徐 良綜述，張百紅審校

0 引 言

我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率高居女性惡性腫瘤的第1位和第5位，而5年生存率又低于發(fā)達(dá)國家(82.0%vs90.9%)[1]，提高我國乳腺癌患者診治水平以及精確判斷預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的乳腺癌預(yù)后影響因素，如臨床分期、分子分型等準(zhǔn)確性差，而新的乳腺癌預(yù)后相關(guān)基因，如BRCA、MCL-1等檢測費用昂貴，這限制了其臨床應(yīng)用。淋巴細(xì)胞調(diào)控人體腫瘤免疫微環(huán)境和治療反應(yīng)，是腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的重要免疫細(xì)胞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)與多種實體腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)。本文系統(tǒng)綜述淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)在判斷乳腺癌預(yù)后方面的價值。

1 腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞

宿主免疫應(yīng)答的強弱和成分與宿主的生存密切相關(guān)。評估腫瘤的免疫浸潤程度能反映機體的抗腫瘤能力，對判斷預(yù)后有重要的意義。腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)是指侵襲浸潤到腫瘤組織的淋巴細(xì)胞群，包括間質(zhì)中的基質(zhì)TILs(stromal TILs，sTILs)和癌巢中的瘤內(nèi)TILs，通常是腫瘤免疫微環(huán)境的主要組成成分。其中，CD4+Th2細(xì)胞、M2型巨噬細(xì)胞、DC2型巨噬細(xì)胞以及FOXP3+調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)能抑制免疫反應(yīng)，促進腫瘤生長；而CD8+T細(xì)胞、CD4+Th1細(xì)胞、NK細(xì)胞、M1型巨噬細(xì)胞及DC1型樹突狀細(xì)胞常表現(xiàn)為抑制腫瘤生長[2]。目前TILs還沒有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，常用腫瘤中心、基質(zhì)以及侵襲性腫瘤邊緣進行評估。

1.1TILs與三陰性乳腺癌的預(yù)后Adams等[3]發(fā)現(xiàn)，大約80%的三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)表達(dá)TILs(主要是sTILs)，sTILs浸潤增多，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡的風(fēng)險均明顯降低。通過分析III期臨床試驗的482例輔助化療的病例，證實了TILs是TNBC預(yù)后的獨立影響因素，已將TILs提升為判斷可手術(shù)TNBC患者預(yù)后的I級證據(jù)。研究表明，新輔助治療前和治療后的TILs均能影響TNBC的無復(fù)發(fā)生存期(relapse-free surviva, RFS)，TILs越低，RFS越短，但治療前后的TILs變化并不影響RFS[4]。

三陰性乳腺癌目前還沒有找到明確的驅(qū)動基因，治療上仍未見突破性進展，精準(zhǔn)的篩選出適合化療的TNBC患者，能改善治療結(jié)局并減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。Hida等[5]報道，彌漫性分布的TILs與非彌漫性分布的TILs相比，TILs的密度明顯更大、TNBC患者的病理完全緩解率(pathological complete response, pCR)更高、化療效果也更佳。除了TILs的分布模式和密度影響著化療結(jié)局，腫瘤浸潤CD8+T細(xì)胞與FOXP3淋巴細(xì)胞比(CD8+/FOXP3+TIL ratio, CFR)也能預(yù)測TNBC新輔助化療療效，高CFR組的pCR明顯優(yōu)于低CFR組[6]。由此可知，通過分析TILs在TNBC的分布狀況以及計算TILs的相關(guān)指標(biāo)，有望提高TNBC治療效果。

由于腫瘤免疫治療的興起，探索免疫檢查點在TILs的表達(dá)及其作用成為研究熱點。程序性死亡配體1(programmed death-ligand 1, PD-L1)是一種在多種細(xì)胞表達(dá)的跨膜蛋白，程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein1, PD1)/PD-L1信號通路近年來被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞逃避免疫應(yīng)答的重要機制。Botti等[7]發(fā)現(xiàn)，PD-L1可能是TNBC患者預(yù)后分層的重要標(biāo)志物，PD-L1在TILs表達(dá)增加與TNBC患者無病生存期(disease-free survival, DFS)改善密切相關(guān)，但對總生存期(overall survival, OS)無改善。AiErken等[8]也報道了類似的結(jié)果，PD-L1陽性的TNBC患者DFS和OS明顯長于PD-L1陰性TNBC患者(P=0.046;P= 0.019)，sTILs增加與OS的改善顯著相關(guān)(P=0.026)。PD-L1和sTILs是影響TNBC預(yù)后的獨立因素，PD-L1表達(dá)越高，sTILs浸潤越多，患者的預(yù)后越好。通過這些研究，我們認(rèn)為PD-L1在TILs的表達(dá)越高，TNBC患者的DFS越長，但還需要繼續(xù)證實其對OS的作用價值。

