而實(shí)用的考核方法；⑥培訓(xùn)結(jié)束后面向社會雙向選擇，確定新的工作單位。

2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院率先開展住院營養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)，是目前國內(nèi)唯一針對臨床營養(yǎng)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的基地，目前已積累一定的經(jīng)驗(yàn)，形成一套較為完整的臨床營養(yǎng)師培養(yǎng)模式。使學(xué)員在培訓(xùn)后能夠熟悉常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療方案，掌握其營養(yǎng)治療原則，讓其能夠獨(dú)立迅速地完成膳食調(diào)查、營養(yǎng)指標(biāo)測量、營養(yǎng)狀況評估、營養(yǎng)食譜編制等臨床營養(yǎng)相關(guān)技能；并能獨(dú)立完成不同疾病狀態(tài)下營養(yǎng)治療方案的設(shè)計(jì) (包括營養(yǎng)食譜的編制、腸內(nèi)外營養(yǎng)治療方案的設(shè)計(jì)) 。在臨床實(shí)踐過程中使受訓(xùn)的臨床營養(yǎng)師逐步具備對患者的直接管理能力。臨床營養(yǎng)師在進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)前需對其進(jìn)行考核，以了解對臨床營養(yǎng)知識和技能掌握情況；規(guī)范化培訓(xùn)期間還會進(jìn)行年度考核及階段考核，有助于掌握臨床營養(yǎng)師的業(yè)務(wù)提升水平；規(guī)范化培訓(xùn)后對其考核更為重要，包括出科考核、自我評價(jià)、指導(dǎo)教師意見及?？浦魅卧u價(jià)等。目標(biāo)是使臨床營養(yǎng)師的培訓(xùn)逐步與住院醫(yī)師的培訓(xùn)模式相靠攏，提高培訓(xùn)要求，力爭培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床營養(yǎng)專業(yè)人才。

營養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠在短時(shí)間內(nèi)從一定程度上解決臨床營養(yǎng)人才缺乏的問題，但從長遠(yuǎn)看，仍需進(jìn)行全周期全方位全覆蓋人才隊(duì)伍建設(shè)。臨床營養(yǎng)工作是個系統(tǒng)工程，包含面廣，各項(xiàng)工作技術(shù)含量有差別，因此對從業(yè)人員的需求也是有差異的。尤其是在臨床營養(yǎng)師隊(duì)伍匱乏的情況下，營養(yǎng)科應(yīng)該將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的權(quán)力下放給營養(yǎng)專科護(hù)士，將各科室原有的護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步發(fā)展成為營養(yǎng)?？谱o(hù)士。營養(yǎng)?？谱o(hù)士只需具備基礎(chǔ)營養(yǎng)知識，掌握營養(yǎng)篩查，部分的營養(yǎng)宣教，參與患者隨訪即可。除了本科生、研究生和博士生的培養(yǎng)之外，還需注重畢業(yè)后教育，通過短期進(jìn)修或中長期培訓(xùn)的方式，對在職人員進(jìn)行技能培養(yǎng)。