朱思佳，王亞麗，李智山，馮其美

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

帕金森病又稱震顫麻痹，屬中醫(yī)“顫病”范疇，中醫(yī)論述其病變部位在筋脈，與肝、腎、脾等臟密切相關(guān)，屬本虛標實之變，其病機可歸結(jié)于風、火、痰、瘀四端，或單因致病，或相兼為病，以致筋脈失養(yǎng)，肢體拘急顫動。王亞麗教授[1-2]提出帕金森病的病位在腦，其病機以肝腎陰虛為本，肝風內(nèi)動為標，隨病情進展，機體逐漸呈現(xiàn)“腎虛毒損”的病理狀態(tài)。筆者認為，顫病病位可分為病機之病位及病態(tài)之病位，前者在腦，為疾病產(chǎn)生之原因所存；后者在筋脈，為疾病發(fā)生之表現(xiàn)所在。而中晚期帕金森患者肝腎虧虛，髓海失充，腦髓空虛，邪毒內(nèi)生，虛實交雜為患，毒邪漸侵及肢體筋脈，導致頭搖肢顫難以自持。其中，邪毒內(nèi)生，上達腦竅，內(nèi)損樞機，外襲筋脈，且邪毒內(nèi)損始終貫穿疾病發(fā)展、演變過程，是中晚期帕金森病發(fā)展變化的重要環(huán)節(jié)。

1 帕金森病與毒邪

1.1 中醫(yī)學對于毒的詮釋 《內(nèi)經(jīng)》中最早提出了“毒”的義釋。《素問·刺法論》謂：“五疫之至皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干。避其毒氣。”《素問·生氣通天論》謂：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風疴毒，弗之能害。”提出“疫毒”“大風疴毒”，皆指自然界峻烈的致病因素，相似于現(xiàn)代醫(yī)學的細菌、病毒、原蟲及其他致病因素等。而中醫(yī)學中“毒”之意義更具寬泛性，《素問·五常政大論》曰：“夫毒者,皆五行標盛暴烈之氣?！薄督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂?！笨梢姽糯t(yī)家對毒的解釋分為邪盛成毒與邪蘊成毒。張學文教授提出六淫邪盛化火即可成毒[3]，王永炎院士認為邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒[4]，均是現(xiàn)代醫(yī)家對于毒學理論的進一步認知與發(fā)展。

“毒”從病因?qū)W上可分為外毒與內(nèi)毒，前者來源于體外，為可兼雜六淫侵襲的一類致病因素，后者是臟腑功能減退或障礙引起機體代謝紊亂或乖戾失常的過程中，產(chǎn)生的一些新的致病因素或病理變化[5]。吳深濤教授[6]在內(nèi)毒學說的基礎(chǔ)上提出了附生之毒與本原之毒理論，附生之毒即經(jīng)典毒邪理論，認為此類毒邪多指從化于痰、濕、瘀、火等邪氣的邪毒；而本原之毒列為與瘀血、痰濁相并列的病理產(chǎn)物，并指出其成毒原于瘀濁，即由濁致毒，且本原之毒亦可與濕、火、痰、瘀相兼為患，致使疾病進一步發(fā)展變化。

1.2 帕金森病與毒的關(guān)系 王亞麗教授指出腎虛髓空，邪毒內(nèi)損是帕金森病的演變結(jié)果，而痰濁內(nèi)生、瘀血內(nèi)停是帕金森病進展演化的中間環(huán)節(jié)，久則痰瘀互結(jié)，蘊結(jié)成毒，敗傷腦髓[7]。由此可見，帕金森病與內(nèi)毒關(guān)系密切。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度分析，內(nèi)毒的產(chǎn)生來源可分為3類[8]，一是指機體在代謝過程中產(chǎn)生的各種代謝廢物，例如小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞是神經(jīng)炎癥的主要參與者，其異常活化產(chǎn)生多種炎癥因子（代謝廢物）從而引發(fā)神經(jīng)炎性反應，誘導神經(jīng)元變性和死亡，導致疾病發(fā)生[9-10]；二是指那些本為人體正常所需的生理物質(zhì),由于代謝障礙超出其生理需要量也可轉(zhuǎn)化為致病物質(zhì)形成毒，研究表明[11]，活性氧（超氧陰離子、羥基自由基和過氧化氫等）在腦組織中的過量產(chǎn)生，導致一系列氧化應激反應，產(chǎn)生帕金森病，且近年研究與帕金森病相關(guān)的鐵死亡[12]，以鐵離子相關(guān)蛋白為中心的鐵代謝異常，導致患者體內(nèi)鐵離子水平過高，亦是帕金森病的可能發(fā)病機制之一；三是指本為生理性物質(zhì)由于改變了它所應存在的部位，亦成為一種毒，目前此種內(nèi)毒成因在帕金森病尚未有相關(guān)發(fā)現(xiàn)，但近年來帕金森病與腸道菌群的相關(guān)性研究或可成為突破點之一。