1.2TILs與HER2陽性乳腺癌的預(yù)后與三陰性乳腺癌類似，TILs在人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)陽性乳腺癌也能被檢測出來[9]。研究發(fā)現(xiàn)，HER2+乳腺癌患者sTILs每增加10%，患者的死亡風(fēng)險就下降18%[10]。這意味著即使TILs輕度增加，也能給HER2+乳腺癌患者帶來生存獲益。Luen等[11]進一步證實了這一結(jié)論，使用曲妥珠單抗、多西他賽聯(lián)合帕妥珠單抗或安慰劑治療HER2+晚期乳腺癌的研究結(jié)果表明，TILs對乳腺癌的療效判斷至關(guān)重要，高TILs與OS的延長顯著相關(guān)。Ochi等[4]報道，HER2+乳腺癌新輔助治療前后的TILs無明顯升高，TILs的變化與RFS無相關(guān)性。

大約60%的TNBC和HER2+乳腺癌都有CD8+T細(xì)胞浸潤[9]，但CD8+T細(xì)胞對TNBC預(yù)后的預(yù)測作用比HER2+乳腺癌準(zhǔn)確。這可能是因為對于HER2+乳腺癌，CD8+T細(xì)胞浸潤的效果需要依據(jù)激素受體的狀態(tài)來評估。Liu等[12]報道，CD8+T細(xì)胞浸潤與激素受體陰性的HER2+乳腺癌的RFS有關(guān)(P=0.041)，但與激素受體陽性的HER2+乳腺癌無關(guān)。這說明HER2+乳腺癌的淋巴細(xì)胞浸潤可能主要受激素受體狀態(tài)的影響，大于受HER2是否過表達(dá)的影響。

1.3TILs與激素受體陽性乳腺癌的預(yù)后與TNBC和HER2+乳腺癌相比，TILs在激素受體(hormone rcceptor, HR)陽性乳腺癌的表達(dá)明顯減少。大約6%的HR+乳腺癌以淋巴細(xì)胞浸潤為主，少于50%的乳腺癌表現(xiàn)為CD8+T細(xì)胞浸潤[9]。可能是因為TILs在HR+乳腺癌的含量不夠，現(xiàn)有的研究結(jié)果多表明TILs對HR+乳腺癌的預(yù)后作用甚微。大部分HR+乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療之前接受了輔助化療，Carbognin等[13]通過Meta分析進一步證實，HR+乳腺癌的TILs水平與輔助化療的療效和預(yù)后無確切的相關(guān)性。但Watanabe等[14]報道，雌激素受體(estrogen receptor, ER)陽性乳腺癌化療后，TILs越少的患者會獲得更好的RFS(P=0.034)。

雖然目前的研究結(jié)果多提示TILs與HR+乳腺癌的療效和預(yù)后的關(guān)系不大，但也有研究顯示：FoxP3+T細(xì)胞浸潤程度越高， ER+乳腺癌患者的OS越差(P=0.009)[15]。降低FoxP3+T細(xì)胞浸潤有望成為治療ER+乳腺癌的新方法。因此，TILs 對HR+乳腺癌的療效和預(yù)后的作用尚不明確，仍需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究結(jié)果證實。

2 外周血淋巴細(xì)胞絕對值

淋巴細(xì)胞是一類具有免疫功能的炎性細(xì)胞，約占外周血白細(xì)胞總數(shù)的20%～40%。按其表面分子、遷移和功能的不同，分為T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞。研究表明，保乳術(shù)后外周血淋巴細(xì)胞減少可能是早期乳腺癌復(fù)發(fā)的先兆[16]。這提示了外周血淋巴細(xì)胞在乳腺癌發(fā)生發(fā)展中的重要作用，淋巴細(xì)胞增多能夠增強機體的免疫反應(yīng)，提升消滅腫瘤細(xì)胞的能力。如前所述，TILs與乳腺癌的治療療效和預(yù)后密切相關(guān)，在TNBC和HER2+乳腺癌更加顯著。若能探索出外周血淋巴細(xì)胞與TILs的相關(guān)性，將提高乳腺癌預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

