徐世琴，林 鵬,張麗香，方碧艷

(1. 解放軍海軍第971醫(yī)院消毒供應(yīng)科，青島 266071；2.解放軍海軍第971醫(yī)院骨二科，青島 266071；3.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，舟山 316000)

海上航行的船舶、艦艇因意外事故、環(huán)境或操作等因素容易導(dǎo)致各類(lèi)肢體創(chuàng)傷，及時(shí)的截肢手術(shù)及筋膜減壓手術(shù)可能是早期挽救傷員生命的唯一手段。無(wú)論戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)，肢體傷是最為常見(jiàn)和頻發(fā)的，伊拉克自由行動(dòng)中，美軍肢體傷占71%[1]，一艘游輪3年中下肢傷占比為43%[2]。海上救護(hù)所由于艦船環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施、支撐條件等受限，施行截肢術(shù)的手術(shù)管理、污染管理、術(shù)后管理與岸基醫(yī)院相比有較大差異和自身特點(diǎn)。筆者曾在執(zhí)行第33批護(hù)航任務(wù)中，作為編隊(duì)救護(hù)所的一員，在阿拉伯海域成功完成中國(guó)漁民下肢損毀截肢急救手術(shù)，現(xiàn)將病例及急救處置情況報(bào)道如下，并提出相關(guān)思考供參考。

1 病例介紹

患者XX，男，46歲，因左小腿被錨纜絞傷后畸形疼痛出血，自行在膝關(guān)節(jié)上方應(yīng)用繩索間斷捆扎止血，但未做其他特殊處理，向本編隊(duì)求助。編隊(duì)救護(hù)所骨科軍醫(yī)通過(guò)衛(wèi)星電話(huà)了解并評(píng)估病情后，由編隊(duì)指揮所決定轉(zhuǎn)運(yùn)至本救護(hù)所救治。救護(hù)所接應(yīng)軍醫(yī)攜帶搬運(yùn)工具、固定支具和傷口敷料乘小艇接運(yùn)患者。同時(shí)，救護(hù)所其他隊(duì)員做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。在接應(yīng)過(guò)程中，軍醫(yī)將傷肢用無(wú)菌敷料包扎，支具制動(dòng)，固定于擔(dān)架，防止船體晃動(dòng)造成二次損傷。傷員于受傷23小時(shí)后由地方漁船送達(dá)，一般狀態(tài)欠佳，體溫37.3℃，血壓 110/60 mmHg，呼吸25次/分，心率115次/分?；颊咂つw濕冷，脛骨近端粉碎骨折，傷處肌肉組織完全斷裂，脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)碾挫嚴(yán)重，腘動(dòng)脈挫傷嚴(yán)重，腘靜脈斷裂，肢體開(kāi)放類(lèi)型為GustiloIV，污染較重。MESS(肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分)評(píng)分為11分。患者失血量在1 000 ml左右，傷后未進(jìn)飲食，24小時(shí)排尿約400 ml。診斷為：①左小腿不全離斷(遠(yuǎn)端肌肉組織壞死)；②失血性休克(代償期)。

2 救護(hù)所急救處置

2.1 立即召開(kāi)緊急手術(shù)部署和職責(zé)分工會(huì)由編隊(duì)救護(hù)所醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)主持部署，開(kāi)展術(shù)前討論并進(jìn)行責(zé)任分工。

2.2 按照責(zé)任分工迅速進(jìn)行手術(shù)用品的準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備藥品和器材，手術(shù)護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)敷料包、器械包(骨科基礎(chǔ)包、骨科器械包、線(xiàn)鋸等)、縫合針、線(xiàn)、吸引管、引流管、清創(chuàng)沖洗液、導(dǎo)尿包、留置針、敷貼、肝素帽、正壓接頭等。

2.3 建立生命通道和進(jìn)行術(shù)前檢查準(zhǔn)備立即監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)量心電圖，評(píng)估心肺功能，同時(shí)建立靜脈通道，靜脈補(bǔ)充液體。導(dǎo)尿，評(píng)估尿量情況。采血查血型、行傳染病檢測(cè)、做血液分析，檢測(cè)肌酐及尿素氮。做藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，并在術(shù)前半小時(shí)使用抗生素，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，同時(shí)污染傷口用雙氧水、生理鹽水沖洗等。

2.4 開(kāi)展獻(xiàn)血緊急動(dòng)員及采血、配血、備血通過(guò)抽血檢查，確認(rèn)患者血型為Rh陽(yáng)性A型血，4項(xiàng)傳染病檢測(cè)結(jié)果均為陰性。迅速向艦領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并征得同意后，通過(guò)艦艇廣播招募非主要操作崗位與病員同一血型且無(wú)不適感的艦員自愿獻(xiàn)血，并根據(jù)艦員《健康檢查證明書(shū)》，從中篩選2名條件符合要求的人員作為供血對(duì)象，供血600 ml。

