強 睿，王衍鴻，武慶娟，包一珺，代欣璨，呂文良△

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053；2.上海市崇明區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)二科，上海 202150）

原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤，包括肝細胞癌、膽管細胞癌及兩者混合細胞肝癌。肝癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第五位，而死亡率居第2位[1]，我國每年約有38.3萬人死于原發(fā)性肝癌[2]，嚴重威脅我國人民的生命和健康。祖國醫(yī)學典籍中并未發(fā)現(xiàn)肝癌的病名診斷，多以其癥狀或病機來命名，肝癌多歸屬于于中醫(yī)“肝積”“積證”“積聚”“癥瘕”等疾病范疇?！巴瑲庀嗲蟆笔滓娪凇兑捉?jīng)·乾卦》文言傳[3]，指屬性相同或功能、結(jié)構(gòu)相近的事物存在客觀的相關(guān)性、趨向性、聚集性，可用“各從其類”來概括[4]，《管子·白心篇》曰：“同則相從，異則相距”[5]。馮兆張言：“本乎天者親上，本乎地者親下，氣味多少，各從其類也。凡言酸者得木之氣…言甘者得土之氣”。依據(jù)“同氣相求”理論，五味的形成與五臟之氣相通而出現(xiàn)不同屬性[6]。五臟各主其味，五味各歸所喜而入臟，《素問·五臟生成》曰：“心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸”，《素問·宣明五氣》載：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾”。山楂味酸甘，性微溫[7]，“酸入肝、酸走筋”，以酸補肝之本體，益肝斂肝，行氣散瘀；“甘入脾”，以甘健脾助運、補虛扶正、利水消痰。在方劑配伍時，有效地運用一兩味引藥引導其他藥物直達病所或趨向此藥物所作用的特定臟腑，可增強組方的定向性，提高整組方劑對機體的準確選擇性，正所謂“湯之有引，如舟之有楫”[8]，臨證擇山楂治療肝積確有一定療效。

1 肝積形成的基本病機

肝積初病在氣，肝木郁悖，病久入血，瘀阻肝絡(luò)，氣血同病，邪氣留戀，著而不行，發(fā)為肝積，且氣滯、血瘀隨肝積病程進展而日益加重；病氣傳變于脾，中焦受邪，脾失健運，氣血無以生，水濕無以化，后天失養(yǎng)則變證叢生。脾土虛弱在肝積患者中一為出現(xiàn)早，二為受累時間長，三可促進肝積進程。本病總屬虛實夾雜、本虛標實之證。

1.1 滯于氣、瘀于血 風木之肝，性疏泄、主藏血。肝喜條達而惡抑郁，有調(diào)暢情志的作用，其疏，則氣運行流通而不滯；其泄，則氣散而不郁；《素問·五藏生成》載：“人臥血歸于肝”，肝為血海，肝藏血可滋潤濡養(yǎng)肝臟。疏泄及藏血功能正常是肝臟氣血調(diào)和的基礎(chǔ)，氣順血和是癌毒不能加害的必要條件?！端貑枴の暹\行大論》云：“從其氣則和，違其氣則病”，《醫(yī)碥·郁》云：“郁而不舒，則皆肝木之病矣?！备畏e初病在氣，肝失疏泄，氣機怫郁，患者常見脅肋脹痛，腹部包塊聚散不定，腹部脹滿不適，情緒抑郁，悶悶不樂，善太息等；肝氣郁久，必然導致肝絡(luò)瘀滯，病變由氣及血，“惡血歸肝”，臨床表現(xiàn)為脅肋刺痛，局部可觸及腫塊或癥積，位置固定，痛如針刺，按之加重；甚或出現(xiàn)腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、青筋暴露或出血，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗，脈細澀等；瘀血鴟張，耗氣傷血，抗積無力，癌毒流竄，臨床呈現(xiàn)肝癌多部位轉(zhuǎn)移之征象。氣病可傷血，血病亦可傷氣，隨肝積病程進展而日益加重。