Afghahi等[17]報道，在TNBC新輔助化療期間，外周血淋巴細(xì)胞絕對值(absolute lymphocyte count, ALC)和TILs有顯著的相關(guān)性。進一步探討ALC與乳腺癌特異性死亡率(breast cancer-specific mortality, BCM)、總死亡率(overall mortality, OM)的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，患者確診TNBC后，出現(xiàn)過淋巴細(xì)胞減少和未出現(xiàn)過淋巴細(xì)胞減少的5年BCM發(fā)生率分別為15%、4%，ALC越高預(yù)示著BCM和OM越低，預(yù)后越好。這些結(jié)果有助于了解TNBC的免疫特性。在TNBC未來的臨床試驗中，ALC應(yīng)與TILs聯(lián)系起來，作為治療效果和預(yù)后判斷的潛在生物標(biāo)志物。

ALC與HER2+乳腺癌預(yù)后的研究目前主要是預(yù)測曲妥珠單抗治療的療效，但尚無定論。Hong等[18]報道，在使用曲妥珠單抗治療的HER2+乳腺癌患者中，ALC越高，DFS越短。相反的是，Araki等[19]報道，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗(PT)聯(lián)合艾日布林或者白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療晚期HER2+乳腺癌，ALC是無進展生存期(progression-free survival, PFS)的預(yù)測因素，ALC越高，患者的PFS越長。雖然這些研究結(jié)果還不能得出最終的結(jié)論，但卻提示ALC不僅與HER2+乳腺癌的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，還可能預(yù)測治療方案的療效。另外，目前ALC與激素受體陽性乳腺癌預(yù)后的研究較少。

研究發(fā)現(xiàn)，PD-1在外周血CD8+T細(xì)胞的表達(dá)與腫瘤的臨床分期、總生存期等臨床病理特征相關(guān)，而在外周血CD4+T細(xì)胞上的表達(dá)并不具有這種作用[20]。外周血CD8+ T細(xì)胞表達(dá)的PD-1，可能成為乳腺癌預(yù)后相關(guān)的生物標(biāo)志物，并有助于指導(dǎo)免疫治療。未來的研究方向可以是，通過檢測外周血CD8+T淋巴細(xì)胞是否表達(dá)PD-1從而篩選出能夠從免疫檢查點抑制劑治療中獲益的患者群體。

綜上可知，宿主的抗腫瘤作用不僅與乳腺癌的腫瘤微環(huán)境相關(guān)，還可能由外周血淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。關(guān)于ALC截斷值(cut-off value)的判斷，現(xiàn)有的研究多集中在1.0×109～2.0×109個/L，雖然臨床尚未應(yīng)用，但也有一定的參考價值。

3 外周血淋巴細(xì)胞復(fù)合指標(biāo)

3.1 中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比中性粒細(xì)胞是外周血數(shù)量最多的白細(xì)胞，約占白細(xì)胞總數(shù)的50%～70%。中性粒細(xì)胞既能發(fā)揮吞噬作用殺滅乳腺癌細(xì)胞，又能夠通過血管內(nèi)皮生長因子等提高乳腺癌的侵襲轉(zhuǎn)移能力。中性粒細(xì)胞升高既能抑制淋巴細(xì)胞的活性、削弱機體對腫瘤的免疫反應(yīng)，又能產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子影響腫瘤微環(huán)境的平衡[21]。因此，越來越多的研究探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的復(fù)合指標(biāo)對腫瘤預(yù)后的作用。

中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)是指外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞數(shù)的比值，能夠反映出機體的免疫功效。NLR被認(rèn)為是實體腫瘤預(yù)后不良的指標(biāo)，比值增高通常提示乳腺癌死亡風(fēng)險增加。一項納入了12篇合格研究的Meta分析結(jié)果顯示，高NLR的乳腺癌患者DFS更短(HR=1.46, 95% CI: 1.12～1.90,P=0.044)，OS更短(HR=2.03, 95% CI: 1.41～2.93,P<0.001)；亞組分析顯示不同分子亞型的乳腺癌具有異質(zhì)性：NLR對生存狀況的預(yù)測作用主要適用于三陰性和HER2+乳腺癌，而并不適用在激素受體陽性乳腺癌[22]。另外，研究表明，對于行姑息性化療的IV期乳腺癌，治療后較治療前NLR升高的患者可能對治療無效，具有較差的癌癥特異性生存率(cancer specific survival, CSS)[23]。