痰、瘀是帕金森病的關(guān)鍵病理因素，蘊結(jié)日久，痰為頑痰，瘀成死血，分別轉(zhuǎn)化為痰毒、瘀毒，膠結(jié)為患，不僅使肢體顫動加劇，難以向愈，而且可使病情進展而伴生他癥，出現(xiàn)神情呆板、表情淡漠、言蹇善忘、頭暈沉重等表現(xiàn)，痰毒、瘀毒附生于病理因素痰、瘀所在，為附生之毒；而吳深濤教授提出臟腑失和釀內(nèi)毒，為本原之毒，其病因外責之當今食居易澀氣瘀濁，內(nèi)責之脾虛氣不散精，濁氣內(nèi)生，日久則易穢腐生毒。

2 毒損腦絡(luò)-樞機-筋脈

2.1 毒損腦絡(luò) “毒損腦絡(luò)”理論與帕金森病病機變化具有高度契合性，二者同是因虛致痰，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，日久腐化成濁毒，損傷腦絡(luò)，引發(fā)腦病。此外，帕金森病患者中腦黑質(zhì)區(qū)的路易小體（α-突觸核蛋白的異常聚集）也具有損傷腦髓的特點，屬于內(nèi)生濁毒范疇。

毒邪既成，損傷腦絡(luò)，進而彌漫于絡(luò)脈，損傷絡(luò)脈。絡(luò)脈是溝通上下內(nèi)外、暢流氣血、運毒排毒的通道和載體。常富業(yè)等[13]指出，毒損絡(luò)脈是疾病發(fā)展到一定階段，病情驟然發(fā)生變化的結(jié)點，也是病情突然加重的轉(zhuǎn)折點，并提出“毒損絡(luò)脈”的三層內(nèi)涵，一是邪氣成毒化，指出邪氣向毒邪的轉(zhuǎn)化是一個蓄積的過程；二是成毒損傷化，指出邪損與毒損的區(qū)別除了病情的輕重程度不同外，最重要的區(qū)別是毒損多具有形質(zhì)受損的特點；三是毒損的重要環(huán)節(jié)是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈是毒損最重要的靶向途徑之一，是疾病變化的關(guān)鍵點。

毒損腦絡(luò)是毒損機體的初始環(huán)節(jié)，濁毒停滯于腦髓，清氣不能上達，或上達而無可容之所，同時濁毒侵襲腐蝕腦絡(luò)，氣血灌溉通路受到破壞，則導致神機失用，患者可有頭搖肢顫、反應遲鈍、健忘淡漠表現(xiàn)；而隨濁毒損害的繼續(xù)深入，絡(luò)脈進而受損，毒性蓄積至一定程度，則會出現(xiàn)肢體顫動程度陡然加重，同時肢體關(guān)節(jié)僵硬、沉重，屈伸受阻，活動受限，病情加重難以緩解。從毒損腦絡(luò)至毒損絡(luò)脈是病情深入的表現(xiàn)，但二者并不是互相獨立的存在，在毒損腦絡(luò)階段，已有絡(luò)脈受損之跡象，隨著病情進展，毒邪侵襲重點逐漸發(fā)生變化，毒邪擴散蔓延，毒邪靶點擴散增大，從腦絡(luò)轉(zhuǎn)向了絡(luò)脈，并當絡(luò)脈毒性蓄積至極點時，引起病情的驟然惡化，出現(xiàn)一系列癥狀的加重，但此刻的毒損腦絡(luò)機制仍持續(xù)存在，只是從毒損初期的主要病機轉(zhuǎn)為毒損后期的次要病機。

2.2 毒損樞機 《說文》：“樞，戶樞也?！币鉃殚T的轉(zhuǎn)軸，是便于門窗轉(zhuǎn)動開闔的裝置。而中醫(yī)理論的“樞”，正如《素問·陰陽離合篇第六》所云：“三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”樞為表里陰陽之樞紐，開闔樞即氣機升降出入之“門戶”[14]。正如王冰所云：“開者，所以司動靜之機；闔者，所以執(zhí)禁固之權(quán)；樞者，所以主轉(zhuǎn)動之微，由斯殊氣之用，故此三變之也”。帕金森病與肝、腎、脾三臟密切相關(guān)，三臟屬三陰。脾屬太陰，主運化，主動而用陽，需時刻運化水谷精微以輸布全身，以支持機體的正常生命活動；肝屬厥陰，主藏血，主靜而用陰，肝臟需得肝血濡養(yǎng)，保持肝體柔和，以防止肝陽升發(fā)太過；腎屬少陰，為一身陰陽之樞紐，其動則生陽，靜則生陰，樞機不利，則病由此發(fā)。