1.2 脾土虛弱 肝為五臟之賊，傳其所勝，橫逆克脾，致使脾土虛弱，臨床上既有胸脅脹滿，精神抑憂或急躁易怒等肝失條達的表現(xiàn)，又有神疲食少，腹脹、惡心、嘔吐、便溏、消瘦等脾失健運之癥；《風勞臌膈四大證治·水腫臌脹》曰：“勞倦所傷，脾胃不能運化而脹”，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛失于運化，聚濕生痰，痰濕蓄于中焦，內(nèi)聚胸腹而成鼓脹等失代償之癥，外溢肌膚，留滯肢體而見一身上下浮腫，小便不利等證候；濕邪纏綿，郁久化熱，形成濕熱之邪，熏蒸肝膽，肝膽疏泄不利，可引起身目黃染；脾居中州之地，灌溉四旁，木壅土郁，脾土化源不足，肝臟無氣血供給之源，疏泄及藏血等功能失司，可加重氣滯血瘀，致癌腫進展，肝藏血不足，失于濡養(yǎng)，亦可見眩暈、視物模糊、肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，爪甲不榮，虛煩多夢，易驚善恐等癥；脾氣對血液的輸布、運行有統(tǒng)攝制約作用，脾土虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，故晚期肝癌患者常見吐血、便血、牙齦出血、皮膚黏膜出血等；出血日久，氣虛血滯，瘀血停蓄，血難歸經(jīng)，臨床見患者出血反復不止。

2 山楂在肝積中的運用

山楂性微溫，味酸甘，基于“同氣相求”理論，酸乃肝之本味，山楂既可做為肝臟引經(jīng)藥，養(yǎng)肝體之陰柔、疏肝用之陽剛，能收能澀，又可避免肝氣過逆過亢?！杜R證指南醫(yī)案》云：“治肝之法，無非治用治本”，即治療肝病當以恢復其生理特性為要。甘乃脾之本味，山楂能入足太陰脾經(jīng)，開胃生津，消積泄滯，補益氣血，培固中州，并調(diào)和藥性[9]。凡癥瘕、痰飲、氣滯、瘀阻、腹痛、泄瀉、食積停滯、胃脘脹滿、閼血經(jīng)閉、心腹刺痛、疝氣疼痛、油膩肉積等證，皆為其所主。在方劑配伍中，運用山楂作為引導之藥，作為諸藥舟楫，可使其他藥物趨向作用于肝、脾兩臟，提高整組方劑的定向選擇性。山楂用于肝積的治療能起到一藥多效的作用。

2.1 味酸入肝、味甘入脾 《素問·金匱真言論》言：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。其病發(fā)驚駭，其味酸”“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本。其味甘?！彼嵛?，五行屬木入肝，甘味，五行屬土入脾[10]；酸主收、澀，屬陰；甘主補、和、緩，屬陽[11]?！督饏T要略》云：“夫肝之病，補用酸”，《內(nèi)經(jīng)》曰：“酸甘化陰”，山楂味酸為肝臟引經(jīng)藥，味酸有補肝之效，亦可化生陰精、精血，養(yǎng)肝陰滋肝體，補陰亦可散結(jié)，滋陰養(yǎng)血后，陰陽協(xié)調(diào)，經(jīng)絡(luò)自通，則諸癥悉減[12]；肝為剛臟，山楂味酸，能收能澀，可收斂肝氣，平降肝火，柔肝抑肝，避免肝氣過逆過亢，肝氣和則五臟和，肝氣柔潤則五臟安康?！队耖彼幗狻份d山楂：“甘，氣平，入足太陰脾”“脾欲緩，急食甘以緩之”，甘味能養(yǎng)脾、療損、理虛、緩急止痛[13]，脾受甘溫之劑可升清[14]，山楂入足太陰脾經(jīng)，可補虛和中、健脾助運、利水消痰、生津開胃、升舉清陽、復中焦樞機，且甘能和酸，培土可以榮木。山楂酸甘相合，可糾正肝積患者肝脾之偏，調(diào)和臟腑[15]。

