葉 強,厲欣怡,周 全

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433))

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，民眾的醫(yī)療需求也在日益增加，伴隨而來的是各種醫(yī)療產(chǎn)品的快速發(fā)展和層出不窮。受歷史醫(yī)療費用補償模式的影響，目前三甲綜合醫(yī)院每年藥品、耗材消耗體量巨大。在為醫(yī)療服務(wù)提供物質(zhì)支撐的同時，也滋生了行業(yè)不良風(fēng)氣和行業(yè)廉政安全隱患。隨著醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成，醫(yī)用耗材也即將進(jìn)入“零加成”時代，醫(yī)院耗材成本控制壓力驟增。在此背景下，本文對某三甲醫(yī)院(下文簡稱醫(yī)院A)醫(yī)用耗材的入庫、使用、出庫、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)研分析，總結(jié)醫(yī)院在耗材管理上容易出現(xiàn)的共性問題，并提出對策建議。

1 醫(yī)院醫(yī)用耗材管理存在的問題及原因分析

1.1 醫(yī)院醫(yī)用耗材的供應(yīng)目錄管理不規(guī)范供應(yīng)目錄是保證臨床需求、規(guī)范合理應(yīng)用、成本核算與控制的基本抓手[1]。目前供應(yīng)目錄管理存在如下問題。一是缺少上位法支撐，在醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)章制度中未明確供應(yīng)目錄的地位作用和管理方法；二是缺少動態(tài)管理機制，院內(nèi)新耗材引進(jìn)和舊耗材淘汰，缺少制度支持；三是難以進(jìn)行遴選評估，由于國家的醫(yī)用耗材分類管理、命名管理體系、招標(biāo)采購管理尚不完善，難以對耗材的有效性、創(chuàng)新性、可及性、經(jīng)濟性進(jìn)行評估。

1.2 醫(yī)院醫(yī)用耗材的決策、規(guī)劃、執(zhí)行、評估相互協(xié)調(diào)相互制約機制不健全一是儀器設(shè)備科職權(quán)過于集中，主導(dǎo)耗材引入論證、招標(biāo)、采購入庫等環(huán)節(jié)；二是行業(yè)通行的寄售模式下，醫(yī)院庫存管理、財務(wù)結(jié)算未找到切入點，信息流、物流和資金流不閉環(huán)導(dǎo)致醫(yī)療浪費，成本支出抬高；三是缺少臨床應(yīng)用評估手段，主要是缺乏政策依據(jù)，難以判別是否過度醫(yī)療；四是存在安全隱患，試驗用耗材與寄售耗材易混淆，入庫驗收由臨床科室實施，耗材性能參數(shù)與采購文件核對難監(jiān)控[2]。

1.3 醫(yī)院醫(yī)用耗材倉儲管理“零庫存”流于表面長期以來，為壓縮倉儲、采購成本，醫(yī)院醫(yī)用耗材一級庫施行“零庫存”，但二級庫(臨床科室或病區(qū))的管理措施和業(yè)務(wù)規(guī)則不配套，主要表現(xiàn)在：①二級倉庫管理人員缺少業(yè)務(wù)培訓(xùn)，缺乏醫(yī)療耗材保管業(yè)務(wù)知識，對其化學(xué)物理性質(zhì)、倉儲要求不能做分類處理，導(dǎo)致耗材失效、損壞、報廢。②以二級庫收貨登記作為財務(wù)結(jié)算依據(jù)，易出現(xiàn)二級庫囤貨現(xiàn)象，或因新耗材的引入造成舊耗材積壓報廢嚴(yán)重。③科室領(lǐng)取耗材時可能出現(xiàn)多領(lǐng)少計、冒領(lǐng)套用等問題，管理嚴(yán)重存在疏漏。④倉庫管理人員長時間固定不換，容易滋生腐敗土壤，導(dǎo)致吃拿回扣等問題的發(fā)生。

1.4 耗材管理缺乏有效的信息化手段目前醫(yī)院耗材主要區(qū)分為高值耗材與打包計費耗材兩類，但都缺乏有效的信息化管理系統(tǒng)管控，存在以下問題：①缺少醫(yī)用耗材臨床利用數(shù)據(jù)評價，無法基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)評估醫(yī)用耗材臨床需求、實際消耗。②高值耗材雖具有條形碼標(biāo)識，但臨床科室未部署掃碼入庫終端，耗材實際使用環(huán)節(jié)缺乏動態(tài)、有效的監(jiān)督。③打包計費耗材如手套、注射器等量多價低的C類物資(約2%)，無條形碼標(biāo)識，難以識別異常預(yù)警或?qū)嵤└深A(yù)管理。④倉儲情況無信息化管控，過期、報廢等耗材無法通過人工逐一核對，導(dǎo)致資源浪費。

