封 冰，王 亭，付海京，韓思奇，張群燕，胡力文，仲繼紅，王 琴，褚曉源

0 引 言

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱及干咳、乏力，同時(shí)伴有肺部影像學(xué)改變[1]。作為一種陌生的新發(fā)傳染病，其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法的不確定性給疾病防控和救治工作帶來(lái)了巨大的困難和挑戰(zhàn)[2]。面對(duì)突如其來(lái)的疫情，我院迅速成立疫情防控專(zhuān)家組，第一時(shí)間組建發(fā)熱門(mén)診、發(fā)熱病房以篩查發(fā)熱患者新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠病毒”)核酸表達(dá)情況。但現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，新冠病毒核酸陽(yáng)性表達(dá)率較低，確診感染者核酸陽(yáng)性率不足60%[3-4]；在實(shí)際工作中還存在核酸檢測(cè)假陰性問(wèn)題，即有相當(dāng)一部分患者經(jīng)反復(fù)核酸檢測(cè)均為陰性，但最終確診為新冠病毒感染。因此，對(duì)于核酸篩查陰性但臨床又不能完全排除新冠肺炎感染的患者，若不能及時(shí)收住隔離，將有可能造成病毒的實(shí)際傳播。另外，對(duì)于已明確為其他病毒感染的肺炎患者，以及高齡、肺炎病情較重者，采取居家隔離或社區(qū)治療將存在明顯的醫(yī)療安全隱患，這部分患者應(yīng)當(dāng)何去何從成為實(shí)際工作中的難題。在沒(méi)有任何經(jīng)驗(yàn)可借鑒的情況下，經(jīng)過(guò)充分討論和反復(fù)論證，我院組建肺炎前置病房，目的是收治新冠病毒核酸篩查陰性、影像學(xué)存在肺炎表現(xiàn)的發(fā)熱患者。截至2020年3月10日，肺炎前置病房共收治22例新冠病毒核酸檢測(cè)陰性的肺炎患者，其中6例尚在院治療中，16例治愈出院，醫(yī)護(hù)人員零感染?，F(xiàn)對(duì)前期收治工作及管理流程總結(jié)報(bào)道。

1 病房設(shè)置與管理

面對(duì)突發(fā)疫情，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織院內(nèi)專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題研究。在人員抽組方面，抽調(diào)主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)與院內(nèi)專(zhuān)家組溝通和制定診療方案；副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)具體臨床工作；主治醫(yī)師6名，負(fù)責(zé)具體臨床工作；護(hù)理人員包括1名總護(hù)士長(zhǎng)，1名護(hù)士長(zhǎng)和17名護(hù)士。病房實(shí)行主、副班12 h 輪班制，主、副班人員輪流進(jìn)入隔離病房工作6 h，并根據(jù)實(shí)際工作任務(wù)動(dòng)態(tài)調(diào)整值班人員，保證每人每周至少休息 2 d，以充分保障工作人員的體力和工作狀態(tài)。

院方迅速開(kāi)通綠色通道，從人員培訓(xùn)、制度建設(shè)、功能分區(qū)、物資籌備等方面將原內(nèi)科61病區(qū)普通病房改造成為符合三級(jí)防護(hù)要求的肺炎前置病房。污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)及醫(yī)患雙通道設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)等同發(fā)熱病房。各區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰，流程上墻。所有人員團(tuán)結(jié)一致，動(dòng)作迅速，2020年2月12日收到組建肺炎前置病房任務(wù)，2月13日晚開(kāi)始收治首批患者。

當(dāng)時(shí)第五版新型冠狀病毒肺炎診療方案明確指出，根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所[5]。疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療。參照此標(biāo)準(zhǔn)，每間含獨(dú)立衛(wèi)浴，禁開(kāi)中央空調(diào)，原則上要求關(guān)閉房門(mén)，開(kāi)窗通風(fēng)[6]。電子體溫槍、普通體溫計(jì)、指脈氧儀、電子血壓計(jì)等診療用品專(zhuān)人專(zhuān)用，出院后終末消毒?；颊咚幤酚擅咳罩蛋嘧o(hù)士領(lǐng)取發(fā)放。標(biāo)本采集后放入專(zhuān)用標(biāo)本袋并密封，由值班護(hù)士聯(lián)系護(hù)運(yùn)中心專(zhuān)人轉(zhuǎn)送至相應(yīng)檢驗(yàn)檢查科室。