2.5 確定手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)在保肢與截肢的手術(shù)方案選擇上，參考MESS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MESS評(píng)分>7分，本例患者評(píng)分到達(dá)11分)，故果斷選擇實(shí)施截肢手術(shù)。為減少局部創(chuàng)口進(jìn)一步感染甚至引發(fā)膿毒癥的概率以及避免壞死組織吸收引發(fā)急性腎功能衰竭及多系統(tǒng)器官功能衰竭的可能，手術(shù)方案最終確定為清創(chuàng)截肢手術(shù)，應(yīng)及時(shí)給予3%(30g/L)過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗、清創(chuàng)。醫(yī)療救護(hù)所按照專(zhuān)業(yè)和分工配合主刀醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)中輸全血600 ml，在硬膜外+喉罩靜脈全麻下行左股骨髁上清創(chuàng)截肢術(shù)。

2.6 術(shù)后情況及后送術(shù)后患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，疼痛VAS評(píng)分為3分，切口滲血約為70 ml。常規(guī)給予深靜脈血栓預(yù)防，并進(jìn)行尿量檢測(cè)。12小時(shí)后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，并于3天后轉(zhuǎn)運(yùn)回國(guó)。

3 思 考

在編隊(duì)救護(hù)所開(kāi)展截肢術(shù)的過(guò)程中，克服血液保障、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療力量等諸多方面的困難，但隨著海軍走向遠(yuǎn)海，未來(lái)遠(yuǎn)海行動(dòng)越來(lái)越多，在此提出一些對(duì)編隊(duì)救護(hù)所及遠(yuǎn)海衛(wèi)勤保障的思考和建議，以供同行參考。

3.1 編隊(duì)救護(hù)所是艦艇編隊(duì)遠(yuǎn)海保障的核心力量 需進(jìn)一步加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)胡家慶等[3]提出，我海軍現(xiàn)代海上醫(yī)療后送體系可分為單兵自救互救、艦艇救護(hù)所急救、編隊(duì)救護(hù)所早期救治、醫(yī)院船早期和部分專(zhuān)科救治、岸基醫(yī)院/島礁醫(yī)院/海外保障基地醫(yī)院專(zhuān)科救治的五級(jí)救治體系，需要在正確的時(shí)間內(nèi)將傷員送至正確的地點(diǎn)接受正確的治療，編隊(duì)救護(hù)所處于海上關(guān)鍵一級(jí)，必須具備優(yōu)良的緊急外科和早期救治能力。我護(hù)航編隊(duì)的救護(hù)所一般開(kāi)設(shè)于編隊(duì)中噸位較大的綜合補(bǔ)給艦或船塢登陸艦上，其主要職能是除保障本編隊(duì)傷病員的早期醫(yī)療救護(hù)以外，還包括支援護(hù)航船舶的緊急醫(yī)療支援任務(wù)，目前存在整體醫(yī)療系統(tǒng)較為落后、艙室狹小、手術(shù)室簡(jiǎn)陋等問(wèn)題，需進(jìn)一步加強(qiáng)編隊(duì)救護(hù)所的全面建設(shè)，使之與遠(yuǎn)洋海軍編隊(duì)保障的使命任務(wù)相匹配。

3.2 艦艇遠(yuǎn)航條件下血液保障極其重要 需有切實(shí)手段和預(yù)案艦艇遠(yuǎn)海航行無(wú)論是戰(zhàn)傷或意外傷，多為開(kāi)放傷，往往伴有大量出血，易導(dǎo)致失血性休克，故血液供應(yīng)及時(shí)是搶救生命、實(shí)施手術(shù)的重要救治手段。因血液儲(chǔ)存時(shí)間短，儲(chǔ)備難度大，無(wú)法滿(mǎn)足長(zhǎng)遠(yuǎn)航救治需要，此次在長(zhǎng)航條件下實(shí)施的應(yīng)急采血、輸血，在海軍長(zhǎng)達(dá)11年的 33 批護(hù)航任務(wù)中尚屬首次，保障類(lèi)似海上緊急截肢手術(shù)也尚屬首次。此次實(shí)戰(zhàn)是對(duì)醫(yī)療救護(hù)所保障能力的檢驗(yàn)，是在艦艇開(kāi)展緊急采血、供血，保障大手術(shù)可行性的探索。蔣學(xué)兵等[4]指出，遠(yuǎn)海行動(dòng)中醫(yī)院船保障可以建立一套以冰凍紅細(xì)胞為基礎(chǔ)、懸浮紅細(xì)胞為機(jī)動(dòng)、應(yīng)急采血為應(yīng)急措施的血液保障模式。本文認(rèn)為，在遠(yuǎn)海非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中編隊(duì)救護(hù)所應(yīng)以應(yīng)急采血為主，作戰(zhàn)行動(dòng)中應(yīng)以全血保障為主。