2.2 暢氣機，活血止血而不留瘀 《醫(yī)學衷中參西錄》載山楂：“化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也”“味至酸微甘，性平。皮赤肉紅黃，故善入血分為化瘀血之要藥。能除痃癖癥瘕、女子經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀血作疼”，《本草原始》曰：“化血塊、氣塊，活血”，《本草經(jīng)疏》言其：“又為收斂藥；諸種出血之止血藥”。吳鞠通認為肝主血，亦主絡(luò)，治肝者必治絡(luò)[16]。山楂可化氣滯、瘀血于無形且止血而不留瘀，以防傳變他臟。山楂生品味酸，功偏活血化瘀止痛[17]；焦山楂是取凈山楂片放至鍋內(nèi)，用中火加熱，炒至表面焦褐色，內(nèi)部焦黃色的炮制品，酸味減弱，緩和藥性，而無傷胃之虞，長于健脾醒脾、化積消食[18]，炒制后藥物性味發(fā)生改變，味微苦澀，有收澀之功，可用于止瀉、止血[19]，同時還產(chǎn)生了“焦香醒脾”之效[20]。

2.3 補虛健脾，利水消痰 《本草經(jīng)疏》言：“山楂能入脾胃消積滯…，大抵其功長于化飲食，健脾胃，行結(jié)氣，消瘀血”，朱震亨曰：“山檀，大能克化飲食”，《本草綱目》曰其：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸”，《本草備要》言：“健脾行氣，散瘀化痰”，《本草再新》謂：“治脾虛濕熱，消食磨積，利大小便”，《日用本草》言：“化食積，行結(jié)氣，健胃寬隔，消血痞氣塊”，《醫(yī)學衷中參西錄》載：“為其味酸而微甘，能補助胃中酸汁，故能消化飲食積聚”，《新修本草》言：“主水利”。脾虛貫穿肝積的始終，臨床常見神疲乏力、納差、腹脹、面色晦暗、大便溏薄等，故在治療中，健運中宮是為關(guān)鍵。李時珍言：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”，《醫(yī)學心語》云：“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治”，《溫病條辨》提出：“治肝不效，每以胃藥收功。蓋土衰木必乘之，扶陽明，所以制厥陰?！边@一心得乃“肝病實脾”理論的發(fā)揮。關(guān)幼波強調(diào)肝病的治療應(yīng)以健脾養(yǎng)血治中州為關(guān)鍵[21]。臨證投之以山楂，培土益脾，扶正補中，既滋養(yǎng)氣血生化之源，又利水濕、化痰飲，強化未病之臟，杜絕肝病傳變。

2.4 經(jīng)典配伍 山楂-醋延胡索-川楝子。延胡索行氣活血、散瘀止痛，《本草求真》言其：“能行氣中血滯，血中氣滯，不論是氣是血，積而不散者，服此力能通達”[22]；川楝子行氣止痛，疏肝泄熱；山楂行氣散瘀，味酸入肝，肝緩則筋舒，筋舒則痛止。三藥合用疏肝理氣作用增強，肝木條達，血脈通利，氣順血和則痛止，對多種癌癥以及癌癥轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的多部位疼痛有較好的止痛效果[23]。

山楂-炒砂仁-姜厚樸-炒王不留行。姜厚樸、砂仁調(diào)暢氣機，以除氣滯，《本草匯言》曰：“用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也?！薄队窬舅幗狻酚涊d：“砂仁和中調(diào)氣，行郁消滯?！迸渖介铕錾?，復利血脈；炒王不留行走血分，功專通利，行而不住，走而不守；四者合用，可達“疏其氣血，令其條達，而致和平”的目的，使病勢向愈。

山楂-芒硝。芒硝性寒，具有攻積軟堅，瀉下潤燥，清熱消腫之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)輯注》言其：“逐六腑積聚、結(jié)固、留癖”[24]；山楂性溫，活血散瘀，化積消癥，《滇南本草》云：“消肉積滯，下氣，治吞酸，積塊?！倍吆疁叵嗯?，可增強攻積之效。