1.5 耗材管理缺乏績效考評在科室成本核算、績效評價中，未納入科學(xué)的耗材應(yīng)用評價指標(biāo)，主要是缺乏機制。比如某科室某主診在某種手術(shù)上使用耗材沒有標(biāo)準(zhǔn)，不同主診均次耗材費用差異較大，作為管理者無法直接判斷其合理性，導(dǎo)致過度醫(yī)療，缺乏使用的規(guī)范性[3]。下一步，醫(yī)院將完善個人績效考評，通過梳理病種均次耗材費用、加強臨床路徑管理等方式，建立考評機制，對均次費用明顯超過本科室同類手術(shù)的，經(jīng)查不符合醫(yī)療原則的，給予扣罰。

2 關(guān)于加強醫(yī)院耗材管理的幾點對策

2.1 加強醫(yī)院各層級管理職能醫(yī)院出現(xiàn)耗材失管失控，主要是缺少關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)的把控。通過加強一級庫和二級庫的管理職能，主要做到以下幾個方面：①完善引進(jìn)制度和設(shè)備管理委員會工作制度，引進(jìn)耗材必須經(jīng)過設(shè)備管理委員會論證，需包含業(yè)務(wù)科室、設(shè)備管理科、院外同行專家一同參與。避免因個人權(quán)利集中，導(dǎo)致個別耗材的非必要引進(jìn)。②開展常態(tài)化教育培訓(xùn)，耗材采購、管理人員應(yīng)當(dāng)組織培訓(xùn)，避免議價、招標(biāo)等環(huán)節(jié)出現(xiàn)價格虛高，以及物資分類混亂等情況。③嚴(yán)格落實庫房管理制度，耗材采購須經(jīng)過一級庫統(tǒng)計、核對、點驗，入庫登記，再分發(fā)至二級庫，禁止出現(xiàn)任何形式的先使用再入庫等情況[4]。

2.2 推廣預(yù)倉庫實現(xiàn)動態(tài)管理目前醫(yī)院A的耗材管理缺乏動態(tài)監(jiān)控，統(tǒng)買統(tǒng)賣，一次性引入耗材后，不論最終使用情況如何，都以入庫量為準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，導(dǎo)致資源浪費。在此提出預(yù)倉庫的概念，具體指將所引入耗材統(tǒng)一納入到一個實體倉庫中進(jìn)行分類管理，由專職人員按照各二級庫需求批量分貨，比如臨床科室C總共采購1 000件耗材B，入庫后均由預(yù)倉庫保管，且按照每周使用50件耗材B進(jìn)行批量領(lǐng)用，如年底耗材B無結(jié)余或缺少，則再按程序采購。如耗材B仍有結(jié)余，則由預(yù)倉庫退回至儀器設(shè)備科退庫處理，并在年終向供應(yīng)商結(jié)算時剔除該成本。通過動態(tài)管理避免耗材過度浪費。

2.3 推行耗材信息化管理系統(tǒng)隨著醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，涌現(xiàn)出許多科學(xué)有效、功能強大的管理軟件。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院A為處理以上矛盾問題，正推行耗材信息化管理系統(tǒng)，前期主要針對高值耗材[5]。主要功能模塊包括以下幾個方面：①耗材基本信息管理；②耗材申領(lǐng)訂單管理；③耗材生產(chǎn)商供應(yīng)商信息管理；④耗材入出庫管理；⑤耗材發(fā)票及付款管理；⑥普通耗材庫存管理。除了統(tǒng)計入庫耗材信息，同時實現(xiàn)科室提交臨床需求公開化、采購環(huán)節(jié)透明化、耗材使用動態(tài)化、收費項目明細(xì)化，從流程上杜絕賬物不符。

2.4 設(shè)置耗材財政預(yù)算和審計因無耗材財政預(yù)算設(shè)置，導(dǎo)致過度采購，醫(yī)院可根據(jù)臨床科室每年耗材使用量，制定預(yù)算，并設(shè)立財務(wù)審計人員。重點對醫(yī)院藥品、耗材收費、成本支出進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。對明顯超出預(yù)算正常浮動范圍的科室要究其原因，醫(yī)務(wù)部門仔細(xì)核實臨床耗材使用情況，杜絕濫用[6]。同時，醫(yī)院應(yīng)注重對財務(wù)人員的培養(yǎng)和提升，豐富其醫(yī)療業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，快速有效發(fā)現(xiàn)財務(wù)異常，強化財務(wù)管理職能。

3 結(jié) 論

耗材管理是醫(yī)院管理核心問題，有效的管理模式和手段可以減少醫(yī)院成本支出，避免資源浪費，消除腐敗問題。許多醫(yī)院缺乏一級庫和二級庫管理，缺少信息化管理手段，采購、倉儲管理人員不夠?qū)I(yè)，缺少財政約束等。只有通過加強層級管理和環(huán)節(jié)管理，加強信息化系統(tǒng)管控，加強人員培訓(xùn)和財政約束手段，才能把控好耗材在醫(yī)院流通的各個環(huán)節(jié)健康有序，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)風(fēng)清氣正。