帕金森病病機以肝腎陰虛為根本，虛者毒邪更易乘之，故毒邪易留滯、損傷肝腎臟器及其經(jīng)絡(luò)，足少陰腎經(jīng)受損，如轉(zhuǎn)樞不利，則陰陽失和，腎精不藏，使腎陰愈虛，髓海愈空，則健忘、癡呆、淡漠等表現(xiàn)愈加嚴重。足厥陰肝經(jīng)受損，閉藏失司，不能化生少陽，樞轉(zhuǎn)陽氣，厥陰不藏而陽無以制，肝陽亢逆，化風而動，本應以靜為用，然現(xiàn)闔開生亂，動象叢生，則頭搖肢顫。毒損樞機，致使樞機不利，開闔失司，動靜失調(diào)，則機體氣血陰陽失和，兼夾痰瘀毒邪共犯機體，直接導致帕金森病的發(fā)生發(fā)展。

2.3 毒損筋脈 中醫(yī)認為，經(jīng)脈連屬于肢體外周的筋膜（肌腱、韌帶）、肌肉體系，具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運動的作用。《類經(jīng)》云：“十二經(jīng)脈之外而復有經(jīng)筋者，何也？蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳；經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。雖經(jīng)筋所盛之處，則唯四肢溪谷之間為最，以筋會于節(jié)也……此經(jīng)脈經(jīng)筋所以異也?！蔽闹懈菍⒔?jīng)脈與經(jīng)筋在機體分布上加以區(qū)別。劉農(nóng)虞教授[15]認為筋強調(diào)分布聯(lián)絡(luò)，具有剛強活力之性，并將與營血相關(guān)，具有輸送氣血、傳遞信息功能的脈絡(luò)系統(tǒng)（十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈等）與和衛(wèi)氣相關(guān)，具有主管運動、保衛(wèi)機體作用的筋皮系統(tǒng)（十二經(jīng)筋、十二皮部等）共同組成“筋脈系統(tǒng)”。

肝主筋，因此所謂筋病，如癇病、顫病、痿病之類，或失卻柔順、拘急痙攣或痿軟無力等癥，多責之于肝。疾病早期，病情輕微，病勢尚淺，雖見肝腎虧虛，毒邪未成，然或可見肢體不自主振振而動，則屬肝風內(nèi)動，治以平肝熄風，補益肝腎，多可緩解此時期的顫搖癥狀，甚至某些患者肢體震顫癥狀可完全消失，達到臨床治愈的效果。隨病程的延長，病情隨之加重，病勢逐漸深入，進入疾病的中晚期，此時痰瘀毒邪已逐步形成，流竄于筋脈，此時肢體顫動之原因不僅與肝風內(nèi)動相關(guān)，更是與痰瘀濁毒滯留不去密切相關(guān)。痰瘀濁毒相兼為患，留滯筋脈，具有多種特征，一是廣泛性：筋脈存在于全身，上至頭面，下至膝足，毒邪流注，攻詰全身筋脈，不拘于某處，攻其上，則可見頭搖不止，舌體吐弄，攻其下，則雙股振振，自覺沉重僵硬；二是滯留性：痰瘀毒邪滯留筋脈，如水中淤泥留積于河道，阻礙氣血通行，而致筋脈攣急，而化痰祛瘀之常法難以祛除，常需疏筋脈，解濁毒，且化痰祛瘀兼顧，若不得其法早日除之，則毒邪滯留日久，浸淫愈深，病情愈重，則羈留愈甚，更加難以祛除；三是內(nèi)趨性：痰瘀濁毒向外浸淫筋脈，向內(nèi)則損傷臟腑，尤其腎、肝、脾臟，毒損及腎，先天之源受損，不能主骨生髓，則髓海失充，濁氣上侵；毒損及肝，肝為剛臟，主升主動，毒邪侵襲易亢逆化風，筋脈攣急；毒損及脾，后天生化之源受損，氣血難以化生，清氣不能升達于腦，則腦髓失養(yǎng)，筋脈失健。

