趙 帥 關仁杰 王永生 陳炯華

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京210028）

痿證亦稱“萎躄”，痿是指痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無力，不能步履之意[1]。相當于現代醫(yī)學重癥肌無力、脊髓病變、進行性肌營養(yǎng)不良等以肢體無力或軟弱失用為主要臨床癥狀的神經系統疾病。痿證的病因與發(fā)病機制復雜，病情重者尚可引起呼吸、吞咽困難，甚至導致死亡。《內經》特設“痿論”一篇，提出“五臟使人痿”及“治痿獨取陽明”，奠定了痿證診治的理論基礎。隋唐時期鮮有發(fā)展，直至金元時期，對于痿證的病機有著更詳實的論述，強調辨證論治。明清時期，形成了完整的痿證辨證論治體系。

符為民教授是全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江蘇省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作60年，在中醫(yī)腦病、中醫(yī)急癥及疑難雜病研究領域學術造詣頗深。筆者有幸跟師符老門診侍診，受益匪淺。現將符老辨治痿證臨證經驗介紹如下，以饗同道。

1 分證論機

1.1 濕熱浸淫，經絡不通 符老常言，痿證以虛、熱為主，熱者，亦多從虛熱論治，然而因實之濕熱，亦可常見之，《素問·生氣通天論》便有云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”符老認為，濕熱是痿證發(fā)病的始動因素，濕邪困阻經絡，經脈不利，熱傷陰液，津血虧耗，經脈失養(yǎng)，故四肢痿弱無力失用。“濕熱相合，陽氣日以虛”[2]，陽氣虧虛，水谷之氣不足，發(fā)為脾胃虧虛、中氣下陷之證。

1.2 脾胃虧虛，中氣下陷 “五痿皆因肺熱生，陽明無病不能成”[3]，“陽明者，胃脈也”[4]。符老認為，胃主受納腐熟，脾主運化水谷，陽明胃經和太陰脾經相表里，脾胃為氣血生化之源。“肉痿者，得之濕地也”[5]，濕邪久留，或素食肥甘厚膩之品，或久病胃氣漸衰，以致脾胃虧虛，“脾主身之肌肉”，脾胃損傷，化源不足，氣血虧虛，筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)，以致肢體痿軟無力；“偏枯痿廢諸癥，責之胸中大氣”[6]，脾氣主升，升具有托舉、上升之意。脾胃之水谷之氣，上輸心肺而為胸中大氣，脾胃損傷，脾氣無以升清、托舉，中氣下陷，以致出現瞼廢、舌肌癱瘓等臨床表現。故符老認為痿證雖始于上焦肺熱，但是其發(fā)病的關鍵在于脾胃虧虛，中氣下陷。

1.3 下氣不足，肝腎虧損 《靈樞·口問》云：“下氣不足，則乃為痿厥。”符老認為“下氣”即下焦之氣，下焦者，肝腎也。先天稟賦不足，或濕、熱之邪留滯，乘襲肝腎，精血虧耗，以致下氣不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，終而成痿。肝為罷極之本，即肝為耐受疲勞的根本；腎者“作強之官，伎巧出焉”，即腎主骨生髓之意。故臨床上痿證多有四肢萎軟無力，晨輕暮重，不耐疲勞特點。符老認為脾為后天之本，腎為先天之本，肝腎乙癸同源，故中焦虧損，氣血生化乏源，往往累及下焦肝腎虧損，反之，肝腎虧損，亦會影響脾氣的運化功能。