山楂-枳椇子。肝癌疾病進展較快，惡性程度較高，后期常并發(fā)腹水、水腫等?！督饏T要略》言：“血不利則為水”，臨證擇山楂去宛陳莝，活血利水，還可扶植脾土，使水濕自化，張秉成言：“脾有健運之能，土旺則自可制水。”配枳椇子利水逐飲，助邪毒從小便而去。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，山楂具有較好的抗腫瘤活性。溫玲蓉等報道[25-26]，山楂葉三萜酸類化合物能顯著抑制人肝癌細胞HepG2的增殖，山楂的乙醇提取物能誘導HepG2肝癌細胞凋亡，且呈濃度和時間依賴性。研究報道，山楂原花青素可通過影響抗氧化酶活力和細胞凋亡相關(guān)蛋白來抑制人肝癌SMMC-7721細胞的增殖，促進癌細胞凋亡[27]。山楂熊果酸對環(huán)磷酰胺造成的免疫抑制小鼠具有顯著的正調(diào)節(jié)作用，且能顯著促進Heps肝癌細胞的凋亡[28]。王穎[29]等發(fā)現(xiàn)，山楂酸可減輕四氯化碳誘導的急性肝損傷小鼠肝組織中肝細胞的腫脹、壞死和炎癥程度。潘瑩等[30]發(fā)現(xiàn)，山楂總黃酮提取物可通過清除自由基，穩(wěn)定肝細胞膜，抑制肝臟細胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對慢性肝損傷大鼠的肝臟起保護作用；山楂黃酮類能保證肝臟及其細胞的藥理活性，延緩或阻止肝組織病變[31]。魏秀芳[32]等研究顯示，山楂黃酮能夠通過抗氧化修復肝細胞的DNA損傷，具有治療肝損傷的價值；林啟云等[33]發(fā)現(xiàn)，山楂總黃酮提取物能緩解去甲腎上腺素造成的腸系膜微血管循環(huán)障礙，具有行氣散瘀的功效。歐賢紅等[34]報道，山楂水提物可使正常小鼠的腸管興奮，增強小腸的張力、頻率、活力，從而達到健脾助運的作用；山楂富含VC、VB2、胡蘿卜素及多種有機酸，能增強胰脂肪酶活性，達到消食開胃、增進食欲的作用[35]。山楂對胃腸道功能紊亂具有雙向調(diào)節(jié)作用[36]。山楂黃酮類對小鼠胸腺指數(shù)及脾T、B淋巴細胞增殖和腹腔巨噬細胞吞噬功能具有明顯的增強作用，可提高免疫功能[37]。李忠海等[38]也發(fā)現(xiàn)，山楂葉的乙醇提取物和水提取物均能顯著增強小鼠的免疫能力。山楂多酚可以有效降低小鼠體內(nèi)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和堿性磷酸酶（ALP）的水平，減少細胞凋亡，通過肝臟組織病理學切片觀察更加直觀地發(fā)現(xiàn)山楂多酚有效地改善了小鼠的肝臟損傷[39]。上述實驗研究顯示山楂具有抑制肝癌細胞增殖、誘導肝癌細胞凋亡、保護肝細胞、行氣活血、健脾助運、提高免疫力、保肝等作用。