痰瘀濁毒侵及腦絡(luò)，并逐漸深入絡(luò)脈，流走全身，樞機不利，開闔無權(quán)，肝脾腎三臟受損，導致病情的進一步深入，毒邪可滲透于筋脈，阻斷氣血精微傳輸通道，筋失濡養(yǎng)，脈失通暢，筋脈攣急，則肢體顫動不居，病至后期，毒邪愈發(fā)深入，肢體顫動癥狀愈加嚴重，甚或筋脈長期拘攣不舒，可見顏面部呆板、四肢僵硬、活動遲緩、步態(tài)異常等表現(xiàn)，從而導致患者的生活質(zhì)量嚴重下降。

3 疏筋解毒法治療帕金森病

帕金森病基本病機為肝腎陰虛，肝風內(nèi)動，并隨病情進展逐漸產(chǎn)生毒損腦絡(luò)-樞機-筋脈，常用治法（鎮(zhèn)肝熄風、清熱化痰、填精補髓、補腎助陽等）難以直達病所，緩解癥狀。王亞麗教授經(jīng)過多年臨床實踐和總結(jié)，提出疏筋解毒法，用于腎虛毒損型帕金森病的治療，臨床療效甚篤。疏筋在于疏通氣血，灌溉全身，榮養(yǎng)筋脈，肢體得舒。治療上以養(yǎng)肝血、滋肝陰、柔肝體為法疏通、濡養(yǎng)筋脈，臨床上多用白芍、僵蠶、生地黃、郁金等柔肝養(yǎng)血，疏筋養(yǎng)筋。解毒之法目的亦為疏筋止顫，其重點在于祛痰逐瘀化濁，痰瘀邪毒膠著體內(nèi)絡(luò)脈，頑痰死血濁毒留滯經(jīng)脈，需巧用藥物配伍，攻守兼?zhèn)?，補瀉共用方可見效。臨床上常用丹參、赤芍、川芎等藥物活血化瘀，石菖蒲、遠志等藥物化痰醒腦開竅，并且在使用活血化痰藥物的同時，多輔以蟲類藥物，如全蝎、地龍、水蛭等，可加強祛痰逐瘀之功效，化解痰瘀頑固膠著之性，三類藥物合用，共解痰瘀濁毒。

此外，腎陰虧虛為帕金森病的始動因素，腎虛則精虧，精虧則腦髓空，腦髓空、氣血凝則邪毒生，邪毒侵則顫不居、變證生，因此，補腎填精應貫穿治療疾病始終，臨床中多應用龜甲、熟地黃、枸杞子、五味子等補腎填精益髓。王亞麗教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以疏筋解毒為治則，總結(jié)出疏筋解毒方。全方由龜甲、鹿角膠、水蛭、白芍、僵蠶、丹參等藥物組成，方中以龜甲、鹿角膠血肉有情之品為君，填精補腎益髓，滋陰熄風止顫，水蛭、僵蠶為臣，破血逐瘀、搜剔 頑毒、熄風止痙，佐以丹參活血、白芍柔肝，諸藥配伍，共奏補腎活血、化痰疏毒之效[16]。

現(xiàn)代藥理表明，龜甲可通過提高P D模型大鼠中BMP4的表達，從而發(fā)揮其調(diào)控神經(jīng)元的功能和營養(yǎng)神經(jīng)的作用[17]，鹿角膠通過清除氧自由基、抗氧化作用達到腦保護的目的[18]，水蛭、僵蠶均具有抗凝、抗血栓作用，而水蛭對神經(jīng)元細胞凋亡具有明顯的抑制作用，僵蠶則具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠作用[19-20]，丹參中含有原兒茶醛，可以抵抗SHSY5Y細胞的氧化應激作用，顯示出潛在的神經(jīng)保護作用，而芍藥苷通過Bcl-2/Bax信號通路對谷氨酸誘導的PC12細胞凋亡產(chǎn)生神經(jīng)保護作用[21]。而且組方研究中表明[22-23]，該組方可通過提高 PD大鼠中腦 Bcl-2mRNA分布及表達，達到腦保護的作用，并且可使PD大鼠 中腦多巴胺有效濃度升高，從而改善帕金森癥狀。

4 小結(jié)

帕金森病是好發(fā)于中老年的慢性神經(jīng)系統(tǒng) 疾病，其病機以肝腎 陰虛為本，肝風內(nèi)動為標，并隨病情變化逐漸演變?yōu)槟I虛髓空，毒邪內(nèi)損。王亞麗教授從毒損腦絡(luò)、毒損樞機、毒損筋脈3個方面闡明痰瘀濁毒從不同層次對機體的損害，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，提出運用疏筋解毒方補腎活血、化痰疏毒，為改善中晚期帕金森患者的癥狀提供可靠有力的理論依據(jù)。