張 鑫，黃禾菁，楊德君，衛(wèi)子然，朱振新，付紅兵，蔡清萍*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科,上海 200003;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科,上海 200003)

急腹癥是以急性腹痛癥狀為突出表現(xiàn)的一大類疾病的總稱，具有起病急、變化快、病因復(fù)雜等特點(diǎn)，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。由于急腹癥涉及的病種多，涵蓋包括普通外科、泌尿外科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容，是培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力，提升實(shí)踐技能的良好教學(xué)模型[2]。然而，長期以來，國內(nèi)的高等醫(yī)學(xué)院校多采用傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)(Lecture-based learning，LBL)進(jìn)行教學(xué)，這種教學(xué)方法的一大弊端就是學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)與創(chuàng)新動(dòng)力，在形式和內(nèi)容上都較難激發(fā)起學(xué)生的興趣，無法適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的要求。因此，醫(yī)學(xué)教育工作者也在長期的教學(xué)實(shí)踐中不斷探索，努力尋找急腹癥的適宜教學(xué)方法[3]。

眾所周知，臨床實(shí)習(xí)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格臨床醫(yī)師的重要過程[4]。近十余年來，由于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等諸多問題的影響，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)一直不盡如人意，成為影響臨床教學(xué)總體質(zhì)量的重要制約因素[5]。醫(yī)學(xué)生從前期的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)到走向臨床實(shí)習(xí)之間存在較大的跨度，從學(xué)習(xí)方式到生活、工作的管理模式都存在一個(gè)重大的轉(zhuǎn)變，在這一階段的醫(yī)學(xué)生往往更需要教師的指導(dǎo)[6]。然而，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校仍較少開設(shè)專門的“橋梁性”課程來幫助醫(yī)學(xué)生完成這一轉(zhuǎn)變。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在理論課程考試結(jié)束后，往往很快將學(xué)習(xí)內(nèi)容忘卻；臨床實(shí)習(xí)中碰到問題時(shí)，也難以與既往的理論學(xué)習(xí)建立起有效的記憶聯(lián)系，從而表現(xiàn)出臨床能力低下的問題[7]。在長期的臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，發(fā)現(xiàn)有些學(xué)員平時(shí)理論學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，但在剛參加臨床實(shí)習(xí)時(shí)，詢問病史都會緊張得滿頭大汗，甚至語無倫次，究其原因多是對臨床實(shí)習(xí)的性質(zhì)、模式認(rèn)識不足，角色代入延遲所致。此種情況如果長期存在，勢必對學(xué)員的心理健康產(chǎn)生不利影響?；谶@樣的教學(xué)背景，提出小組病例競賽式的教學(xué)方法，讓學(xué)員真切體會一次臨床工作的情景，盡早了解臨床工作的環(huán)境，適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)師角色，對于其盡快融入實(shí)習(xí)工作大有裨益。

小組競賽式教學(xué)法是一種內(nèi)涵豐富、有利于學(xué)生主動(dòng)參與的、多樣化的教學(xué)方法。通過小組合作學(xué)習(xí)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和實(shí)踐能力[8]。課題組對海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)施小組病例競賽式教學(xué)法，取得較為理想的效果。

1 研究對象

選取海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制2015級同一教學(xué)班次的本科學(xué)員共60人作為本次教學(xué)改革實(shí)踐的研究對象。教學(xué)實(shí)施的時(shí)機(jī)為學(xué)員完成所有臨床課程的學(xué)習(xí)，即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前。將其隨機(jī)分為兩組，每組30人。對照組采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組采用小組病例競賽教學(xué)法。

2 教學(xué)實(shí)施方法

實(shí)驗(yàn)組30名學(xué)員隨機(jī)分為6個(gè)小組，每組5人。各小組按照要求準(zhǔn)備一份競賽病例并安排一名學(xué)員扮演患者，其他組學(xué)員扮演醫(yī)師進(jìn)行相互模擬診治。教員和群眾學(xué)員按照不同權(quán)重為各小組的競賽表現(xiàn)打分，包括病例制作質(zhì)量、患者扮演情況、病史采集、體格檢查和診治思維。具體流程為：①教員制定本次競賽的外科急腹癥病種，包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、十二指腸潰瘍穿孔、輸尿管結(jié)石和異位妊娠破裂出血，并安排各小組代表抽簽，確定各小組的參演疾病。②各小組內(nèi)自行商議，圍繞指定的參演疾病完善病史和主要的臨床資料，包括癥狀、體征和部分輔助檢查結(jié)果，并確定各成員的任務(wù)分工。③各小組代表分別將病例腳本上報(bào)給教員，并就病例的細(xì)節(jié)與教員溝通。教員對病例的科學(xué)性和合理性進(jìn)行審核，并指導(dǎo)修改完善。④競賽實(shí)施，抽簽決定小組之間的扮演和診治的配對方式。診治小組內(nèi)安排4名學(xué)員分別依次進(jìn)行詢問病史、體格檢查、安排檢驗(yàn)檢查并判讀結(jié)果、提出診斷和治療措施。⑤教員對競賽中涉及的教學(xué)問題進(jìn)行解答，并總結(jié)強(qiáng)化知識要點(diǎn)。