病區(qū)每天由固定人員用含氯消毒液拖地2次，物品表面用75%乙醇擦拭2次，辦公區(qū)域及病區(qū)走廊在規(guī)定時(shí)間內(nèi)紫外線(xiàn)消毒1 h。復(fù)用物品如護(hù)目鏡、防護(hù)面屏等在使用完畢后經(jīng)含氯消毒液浸泡消毒，再由消毒供應(yīng)科回收消毒處理。洗手衣使用完畢后用雙層黃色垃圾袋包裝并貼好標(biāo)識(shí)，送洗衣房按感控要求清洗并消毒烘干，再送至消毒供應(yīng)科高壓蒸汽滅菌，清點(diǎn)登記后送回病房清潔區(qū)備用。

工作人員進(jìn)出病區(qū)時(shí)常規(guī)檢測(cè)、記錄體溫并進(jìn)行手消毒，接觸可疑污染物時(shí)隨時(shí)手消毒。各班次在工作時(shí)間于限定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，各區(qū)域門(mén)保持常閉狀態(tài)。工作期間嚴(yán)格按流程穿脫防護(hù)物品，科內(nèi)定期組織抽考防護(hù)物品穿脫和手消毒。在清潔區(qū)活動(dòng)時(shí)一級(jí)防護(hù)，進(jìn)入污染區(qū)對(duì)患者進(jìn)行診療操作時(shí)必須三級(jí)防護(hù)[7]。病房常規(guī)開(kāi)展鼻咽及口咽拭子取樣操作，開(kāi)放氣道取樣時(shí)在原有三級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上加戴防護(hù)面屏；根據(jù)患者病情需要，目前尚未開(kāi)展吸痰、口腔護(hù)理等其他開(kāi)放氣道的操作。原則上值班人員在污染區(qū)工作時(shí)間不得超過(guò)6 h。工作結(jié)束后，沐浴并充分清洗口腔、鼻腔，方可離開(kāi)病區(qū)。不得在非工作時(shí)間久留病區(qū)，以最大限度保障工作人員安全、避免交叉感染。

2 工作流程

2.1 入院管理對(duì)于在發(fā)熱病房行兩次新冠病毒核酸檢測(cè)均為陰性的發(fā)熱伴肺炎患者，經(jīng)專(zhuān)家組討論后認(rèn)為有收住指征或回社區(qū)治療存在安全隱患者，充分溝通病情后由專(zhuān)人護(hù)送至肺炎前置病房并協(xié)助辦理入院手續(xù)[8-9]?；颊呷朐汉髥伍g隔離治療，不得外出。入院后評(píng)估患者一般情況，一人一床配置電子體溫槍、普通體溫計(jì)、指脈氧儀、電子血壓計(jì)，床邊測(cè)量體溫、脈氧、血壓、心率等生命體征。病房統(tǒng)一配備床邊心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、呼吸機(jī)等，必要時(shí)給予床邊心電監(jiān)護(hù)及氧療等呼吸支持，設(shè)備使用后消毒放入庫(kù)房備用。

2.2核心制度①值班制度。實(shí)行主、副班值班制度，主班醫(yī)師負(fù)責(zé)患者日常診療活動(dòng)，副班醫(yī)師負(fù)責(zé)文書(shū)整理、患者統(tǒng)計(jì)及外聯(lián)工作。②交接班制度?？浦魅蚊咳障蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作，醫(yī)護(hù)分別于每日8:30和16:30進(jìn)行兩次聯(lián)合交班。③查房制度。分別于每日9:00和15:00由呼吸科專(zhuān)科醫(yī)師帶領(lǐng)主班醫(yī)師認(rèn)真查房，梳理患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，適時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)[10]?？剖覍?shí)行滾動(dòng)管理，無(wú)節(jié)假日。④學(xué)習(xí)會(huì)診制度?？浦魅卫妹咳丈衔缃唤影鄷r(shí)間組織大家學(xué)習(xí)新冠肺炎防控及診治知識(shí)，對(duì)于重點(diǎn)患者組織集中討論并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治，對(duì)于疑難病例每日16:00在發(fā)熱病房向院內(nèi)專(zhuān)家組匯報(bào)后集體討論制定診療方案。⑤顧問(wèn)制度。由我院兩名呼吸科主任醫(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)，參與對(duì)危重、疑難和治療反應(yīng)不佳的患者的診療指導(dǎo)。