2 辨治特色

2.1 清熱化濕，舒筋和絡 濕性趨下，故濕熱浸淫，趨于下焦、下肢。濕熱浸漬，阻滯經絡，當以清下焦?jié)駸?，舒筋和絡為主。符老沿用朱丹溪創(chuàng)制之二妙丸。濕熱浸漬，經絡不通，臨床表現為肢體困重，軟弱無力，下肢為甚，周身或有灼熱感，或有下肢微腫，小便澀痛，舌質紅、苔黃膩，脈濡數或滑數。治療當清熱化濕，舒筋和絡。符老選用四妙丸加減。具體藥物為黃柏、蒼術、生薏苡仁、川牛膝、木瓜、桂枝、赤白芍、陳皮、甘草。符老言“蒼術妙于燥濕，黃柏妙于去熱”，黃柏擅清下焦?jié)駸幔n術健脾助運以除生濕之本，芳化苦燥以除濕之標。薏苡仁健脾化濕，川牛膝補肝腎、強筋骨，木瓜舒筋和絡、和胃化濕，桂枝通經和絡，赤白芍養(yǎng)血和血，以防諸藥過于辛燥。全方共奏清熱化濕，舒筋和絡之效。除此之外，符老善于加用蟲類藥物，如全蝎、僵蠶、地龍等，以通經和絡。

2.2 健脾益胃，補中益氣 《素問·痿論》云“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引”，故“治痿獨取陽明”。符老認為，“獨取”非“僅取”之意，當解為“重視”[7]，陽明經為多氣多血之經，故當“重視”之；“陽明”，脾胃也，非獨“補益脾胃”，亦有“清胃火，除濕熱”之解。治療上當辨證治之。符老言，脾胃虧虛，中氣下陷，臨床上主癥為肢體軟弱無力，甚者行走困難、眼瞼下垂，兼癥有神倦乏力，肌肉萎縮，少氣懶言，飲食欠佳，大便或溏，面色萎黃等脾胃虧虛之癥，舌脈為舌淡苔薄，脈細弱。治療當健脾益胃，補中益氣。方選補中益氣湯加減。具體方藥為炙黃芪、炒白術、黨參或太子參、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、桔梗、當歸。符老言“黃芪補表氣，人參補里氣，炙甘草補中氣”[8]，方中重用黃芪為君，常用量在30～50 g，補益中氣，升陽舉陷，臣以黨參或太子參，補益元氣，炙甘草健脾和中。三藥合用，君臣相配，補益一身之氣。佐白術補氣健脾，助脾運化；當歸養(yǎng)血和血，“血為氣宅”，使所補之氣有所依；陳皮理氣和胃，使補而不滯。升麻、柴胡合黃芪，升舉陽氣，以提下陷之中氣。《本草綱目》云：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經最要藥也?！苯酃橹坶帲d藥上行，合升麻、柴胡為引經藥，共為佐使藥。全方健脾益胃，補中益氣，以資氣血生化之源。

2.3 補益肝腎，強筋壯骨 朱丹溪認為痿證病機之一為肝腎陰虛有熱，故提出“瀉南方，補北方”的治療原則，“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不實”，依法創(chuàng)制了虎潛丸和大補陰丸。符老認為，此類患者大多病程較長，肝腎虧虛，臨床癥見肢體軟弱無力、下肢為甚，難以久立久行，甚至難以行走，兼有腰膝酸軟無力、大肉漸脫、遺精遺尿、婦女月經不調等肝腎虧虛之候。偏于虛熱者，舌咽干燥，舌紅少苔，脈弦數；偏于陰陽兩虛者，舌淡苔薄，脈沉細無力。治療上補益肝腎，益精填髓，強筋壯骨。符老治療根據陰陽偏虛，辨證治之。偏于陰虛者，當兼以清熱，方選大補陰丸合虎潛丸加減。具體方藥：川牛膝、生熟地黃、龜甲、黃柏、知母、枸杞、山萸肉、山藥、陳皮。方中熟地黃、川牛膝為君藥，熟地黃益精填髓，懷牛膝補肝腎、強筋骨；山萸肉補肝腎，山藥脾腎雙補，合熟地黃“三陰并補”；黃柏、知母滋陰清熱，黃柏雖然無滋陰之效，但屬“堅陰”之品；龜甲滋陰培本；生地黃滋陰養(yǎng)血；陳皮健脾和胃，使補而不滯，以防滋膩太過。偏于陰陽兩虛者，當兼以溫補腎陽，方選鹿角膠丸。具體方藥：鹿角霜、熟地黃、川牛膝、白茯苓、菟絲子、黨參、當歸、白術、杜仲、龜甲。鹿角霜、杜仲、菟絲子溫補腎陽，熟地黃、龜甲滋陰補腎、陰陽雙補，川牛膝補肝腎、強筋骨，黨參、當歸補益氣血，白術、茯苓健脾和胃，使補而不滯。符老認為氣血虧虛是肝腎虧虛證的重要環(huán)節(jié)，故在兩法之中均重視氣血，有補后天以養(yǎng)先天之意。諸藥合用共奏補益肝腎，強筋壯骨之效。

