沈 影，韓鳳娟,2*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，哈爾濱 150040）

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指女性因多種因素出現(xiàn)卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量雙重下降而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備（ovarian reserve，OR）能力下降、女性生育能力下降的一種常見婦科疾病。臨床常表現(xiàn)為不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、肥胖等癥狀。隨著現(xiàn)代女性所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任和婚育矛盾等壓力增加，其發(fā)病率也顯著升高[1]。近年來，滋腎育胎丸改善卵巢儲(chǔ)備功能的研究逐漸增多，雖然取得了一定的成果，但從中醫(yī)角度出發(fā)，兩者隱藏的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討?；诂F(xiàn)有研究成果，整合當(dāng)前基于腎陽的卵巢儲(chǔ)備功能下降病因病機(jī)研究，我們嘗試對(duì)滋腎育胎丸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降背后的作用機(jī)制進(jìn)行闡述，進(jìn)而為卵巢儲(chǔ)備功能下降的防治、提高女性生育能力提供一個(gè)新的理論架構(gòu)視角與分析方法，為滋腎育胎丸的進(jìn)一步改良和創(chuàng)新提供依據(jù)與方向。

1 卵巢儲(chǔ)備功能下降以“腎陽虛”為本的病因病機(jī)

卵巢儲(chǔ)備功能下降屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)量少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七，天癸至……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！痹陆?jīng)來潮、閉經(jīng)、絕經(jīng)以及有無生育能力等生理功能都與腎氣的盛衰有密切關(guān)聯(lián)。腎主生殖，促進(jìn)女性生殖系統(tǒng)的生長發(fā)育，調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能從旺盛至衰弱。因此，腎對(duì)女性生殖系統(tǒng)機(jī)能的正常運(yùn)作起著至關(guān)重要的作用。

基于此，張吟等[2]認(rèn)為腎氣虧虛是卵巢儲(chǔ)備功能下降發(fā)病基礎(chǔ)，腎虛是卵巢儲(chǔ)備功能下降根本病因病機(jī)。女性的月經(jīng)周期與生育能力主要受腎氣的盛衰影響，與沖、任、督、帶脈的調(diào)節(jié)有關(guān)。腎氣虧虛，沖任胞宮失于溫煦、氣化、推動(dòng)的作用，進(jìn)而不能溫化腎精以化生天癸，失于推動(dòng)腎精散布于周身臟腑組織，沖任、胞宮亦失于濡養(yǎng)溫煦，導(dǎo)致腎—天癸—沖任—胞宮軸先天稟賦不足，引發(fā)卵巢儲(chǔ)備功能下降[3]。此外，如房事不節(jié)、情志因素、盆腔操作或感染、藥物治療損傷、接觸生物化學(xué)有害物質(zhì)等均可導(dǎo)致腎虛，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降[3]?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》亦認(rèn)為 “經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。

由此可見，腎氣虧虛是卵巢儲(chǔ)備功能下降發(fā)生的根本病理變化，也是其發(fā)生的主要病因病機(jī)，表現(xiàn)為腎氣陰陽的失衡。而腎氣包括腎陽氣和腎陰氣，陳鈺儀等[4]通過對(duì)155例不孕癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)患者竇卵泡數(shù)目（AFC）、質(zhì)量和不同的排卵類型，分析不同證型患者卵泡監(jiān)測(cè)的基本特征，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型以腎虛為主的不孕癥患者中，腎陽虧虛患者小卵泡排卵的發(fā)病率最高。

2 滋腎育胎丸以“補(bǔ)腎陽”為主的重要藥物機(jī)理

壽胎丸出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由菟絲子、阿膠、續(xù)斷、桑寄生等藥物組成。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中描述：“菟絲子能大補(bǔ)腎，腎旺則萌育胚胎，是壽胎丸的要藥；桑寄生能益腎養(yǎng)血，強(qiáng)壯胎氣；川斷、續(xù)斷乃補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨；阿膠則善于伏藏血脈，養(yǎng)陰以滋腎水?！惫蕢厶ネ枞揭匝a(bǔ)腎陽為主，滋腎陰為輔，共奏補(bǔ)腎安胎之功效，并通過溫煦腎陽、調(diào)節(jié)沖任胞宮，以防治小產(chǎn)、胎氣不固及妊娠胎萎等疾病。