2.3轉(zhuǎn)歸管理所有患者出院前均符合體溫正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯改善、胸部影像學(xué)提示炎癥感染明顯吸收好轉(zhuǎn)、鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性；對(duì)于重點(diǎn)患者，需鼻咽拭子、肛拭子同時(shí)陰性且經(jīng)專(zhuān)家組討論同意后方可安排出院。交代患者出院后居家隔離14 d，每周電話(huà)隨訪1次，根據(jù)病情安排出院14 d或28 d后來(lái)院復(fù)查，隔離結(jié)束建議至相關(guān)科室治療原發(fā)疾病。由于收治患者中有相當(dāng)比例是老年人，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情惡化，我們制定了相應(yīng)的應(yīng)急處置流程。一旦患者病情惡化，符合ICU收治指征如呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療、膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇仍需血管活性藥物維持、多器官功能障礙綜合征等，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入呼吸專(zhuān)科ICU。轉(zhuǎn)診時(shí)由前置病房值班醫(yī)師和值班護(hù)士負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)，病情特別危重者請(qǐng)呼吸科值班醫(yī)師攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。嚴(yán)格的出院和轉(zhuǎn)診流程，使得不同轉(zhuǎn)歸的患者都可以獲得針對(duì)性治療：病情好轉(zhuǎn)、核酸檢測(cè)陰性者，肺炎治療結(jié)束后可直接至專(zhuān)科病房治療原發(fā)病；病情惡化者則及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。由此全面確保了前置病房患者的醫(yī)療救治和安全。

3 體 會(huì)

目前肺炎前置病房共已收治22例患者，其中年齡最大者87歲，最小者18歲，75歲以上者4名，合并的基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤、COPD、糖尿病、尿毒癥、高血壓、自身免疫病等，并發(fā)癥有膿毒血癥、呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、粒細(xì)胞減少等，總體病情比較復(fù)雜。所有患者入科前均已在發(fā)熱病房取咽拭子進(jìn)行甲、乙流病毒抗體檢測(cè)及兩次新冠病毒核酸檢測(cè)，入科后常規(guī)行痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌，以及血清抗結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞、九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體檢測(cè)、真菌血清學(xué)等檢測(cè)等[11]。22例患者中，細(xì)菌感染性肺炎17例，臨床考慮病毒性肺炎合并細(xì)菌感染者4例，未分化結(jié)締組織病同時(shí)伴鏈球菌感染者1例。經(jīng)過(guò)對(duì)原發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的積極治療和對(duì)癥支持治療，目前已有16名患者康復(fù)出院，中位住院時(shí)間為8 d；6名在院患者病情亦得到改善。

回顧以上患者診療經(jīng)過(guò)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①疑診病毒性肺炎患者，宜盡早開(kāi)始口服抗病毒藥物如奧司他韋；②治療過(guò)程中根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)流感病毒抗體及新冠病毒核酸/抗體表達(dá)情況；③明確為細(xì)菌感染的患者，抗生素使用需足量、足療程；④根據(jù)臨床癥狀轉(zhuǎn)歸決定影像學(xué)復(fù)查時(shí)間，復(fù)查無(wú)需過(guò)于頻繁；⑤病情好轉(zhuǎn)出院后仍需做好居家隔離和防護(hù)，防止再次感染，并需定期復(fù)查隨訪，不適隨診。

肺炎前置病房的設(shè)置意義在于：①對(duì)于高齡、合并基礎(chǔ)疾病的患者，社區(qū)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，收住前置病房可提高治愈成功率；②對(duì)罹患肺炎的軍人患者進(jìn)行隔離診治，可有效防止軍營(yíng)中的感染傳播；③新冠肺炎暴發(fā)季節(jié)也是其他病毒(如流感病毒等)感染的好發(fā)季節(jié)，隔離收治可有效防止其他病毒的院內(nèi)傳播；④前置病房模式同樣適用于其他新發(fā)呼吸道傳染病，有助于公共衛(wèi)生防控；⑤在疫情期間保護(hù)了呼吸科、感染科等普通病房的醫(yī)患安全。

我院肺炎前置病房自組建以來(lái)，制度健全、診療規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)順利，成功實(shí)現(xiàn)多名收住患者病情好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)護(hù)人員零感染，經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步推廣。希望肺炎前置病房作為靈活機(jī)動(dòng)的專(zhuān)病救治儲(chǔ)備力量，在新發(fā)呼吸道傳染病防治工作中得到更加廣泛的應(yīng)用。