李耀輝，許建秦

（陜西省中醫(yī)藥研究院陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710000）

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“濕”出現(xiàn)頻次達(dá)141 次，“濕熱”的出現(xiàn)頻次只有2 次[1]，但這并不是說《黃帝內(nèi)經(jīng)》對濕熱證的認(rèn)識不足。筆者研究發(fā)現(xiàn)，散見于各章節(jié)中的有關(guān)濕熱證的論述非常豐富，對于后世濕熱證的發(fā)展、創(chuàng)新具有重要的指導(dǎo)意義。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確了“濕熱”與“寒濕”的概念

《素問·六元正紀(jì)大論》中說“三之氣，天政布，濕氣降，……感于寒濕”，提出了“寒濕”概念。同樣該篇中“溽暑濕熱相薄”，提出了“濕熱”的概念。

這說明，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書年代，中醫(yī)就已把濕邪分成了“寒濕”和“濕熱”兩大類。這為后世辨證論治濕邪奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)然，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于濕邪的論述相對較豐富，對濕熱的論述相對少一些。

2 對濕熱證發(fā)病病因的認(rèn)識

結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述，濕熱證的發(fā)病途徑可以分為四個方面：一是感受自然界的濕熱（暑濕）邪氣。如《素問·六元正紀(jì)大論》中的“凡此厥陰司天之政……四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上。民病黃癉而為腑腫?！本褪歉惺茏匀唤绲臐駸幔ㄊ顫瘢┎⌒耙鸬臐駸岵?。后世吳鞠通《溫病條辨》“外感時令之濕”的觀點即源于此。二是居住環(huán)境多濕，蘊(yùn)而化熱?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰耙蛴跐瘢兹绻?，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長。緛短為拘，馳長為痿?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗贰爸醒胝撸涞仄揭詽?，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱”，都是感受濕邪后蘊(yùn)而化熱形成濕熱病。感受濕邪后，是否蘊(yùn)而化熱形成濕熱，這由患者的體質(zhì)所確定。《素問·奇病論》“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也”，《素問·厥論》“酒入于胃……此人必數(shù)醉若飽，以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛于中，故熱遍于身，內(nèi)熱而溺赤也”，這說明恣食膏粱厚味易導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。四是臟腑功能紊亂?！端貑枴庳收摗贰澳I移熱于脾，傳為虛，腸澼死，不可治。”臟腑功能紊亂后，影響到了脾胃運(yùn)化水濕的功能，出現(xiàn)了內(nèi)生濕熱病，這種情況一般比較危重。

3 濕熱證各種臨床表現(xiàn)

皮膚病，《素問·生氣通天論》“汗出見濕，乃生痤疿?！鳖^面、五官及腰胯筋脈疾病，《素問·至真要大論》“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝，則?；鑾r谷，黃反見黑，至陰之交。民病飲積心痛，耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結(jié)，腨如別。”口甘、脾癉病，《素問·奇病論》講脾濕中滿的“脾癉”時說“此人必數(shù)食甘美而多肥。”水腫病，《素問·水熱穴論》《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為附腫。附腫者，聚水而生病也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！别舨。端貑枴ゐ粽摗贰捌鉄?，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！贝蠖?，《素問·生氣通天論》說：“高梁之變，足生大丁?！逼荩端貑枴ねㄔu虛實論》認(rèn)為：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也?！秉S疸、心下急痛，《靈樞·經(jīng)脈》中足太陰脾經(jīng)“是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥……?！笨人?，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“秋傷于濕，冬生咳嗽?！瘪]、遺尿，《素問·宣明五氣論》“膀胱不利為癃，不約為遺弱?！蹦c辟、便膿血，《素問·通評虛實論》“……帝曰：腸澼下膿血何如？岐伯曰：脈懸絕則死，滑大則生。” 不得臥，《素問·逆調(diào)論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也，腎者水臟主津液，主臥與喘也?！备姑洠鹅`樞·經(jīng)脈》“胃足陽明之脈……是動則病……喉痹，大腹水腫”，《素問·至真要大論》“諸脹腹大，皆屬于熱?！蹦奎S，《素問·風(fēng)論》“其人肥，則風(fēng)氣不得外泄，則為熱中而目黃。”性功能障礙，《素問·至真要大論》“濕客下焦，發(fā)而濡泄，及為腫，隱曲之疾?！狈e飲心痛，《素問·至真要大論》“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝，……民病積飲心痛?！笨傊饵S帝內(nèi)經(jīng)》中描述的濕熱引起的疾病范圍非常廣泛，這與今天臨床上各個系統(tǒng)的疾病都可以見到濕熱證相符合。

4 對濕熱證病機(jī)的認(rèn)識

《素問·至真要大論》中“病機(jī)十九條”描述的“諸濕腫滿皆屬于脾”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”蘊(yùn)含著濕熱證的病機(jī)。

“諸濕腫滿皆屬于脾”主要是從濕邪的臟腑病位而言，但對濕邪的寒熱性質(zhì)并沒有明確。后世薛生白《濕熱病篇》說“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，以及葉天士“胃濕、脾濕”的觀點，進(jìn)一步明確了濕邪在脾、在胃的寒熱性質(zhì)不同。