在20世紀(jì)60年代初，廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)家羅元愷教授以壽胎丸為基礎(chǔ)方制定了滋腎育胎丸。羅元愷教授號(hào)稱“嶺南婦科圣手、送子觀音”，在壽胎丸的基礎(chǔ)上，又加入了人參、黨參、熟地黃、何首烏等幾味藥，加強(qiáng)了方劑的健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血的功用。羅元愷教授以“滋腎”一詞高度凝練了滋腎育胎丸的藥物機(jī)理，通過治療腎陽虛、穩(wěn)固沖任，以達(dá)到治療胎漏、早期先兆性流產(chǎn)以及習(xí)慣性流產(chǎn)的目的。洪琳等[5]對(duì)134例多囊卵巢綜合征（PCOS）無排卵癥患者進(jìn)行分組觀察治療。其中，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)滋腎育胎丸聯(lián)合氯米芬治療的患者療效顯著高于對(duì)照組僅用氯米芬治療的患者，對(duì)于不良反應(yīng)情況的人數(shù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組患者少于對(duì)照組患者，其結(jié)論是：滋腎育胎丸聯(lián)合氯米芬治療能夠促進(jìn)多囊卵巢綜合征無排卵癥患者的排卵率，提高了婦女的妊娠機(jī)會(huì)，而妊娠后流產(chǎn)率、不良反應(yīng)情況的發(fā)生明顯下降。

3 中西醫(yī)結(jié)合闡明滋腎育胎丸以腎陽為中介的作用機(jī)制

腎陽，亦稱“相火”“命門之火”，為人體一身之陽氣。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，腎陽具有溫煦、推動(dòng)、氣化、蒸騰、激發(fā)以及固攝等生理作用?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》云：“風(fēng)寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間”，此處之火為相火，相火秘而不藏，游行于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，外達(dá)肌表，溫煦周身上下，增強(qiáng)臟腑以及各組織器官功能，維持氣機(jī)通暢[6]。杭傳真[7]認(rèn)為補(bǔ)腎的治療方法可通過調(diào)節(jié)垂體—腎上腺皮質(zhì)功能，改善、促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，提高人體免疫功能 。因此腎陽以氣的形式散布于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌腠、四肢百骸之間，推動(dòng)氣血運(yùn)行。腎陽充足則正氣存內(nèi)，邪不可干，機(jī)體生命力盛壯；腎陽虛衰，邪之所湊，一身之陽亦衰，則機(jī)體生命力虛弱；腎陽衰竭，則一身之陽亡絕，生命垂危。因此，腎陽在人體健康中起重要的動(dòng)力作用，被視為生命的原動(dòng)力，在整個(gè)生命活動(dòng)過程中具有決定性地位。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎陽在機(jī)體內(nèi)存在著生物學(xué)基礎(chǔ)，腎陽發(fā)揮的功能可以通過信號(hào)通路、基因譜、蛋白或其他因子的形式體現(xiàn)[8]。而遺傳學(xué)因素、免疫性因素等可導(dǎo)致顆粒細(xì)胞凋亡或卵母細(xì)胞損傷，進(jìn)而發(fā)生DOR甚則卵巢早衰。一氧化氮合酶（NOS）是一氧化氮（NO）合成過程中的關(guān)鍵性酶，NO在體內(nèi)具有生理和病理的雙重作用。在生理狀態(tài)下發(fā)揮細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間傳遞信息的作用，病理性狀態(tài)表現(xiàn)為很強(qiáng)的分子氧化自由基對(duì)細(xì)胞具有損害作用。有研究表明在腎虛病證中機(jī)體產(chǎn)生大量的兒茶酚胺，而兒茶酚胺的代謝和氧化產(chǎn)物又產(chǎn)生具有細(xì)胞毒副作用的氧自由基。所以大量的氧自由基堆積和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的增加是細(xì)胞損傷的一個(gè)重要病理環(huán)節(jié)[9]。張潔等[10]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大腦海馬中氧化反應(yīng)終極產(chǎn)物（MDA）含量隨著造模時(shí)間的延長而逐漸增加，說明造模的刺激可導(dǎo)致自由基增多及脂質(zhì)過氧化加強(qiáng)，進(jìn)而損傷正常細(xì)胞功能。腎陽虛證血清中NOS活力升高，腎陽虛衰，失于推動(dòng)和溫煦的作用，機(jī)體免疫力下降，代謝反應(yīng)減緩，自由基增多。而溫補(bǔ)腎陽的藥物可以興奮腎氣散布于臟腑組織器官之中，激發(fā)、增強(qiáng)機(jī)體功能，降低受損細(xì)胞組織中NOS的活力、降低自由基含量減輕對(duì)細(xì)胞的損害?，F(xiàn)有研究[11-12]表明降低血清MDA的水平，能改善生殖系統(tǒng)功能，延緩實(shí)驗(yàn)動(dòng)物圍絕經(jīng)期的發(fā)生與發(fā)展，而香芹酚可通過調(diào)節(jié)卵巢組織中MDA、NOS，從而抑制和延緩實(shí)驗(yàn)動(dòng)物卵巢衰竭。抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵泡顆粒細(xì)胞和卵母細(xì)胞分泌，有促進(jìn)卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞增殖的作用。從卵泡期、排卵期最后至黃體期，它們參與協(xié)調(diào)卵泡的招募、選擇和發(fā)育成熟，與多種卵巢疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[13]。在輔助生殖技術(shù)（ART）應(yīng)用中，抗苗勒氏管激素濃度可以反映女性原始卵泡的儲(chǔ)存情況，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的可靠指標(biāo)[14]。黃威等[15]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎化瘀方能夠調(diào)節(jié)灌服來曲唑所致多囊卵巢綜合征模型大鼠血清抗苗勒氏管激素與E2等激素水平，提高多囊卵巢綜合征無排卵大鼠的排卵率、促進(jìn)卵泡發(fā)育以及改善糖脂代謝紊亂等問題。