3 教學(xué)效果評價(jià)

課后組織學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)研，問卷的每項(xiàng)內(nèi)容均采用10分制，由學(xué)員按照程度高低自行量化評分。調(diào)研結(jié)果應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，組間差異采用t檢驗(yàn)法，α=0.05。通過分析發(fā)現(xiàn)，小組病例競賽式教學(xué)法較傳統(tǒng)授課式教學(xué)具有顯著的優(yōu)勢(表1)，具體體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)員的教學(xué)參與度顯著提升，在教學(xué)過程中更加積極和主動(dòng)。為了把病例準(zhǔn)備得更加充分，學(xué)員們更多地去查閱書籍、文獻(xiàn)資料，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)意識。②課程的趣味性和生動(dòng)性增加，在整個(gè)競賽實(shí)施過程中，全體學(xué)員都精神飽滿，如同在欣賞一出出的話劇演出，在不經(jīng)意間學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)知識。③團(tuán)隊(duì)意識顯著增強(qiáng)。這樣的一種競賽，從病例的錄制到現(xiàn)場診治的實(shí)施，都需要團(tuán)隊(duì)成員的不斷協(xié)助，這對于學(xué)員將來的臨床工作無疑具有良好的教益。

表1 競賽式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式的效果反饋

4 討 論

4.1 小組病例競賽式教學(xué)法的優(yōu)勢

4.1.1 鍛煉學(xué)員的臨床溝通能力 良好的溝通能力是臨床工作中一項(xiàng)必備的技能，甚至是貫穿于從實(shí)習(xí)到工作的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。作為一名臨床醫(yī)學(xué)生，在大學(xué)課程中已經(jīng)進(jìn)行過系統(tǒng)的醫(yī)患溝通方面知識的學(xué)習(xí)，但由于年齡和生活閱歷所限，對于剛剛走向臨床實(shí)習(xí)崗位的學(xué)員，這些都尚屬紙上談兵，難以在實(shí)際工作中做到駕輕就熟。在小組病例競賽教學(xué)法實(shí)施過程中，讓學(xué)員從服裝、道具、場景、就診資料等方面進(jìn)行充分準(zhǔn)備，盡可能逼真地模擬臨床就診情景，以一種角色扮演的方式獲得最大程度的代入感，讓學(xué)員體會如何與患者進(jìn)行溝通，不再生硬拘謹(jǐn)，真正掌握溝通的技巧。同時(shí)，在模擬就診過程中，教員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄學(xué)員不合理的用語和溝通方式，并在最后的授課總結(jié)中集中點(diǎn)評講解，使學(xué)員獲得更深刻的印象。

4.1.2 提高自主學(xué)習(xí)的意識和能力 自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)是實(shí)習(xí)過渡期學(xué)員的重要教學(xué)內(nèi)容。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，大班課堂授課內(nèi)容會明顯減少，更多的是將學(xué)員分散到各個(gè)臨床科室，在帶教教員的指導(dǎo)下自主學(xué)習(xí)實(shí)踐。近年來被廣泛倡導(dǎo)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式即是培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識和能力的重要方法，而本文所述的小組競賽教學(xué)法則是翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的一種具體實(shí)施形式，其本質(zhì)仍是一種將知識的內(nèi)化階段提前，即將傳統(tǒng)的課堂傳授、課后內(nèi)化知識轉(zhuǎn)變?yōu)檎n前自主學(xué)習(xí)、課堂內(nèi)化知識的過程[9]。在實(shí)踐中不難發(fā)現(xiàn)，與教員講述學(xué)員被動(dòng)聽課相比，學(xué)員自主參與病例的制作，其對知識的掌握和內(nèi)化性更高，且印象更為深刻，學(xué)習(xí)投入也更深。

4.1.3 提升學(xué)員的臨床思維能力 在模擬病例的編制過程中，要設(shè)法包括盡可能多的知識要點(diǎn)，豐富既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史等條目，對于培養(yǎng)學(xué)員在疾病診治中的整體觀具有重要意義。例如，在教學(xué)實(shí)施過程中，有一組學(xué)員抽到急性闌尾炎病種，但在病例設(shè)計(jì)中，還加入高血壓、行經(jīng)期等條目，于是產(chǎn)生對患者治療中手術(shù)指征與禁忌證的激烈討論，豐富課堂授課的內(nèi)容，學(xué)員聽后直呼有趣。