4 病案舉隅

患者，男，63歲，2019年7月20日初診。主訴：間斷右脅脹痛4年，納呆2月余。4年前無明顯誘因下出現(xiàn)間歇性右脅脹痛，于當?shù)蒯t(yī)院檢查，腹部B超示肝區(qū)占位，2015年8年14月行特殊肝段切除術(shù)，術(shù)后病理顯示為原發(fā)性肝細胞癌。此后定期復查。2019年5月MRI提示復發(fā)，于2019年5月10日行肝右葉部分切除術(shù)，術(shù)后食欲不振。腹部增強MRI示：MT綜合治療后；肝硬化，門脈高壓，脾大肝伴含鐵血黃素沉積及部分梗死，腹水。刻見：納差，間歇性右脅脹痛，乏力，脘腹脹滿，煩躁易怒，目黃，夜寐不安，形體消瘦，煩渴，大便不成形，1～2次/d，雙下肢凹陷性水腫，小便黃少，舌質(zhì)瘀暗，苔白膩，脈弦滑。既往慢性乙型病毒性肝炎病史40余年。中醫(yī)診斷：肝積，鼓脹，水腫（肝郁血滯，脾虛水停證），治以行氣活血，健脾利水;處方：生黃芪30 g，焦山楂30 g，麩炒白術(shù)12 g，防風6 g，山藥 20 g，茯苓 15 g，垂盆草 20 g，白芍 15 g，炒砂仁9 g，姜厚樸20 g，炒王不留行20 g，法半夏9 g，枳椇子30 g，白花蛇舌草20 g，煅龍骨15 g（先下）。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2019年8月3日二診：患者右脅脹痛頻率減少，納食量稍增加，大便成形，情緒可，雙下肢輕度凹陷性水腫。二診方麩炒白術(shù)調(diào)整為30 g，14劑。2019年8月17日三診：患者脅肋脹痛緩解明顯，納馨，眠可，無明顯雙下肢水腫，三診方加醋鱉甲15 g（先下），28劑。2019年9月15日隨訪患者，患者藥后諸恙漸愈，后每月復診，隨癥加減至今，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者乙肝病史40余年發(fā)為肝積，伴肝硬化、門脈高壓、脾大、腹水，為末病治療，依據(jù)患者癥狀、舌脈象，該患者病位主要在肝脾，病性為本虛標實，屬肝郁血滯，脾虛水停證。方以行氣活血，健脾利水為要。方中生黃芪、麩炒白術(shù)、山藥益氣培中，燥利水濕，使氣血生化有源，又可率血行血；焦山楂味酸斂肝，使肝氣疏泄有序，血液藏泄有度，毒無所留，味甘益脾，健脾補虛，利水消痰；防風疏解肝經(jīng)郁遏之機；茯苓、法半夏燥濕化痰；炒砂仁、姜厚樸調(diào)暢中焦氣機；炒王不留行活血化瘀消癥，通絡(luò)散結(jié)止痛；白芍為血中血藥，柔肝養(yǎng)血，滋肝體助肝用；枳椇子利水消腫，止渴除煩；垂盆草利濕退黃，防治濕郁化熱；白花蛇舌草散結(jié)消癥；煅龍骨鎮(zhèn)心安神。二診時患者納食量稍增，右脅脹痛頻率減少，雙下肢輕度水腫，遂在前方基礎(chǔ)上調(diào)整麩炒白術(shù)用量以加強健脾益氣、行氣利水消積之功效；三診諸癥緩解明顯，予醋鱉甲軟堅消徵，使用與藥物所入臟腑相似或相同性味的輔料進行炮制，醋制能增強藥物注肝消積的作用，既病防變。

5 小結(jié)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率高，具有起病隱匿、進展迅速、惡性程度高、治療難度大、預后差等臨床特點。原發(fā)性肝癌的治療應(yīng)以辨證論治為核心，緊扣氣滯血瘀、脾土虛弱的病機，從疏肝、散瘀、培土入手，諳熟藥物性味為臨床服務(wù)，以達到治病求本的目的。依據(jù)“同氣相求”理論，同形相趨，五臟各主其味，五味各歸所喜而入臟，張仲景言：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾。”臨證擇山楂，味酸入肝補肝，順應(yīng)肝性，暢氣機，活血止血而不留瘀；味甘入脾，健脾助運，培固中宮，利水消痰，調(diào)和藥味，培土以榮木，且引導方藥與肝、脾兩臟更快、更便捷的發(fā)生“相求”效應(yīng)，一藥多效，補偏救弊，調(diào)和臟腑。臨證宜避免“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”。適量的酸可以養(yǎng)肝，但味過于酸，不僅影響口感，肝氣淫溢過盛而克伐于脾，造成肝強脾弱，傷臟助病，日久致脾氣乃絕。“五味調(diào)和、不可偏勝”，才能達到益臟祛病的目的，同時注重與現(xiàn)代藥理相結(jié)合以確保療效，臨床驗效甚著。