綜上所述，MDA、NOS、AMH等因子可能是腎陽微觀因子集合的一部分。為此，我們推斷，滋腎育胎丸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降深層作用機(jī)制，是滋腎育胎丸以MDANOS、AMH等微觀因子為中介，進(jìn)而作用于卵巢儲(chǔ)備功能。

4 中介機(jī)制模型構(gòu)建

能夠解釋自變量和因變量二者關(guān)系的變量稱為中介變量，中介變量在自變量和因變量的作用過程中起到中介作用[16]。例如，X作用于Y，但X是通過一個(gè)可能的中間變量M對(duì)Y產(chǎn)生作用，則M即為中介變量?；谶@個(gè)認(rèn)識(shí)，我們將卵巢儲(chǔ)備功能定義為自變量OR，將滋腎育胎丸定義為自變量X，將腎陽因子集合看作是Km（m=1,2,3,…），那么，就可以構(gòu)建出一個(gè)滋腎育胎丸X通過腎陽因子集合Km作用于卵巢儲(chǔ)備功能OR的中介機(jī)制模型，如圖1所示。

現(xiàn)在最常用和最傳統(tǒng)的檢驗(yàn)中介變量的方法是來自Baron和Kenny（1986）的方法[17-21]，即證明以下變量之間的關(guān)系：第一、自變量影響因變量，用于證明X與OR的因果關(guān)系；第二、自變量影響中介變量，用于證明X與Km的因果關(guān)系；第三、調(diào)節(jié)中介變量Km，自變量對(duì)因變量的作用增大或減小或消失，這部分?jǐn)?shù)據(jù)關(guān)系通過實(shí)驗(yàn)研究將產(chǎn)生以下3個(gè)關(guān)系系數(shù)，分別是X與Km的關(guān)系系數(shù)a，X與OR的關(guān)系系數(shù)c，Km與OR的關(guān)系系數(shù)bm。

圖1 滋腎育胎丸通過腎陽作用于卵巢儲(chǔ)備功能的中介機(jī)制模型

1）Km中的m表示腎陽因子的數(shù)目，因此Km是腎陽因子集合；2）bm（m=1,2,3,…）表示Km作用于卵巢儲(chǔ)備功能OR的具體方式集，這樣的話，a與bm就構(gòu)成了滋腎育胎丸作用于卵巢儲(chǔ)備功能的“路徑集”，路徑集的作用方向在圖1中以實(shí)線表示；3）需要注意的是，我們根據(jù)已有研究做出研究假設(shè)：a與bm是X、Km、OR三者中介作用的可能路徑集，然而，還有可能的情況是，滋腎育胎丸X直接作用于卵巢儲(chǔ)備功能OR，即中介作用假設(shè)有可能不成立，這以兩者的因果關(guān)系c表示，其作用方向在圖1中以虛線表示；4）如果a·bm=0，則a或bm可能其中之一為0，說明X與OR之間不存在中介變量的中介作用，如果a·bm ≠ 0，則能夠證實(shí)Km是X與OR的中介變量。5）在a·bm ≠ 0的前提下，如果c=0，表明微觀因子Km起到完全的中介作用，如果c ≠ 0，則表明微觀因子Km起到部分中介的作用。

5 結(jié)論與展望

通過引入中介變量模型，以探討滋腎育胎丸、腎陽指標(biāo)和卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的相互關(guān)系，闡述滋腎育胎丸與卵巢儲(chǔ)備功能下降關(guān)系背后的作用機(jī)制。引入中介變量模型的理論意義在于深入發(fā)掘了腎陽與女性生殖系統(tǒng)的作用機(jī)制，指明藥物以腎陽為中介的作用路徑。本文基于中西醫(yī)結(jié)合的角度研究卵巢儲(chǔ)備功能下降的病因、病機(jī)及干預(yù)治療的方式，嘗試突破基于一種或幾種腎陽指標(biāo)進(jìn)行研究和治療的局限性。圖1所示的中介機(jī)制模型顯示出，解釋與分析這些變量關(guān)系的過程，實(shí)際上就是對(duì)滋腎育胎丸與卵巢儲(chǔ)備功能下降深層的作用機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐漸深化過程。而在應(yīng)用意義上，本文為滋腎育胎丸的進(jìn)一步改良和創(chuàng)新提供了理論依據(jù)與方向。接下來我們將根據(jù)已有研究成果以及以上所述的研究設(shè)想，通過結(jié)合文獻(xiàn)分析、臨床觀察及體內(nèi)體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等方法，對(duì)初步的研究設(shè)想進(jìn)行更深層的論證。