3.3 醫(yī)療救護(hù)人員配備合理、全面是完成編隊(duì)救護(hù)所救治任務(wù)的基礎(chǔ)條件目前海軍尚無(wú)統(tǒng)一的編隊(duì)救護(hù)所衛(wèi)生人員配備要求，一般依據(jù)任務(wù)預(yù)設(shè)疾病譜，來(lái)配備內(nèi)科、普外科、骨科、檢驗(yàn)、影像學(xué)、口腔科、麻醉科、護(hù)理、心理/婦產(chǎn)科/衛(wèi)生防疫等衛(wèi)生人力。因突發(fā)意外的復(fù)雜性、不確定性，醫(yī)療救護(hù)所配備人員專(zhuān)業(yè)的選擇將直接影響到保障效果。故專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)選擇主治醫(yī)師以上，業(yè)務(wù)精良、技術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床一線(xiàn)人員。美軍通常在艦艇編隊(duì)的救護(hù)所上配置艦隊(duì)外科手術(shù)隊(duì)，一般配置18名不同專(zhuān)科人員[5]。編隊(duì)救護(hù)所受人員數(shù)量的限制，有些專(zhuān)業(yè)需要兼任，因此，出航前要做好兼任人員的輪轉(zhuǎn)和培訓(xùn)工作。如檢驗(yàn)技師兼輸血科的工作、放射技師兼B超檢查工作，內(nèi)科醫(yī)生兼婦產(chǎn)科、皮膚科工作，手術(shù)護(hù)士兼消毒供應(yīng)、口腔護(hù)士和臨床護(hù)士工作等。特別是對(duì)于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，出現(xiàn)傷情處置難度大，診治風(fēng)險(xiǎn)高的專(zhuān)科，如眼科、腦外科，在人員配備上要高度重視。實(shí)踐證明，技術(shù)力量配備合理，艦艇遠(yuǎn)航條件下可以進(jìn)行較為復(fù)雜的手術(shù)及緊急救治。

3.4 編隊(duì)救護(hù)所醫(yī)療設(shè)施設(shè)備配置需科學(xué)、合理、實(shí)用艦艇受空間范圍限制，其醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備是為滿(mǎn)足戰(zhàn)傷救治而設(shè)計(jì)配備的，但仍需要滿(mǎn)足醫(yī)療手術(shù)及救治的眾多必要條件。雖然此次手術(shù)比較成功，但還是存在檢驗(yàn)項(xiàng)目不全，如未配置血凝儀；血?dú)夥治鰞x需每4個(gè)月升級(jí)一次系統(tǒng)，且需配套硬件及聯(lián)網(wǎng)支持，超過(guò)4個(gè)月以上的長(zhǎng)遠(yuǎn)航途中無(wú)法進(jìn)行升級(jí)，因而影響儀器的正常使用；無(wú)影燈聚光差，光線(xiàn)不足；滅菌器容積小，骨科手術(shù)包、開(kāi)胸包、剖腹包等手術(shù)包，出航前在醫(yī)院滅菌，使用后或半年后過(guò)期，重新滅菌時(shí)需要分多個(gè)小包滅菌等問(wèn)題。張孝強(qiáng)等[6]調(diào)查研究表明，艦艇新配衛(wèi)生裝備應(yīng)注重的方面，按照被選擇數(shù)量，結(jié)合重要性認(rèn)知由高到低依次是操作簡(jiǎn)單、小型化、穩(wěn)定性好、方便維修、自動(dòng)化、功能齊全、定性為主、先進(jìn)性以及信息化等因素。因此，編隊(duì)救護(hù)所的設(shè)施設(shè)備需要制定滿(mǎn)足未來(lái)戰(zhàn)傷救治要求的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步科學(xué)化、實(shí)用化。

3.5 醫(yī)療物資籌措準(zhǔn)備需高效、精準(zhǔn)出航前，加強(qiáng)的編隊(duì)救護(hù)所醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)召開(kāi)物資籌備論證會(huì)，根據(jù)任務(wù)使命的特點(diǎn)、內(nèi)容、時(shí)間的長(zhǎng)短以及?？繃?guó)家的流行病、多發(fā)病的情況，并參考過(guò)往疾病譜的特點(diǎn)和攜帶標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織同行專(zhuān)科醫(yī)生共同探討常見(jiàn)病、意外傷、外科急診手術(shù)所需物資，制定物資保障供給清單。在此基礎(chǔ)上，及時(shí)組織與艦艇軍醫(yī)做好醫(yī)療物資對(duì)接，查缺補(bǔ)漏。基于艦艇的滅菌條件，手術(shù)器械單包優(yōu)勢(shì)凸顯，使用頻率高的器械，如各型號(hào)的剪刀、刀柄、止血鉗可采用紙塑單包的方式包裝、滅菌。使用頻率低、比較貴重的器械也可選擇單獨(dú)包裝，診療時(shí)根據(jù)需要選擇使用。針對(duì)艙室空間小的實(shí)際情況，手術(shù)物品和常用物資分類(lèi)、分柜按基數(shù)有序放置，確保在艦艇條件下手術(shù)、診療過(guò)程中物資保障的高效性和精準(zhǔn)性。