“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”一般認(rèn)為是熱邪的病機(jī)，但是從濕熱的角度來看，“水液渾濁”也是濕熱的表現(xiàn)。如小便的渾濁、淋漓、澀痛，大便的粘滯不爽，婦女帶下渾濁臭穢，以及濕熱環(huán)境下汗液粘糊不暢快等，這些都是濕熱為患的典型臨床表現(xiàn)。所以，“水液渾濁，皆屬于熱”對于水液代謝障礙疾病有一定價值。

“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”是熱證的病機(jī)，也是濕熱證的病機(jī)。《素問玄機(jī)病原式·熱類》[3]指出“暴注者，卒暴注泄也……下迫，里急后重，窘迫急痛也?！彪m然劉完素是從“火性急速”的角度解釋“暴注下迫”，但他提到的“卒暴注泄、里急后重”也是濕熱泄瀉、濕熱痢疾的臨床特征?！秱摗返?4 條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂下止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！钡?72 條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。” 第158 條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”這3個條文都適用于“暴注下迫”的濕熱證。

5 對濕熱證治療原則的認(rèn)識

5.1 發(fā)汗、利小便 《素問·湯液醪醴論》“開鬼門，潔凈府,去菀陳莝”提到的“發(fā)汗、利小便”是濕邪治療的主要原則，對治療濕熱證治療同樣具有指導(dǎo)意義。濕熱證也可以發(fā)汗，薛生白《濕熱病篇》[3]“濕熱證，胸痞發(fā)熱，肌肉微疼，始終無汗者，腠理暑邪內(nèi)閉。宜六一散一兩，薄荷葉三四分，泡湯調(diào)下即汗解”，這是對“開鬼門”的具體應(yīng)用。至于濕熱證利小便之法，葉天士在《溫?zé)嵴摗贰巴柌辉跍?，而在利小便”，把利小便稱為“通陽法”，認(rèn)為利小便可以滲濕熱、通陽氣。這是對“潔凈府”的具體應(yīng)用。

當(dāng)然后世對濕熱證的治療原則有了很大發(fā)展，但利小便是濕熱證最主要的治療措施之一。

5.2 為“辛開苦降法”治療濕熱證奠定了理論基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然沒有明確治療濕熱的措施，但對熱邪和濕邪各自的治療提出了原則，如《素問·至真要大論》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！痹俳Y(jié)合《素問·陰陽應(yīng)象大論》“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！边@2 條內(nèi)容提示：治熱用“咸寒”，治濕用“苦熱”，藥味“辛以散之、苦以泄之”，這實際上形成了“辛開苦降法”的萌芽。醫(yī)圣張仲景在此思路基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“苦辛通降法”即“辛開苦降法”，研制出小陷胸湯、半夏瀉心湯等基于“辛開苦降法”的代表方劑。

溫病大師葉天士在繼承上述理論基礎(chǔ)上提出的“分消走泄”，吳鞠通[4]提出的“肺主一身之氣，氣化則濕化”等觀點，都極大地豐富了濕熱證的治法。

6 濕熱證治療方藥

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的13 首方劑中，澤瀉飲（澤瀉、白術(shù)）、蘭草湯（佩蘭）是治療濕熱的方劑。

澤瀉飲治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)的“酒風(fēng)病”：《素問·病能論篇》“……有病身熱解墮，汗出如浴。惡風(fēng)少氣，此為何病？岐伯曰：病名曰酒風(fēng)。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以澤瀉，朮各十分，麋銜五分，合以三指撮為后飯。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》里的澤瀉湯“心下有支飲，其人苦眩冒”，就是澤瀉飲的原方。劉渡舟[5]教授用此方治療“支飲”所致的“苦眩冒”“因于濕，首如裹”；此方偏溫，治療濕熱證時，清熱力度不足，劉完素在此方基礎(chǔ)上加肉桂、白茯苓、豬苓、滑石、寒水石、炙甘草構(gòu)成了治療濕熱證的名方桂苓甘露飲，是繼承與創(chuàng)新的典范。

蘭草湯治療“脾癉”病：《素問·奇病論》“此五氣之溢也，名曰脾痹?！沃蕴m，除陳氣也。”葉天士在《溫?zé)嵴摗防飳Υ瞬〉拿枋龈泳唧w：“再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相博，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退。”省頭草就是蘭草湯中的佩蘭，用的就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》蘭草湯的原方。

后世在《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療濕熱證的方劑基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展出了更加實用的方劑：濕熱在上焦的三仁湯、藿香正氣散，濕熱在中焦的半夏瀉心湯，濕熱在下焦的茯苓皮湯；濕重于熱的藿樸夏苓湯、熱重于濕的白虎加蒼術(shù)湯、濕熱并重的連樸飲等，這些都豐富了我們對濕熱證的辨治手段。

總之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里對濕熱證病因認(rèn)識比較完整，與后世基本一致；對病機(jī)的認(rèn)識很有特點，“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，蘊(yùn)含著濕熱證的病機(jī)；治則治法上提出了“開鬼門、潔凈府”的思路，對后世濕熱證的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，具有指導(dǎo)意義。