4.1.4 培養(yǎng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 在這樣的一種競賽式教學(xué)實(shí)施中，更多體現(xiàn)的是一種團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的精神，注重對學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力的培養(yǎng)。由于在患者的診治過程中，小組內(nèi)各成員有明確的分工，因此，可以在賽前進(jìn)行有針對性的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備。但是，在競賽實(shí)施過程中，對疾病的診治則是一個(gè)前后銜接、循序漸進(jìn)的過程。因此，為了保證團(tuán)隊(duì)的成績，每個(gè)人都需要具備全面的知識體系。同時(shí)，在完成一個(gè)模擬病例的制作過程中，團(tuán)隊(duì)成員需要不斷地切磋討論，使學(xué)員在互動(dòng)中相互學(xué)習(xí)提高。

4.2 競賽式教學(xué)法選擇的適用范圍普通外科學(xué)是外科臨床教學(xué)最核心的組成部分，是一門對實(shí)踐要求極高的學(xué)科。急腹癥涵蓋的病種多，其中多數(shù)具有起病急、發(fā)展變化快、病因復(fù)雜等特點(diǎn)，在臨床實(shí)際工作中易出現(xiàn)誤診、漏診。因此，急腹癥向來是普通外科學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10]。近年來，醫(yī)學(xué)院校及臨床醫(yī)學(xué)院在推進(jìn)急腹癥教學(xué)改革中做出諸多嘗試，取得一定的教學(xué)效果。對標(biāo)準(zhǔn)化患者預(yù)設(shè)病史，并由其模仿相應(yīng)急腹癥患者的神態(tài)、表情和陽性體征，用于外科教學(xué)和考核，證明標(biāo)準(zhǔn)化患者具有良好的評分能力，能夠取得考生和教員的滿意[11]?；趩栴}的學(xué)習(xí)(Problem-based learning，PBL)[12]和基于病例的學(xué)習(xí)(Case-based learning，CBL)[13]等新型教學(xué)方法不斷推出，其對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維具有一定的價(jià)值。國外課堂教育有句很經(jīng)典的名言叫做“Told me and I will forget; show me and I may remember; involve me and I can understand”，即“告訴我，我可能忘記；展示給我，我可能記得；讓我參與，我可以懂得”[14]，這也是競賽式教學(xué)法實(shí)施的重要理論依據(jù)。事實(shí)上，競賽式教學(xué)法在文學(xué)[15]、藝術(shù)[16]、理工[17]、語言[18]、信息技術(shù)[19]、生物醫(yī)學(xué)[20]等不同的學(xué)科門類，及中小學(xué)[21]、高等教育[22]、職業(yè)教育[23]等不同的教育層次中均有過實(shí)踐報(bào)道。本研究也證實(shí)，小組病例競賽式教學(xué)法能夠讓學(xué)員最大程度地參與到教學(xué)活動(dòng)中來，對于提高急腹癥的臨床教學(xué)效果具有顯著的優(yōu)勢，同時(shí)也值得在思辨性要求高的其他臨床教學(xué)內(nèi)容中進(jìn)行嘗試。

4.3 競賽式教學(xué)法實(shí)施過程中需把握的問題在教學(xué)實(shí)施過程中，教員需要對競賽過程進(jìn)行有效的把控，既要充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，又要讓教學(xué)活動(dòng)有序進(jìn)行而不背離教學(xué)活動(dòng)的初衷。其中，解決好病例設(shè)計(jì)的典型性和學(xué)員的競技性之間的矛盾尤為重要。按照教學(xué)實(shí)施計(jì)劃，各競賽小組需自行編排一個(gè)特定診斷的急腹癥病例，并以標(biāo)準(zhǔn)化患者的形式扮演“考官”身份，同時(shí)以“考生”的身份來對其他小組的病例進(jìn)行“考核”，最后對各小組的綜合表現(xiàn)打分，從而達(dá)到競賽的目的。然而，在教學(xué)實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)部分競賽小組以最典型的臨床表現(xiàn)來編排模擬病例，這樣很容易被其他組診斷出來，從而在競賽評分中處于不利的局面。與之相反，部分考慮全面的競賽小組則傾向于選取一些非典型的病史特征，在不違反科學(xué)性和合理性的前提下，實(shí)現(xiàn)對其他競賽小組的有效克制。以急性闌尾炎為例，如果以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛為臨床表現(xiàn)來編排則很容易獲得明確診斷。但如果以不典型的腹痛位置和體征來編排，并不違反醫(yī)學(xué)科學(xué)性和競賽規(guī)則，但學(xué)員卻沒有從本次教學(xué)活動(dòng)中獲得對某一疾病的印象最深刻的認(rèn)識。這些問題仍然需要在將來的教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索改進(jìn)。

總之，本課題的研究結(jié)果表明，小組病例競賽教學(xué)法使課堂教學(xué)內(nèi)容更為生動(dòng)形象，有利于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，使學(xué)生對知識的掌握更加透徹，對臨床診治的思維更加清晰，是一種值得在醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣的教學(xué)方法。