3 病案舉隅

董某，女，45歲。2017年10月25日初診。

主訴：眼瞼上抬困難2年?；颊?年前診斷為重癥肌無力、胸腺瘤，遂行胸腺瘤手術。2年來眼瞼上抬困難仍呈進行性加重，長期服用甲潑尼龍?？滔拢荷窬敕αΓ鄄€上抬困難，晨輕暮重，吞咽困難，語言乏力，雙下肢無力，行走后加重，休息后緩解，納谷如常，日行2～3次，舌苔薄白、質淡紅、邊有齒痕、舌脈瘀紫，脈細弦。中醫(yī)診斷：痿證（脾胃虧虛，中氣下陷）。西醫(yī)診斷：重癥肌無力；胸腺瘤術后。治法：健脾益胃，補中益氣。方選補中益氣湯加減。處方：

黨參30 g，炙黃芪50 g，炒白術12 g，山藥30 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗15 g，丹參30 g，炒僵蠶10 g，全蝎10 g，石菖蒲12 g，陳皮5 g，甘草5 g，焦楂曲（各）30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

11月8日二診：藥后患者精神轉佳，眼瞼上抬困難較前稍有改善，納谷轉佳，言語無力，吞咽困難，行走乏力，大便溏薄，舌苔薄白、質淡紅、邊有齒痕、舌脈瘀紫，脈細弦。原方加枸杞15 g、黃精30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

11月22日三診：精神轉佳，面色紅潤，眼瞼上抬較前好轉，仍有晨輕暮重，吞咽較前明顯改善，自覺下肢力量較前改善，舌苔薄白、質淡紅、邊有齒痕、舌脈暗，脈細弦。原方去僵蠶、全蝎，加當歸10 g、赤白芍（各）10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

患者之后繼續(xù)服用中藥，每1～3個月左右至門診隨診，現精神尚佳，眼瞼能夠上抬，四肢乏力改善，尚能耐受疲勞，能夠緩慢吞咽。

按： 患者病程長，脾胃素虛，加上手術史、長期口服激素，元氣虧虛，脾胃損傷益重。中氣下陷，升舉無力，故眼瞼上抬、吞咽困難；脾胃虧虛，氣血不足，四肢乏力，大便溏薄，神倦乏力，舌有齒痕，脈細。辨證為脾胃虧虛，中氣下陷。治療上予以健脾益胃，補中益氣。方選補中益氣湯加減。“久病入絡”，患者病程兩年有余，病程較長，結合患者舌脈瘀紫，兼瘀阻脈絡，治療當兼顧活血化瘀、通經活絡，符老善“以蟲蟻疏通”，原方加丹參活血化瘀，僵蠶、全蝎通經活絡，亦使所化生氣血能達四肢百骸而濡養(yǎng)。二診時，患者精神狀態(tài)較前好轉，耐受疲勞較前延長，故治療有效，守原法，在原方基礎上加黃精、枸杞，補益肝腎，以補先天之法補益后天，以助脾胃化生氣血。三診時，患者諸癥較前明顯改善，根據舌脈，瘀血阻絡癥狀改善，減少活血通絡之品，加當歸、赤白芍養(yǎng)血活血。