NLR對術(shù)前新輔助化療療效的預(yù)測作用仍存在爭議。Xu等[24]報道，新輔助化療后NLR的變化程度與治療方案有關(guān)，治療前NLR水平越低，新輔助化療的療效越好。Asano等[25]也報道了類似的結(jié)果，三陰性乳腺癌新輔助化療前NLR的水平越低，治療后的結(jié)局越好。然而，Suppan等[26]卻發(fā)現(xiàn)，NLR并不能預(yù)測乳腺癌術(shù)前系統(tǒng)治療的結(jié)局。這種爭議需要更大規(guī)模、科學(xué)規(guī)范的臨床研究結(jié)果來解決。

Ferroni等[27]報道，NLR為乳腺癌風(fēng)險分層提供重要依據(jù)。I期乳腺癌患者若NLR水平高，則復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素高，可能需要更積極的處理和治療。另外，Xu等[24]報道，治療前NLR水平越低，乳腺癌的ER表達(dá)程度越高。這意味著NLR與乳腺癌的分期、激素受體狀態(tài)等臨床病理特征密切相關(guān)，并可能為乳腺癌提供精確的治療依據(jù)。

從現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，NLR截斷值各不相同，多數(shù)在2.0～4.0。而Koh等[28]發(fā)現(xiàn)，NLR取不同截斷值時，可能會得到完全不同的研究結(jié)果。截斷值取3.0時，NLR高低兩組乳腺癌患者的病死率無顯著差異；當(dāng)截斷值取4.0時，兩組患者病死率的差異才有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，預(yù)后標(biāo)志物的建立必須具有最佳的截斷值，這也是我們研究的重點方向。

3.2淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比單核細(xì)胞約占白細(xì)胞總數(shù)的3%～8%，是一類來源于骨髓造血干細(xì)胞的具有吞噬作用的炎性細(xì)胞。單核細(xì)胞能分化成巨噬細(xì)胞，其中浸潤在腫瘤微環(huán)境與腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切的巨噬細(xì)胞被稱為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophage, TAM)。研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞和TAMs的轉(zhuǎn)錄環(huán)境受到乳腺癌的影響，能夠反映乳腺癌的預(yù)后，靶向單核細(xì)胞和TAMs有可能成為乳腺癌新的治療策略。單核細(xì)胞與乳腺癌預(yù)后相關(guān)性的研究多集中在外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的復(fù)合指標(biāo)[29]。

淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比(lymphocyte-to-monocyte ratio, LMR)是指外周血淋巴細(xì)胞數(shù)與單核細(xì)胞數(shù)的比值，LMR能夠反映淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的平衡狀態(tài)，兩者共同構(gòu)成腫瘤微環(huán)境[30]，高LMR通常提示腫瘤預(yù)后相對較好。一項LMR與乳腺癌預(yù)后相關(guān)性的Meta分析表明，術(shù)前低LMR的乳腺癌患者OS更短(HR=0.65, 95% CI: 0.47～0.90,P=0.009)，DFS也更短(HR=0.60, 95% CI: 0.49～0.74,P<0.001)[31]；亞組分析結(jié)果提示低LMR對OS的影響在亞洲人群、TNBC以及非轉(zhuǎn)移性乳腺癌尤為顯著。除了影響乳腺癌的生存狀況，LMR被發(fā)現(xiàn)對乳腺癌的治療療效也有預(yù)測作用。Maríns等[32]報道，高LMR的乳腺癌患者接受新輔助化療后，腫瘤復(fù)發(fā)少于低LMR患者。

相關(guān)研究主要采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線判斷LMR的高低，截斷值多數(shù)在5.0～6.0?，F(xiàn)有的研究納入的樣本量不同，觀察的終點指標(biāo)也不盡相同，但結(jié)果均提示LMR是一個有希望的預(yù)后指標(biāo)。從目前的結(jié)果來看，臨床上對于LMR<5.0的乳腺癌患者應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注。未來我們應(yīng)當(dāng)探索出更確切、統(tǒng)一的截斷值。

3.3血小板淋巴細(xì)胞比血小板體積較小，由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，也是血常規(guī)的重要指標(biāo)，主要功能為止血和凝血。部分腫瘤患者外周血的血小板數(shù)目異常增多，能夠產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子等促進腫瘤血管的生成。研究發(fā)現(xiàn)，血小板外滲進入腫瘤微環(huán)境，與腫瘤細(xì)胞相互作用誘導(dǎo)血小板擴散，在腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮著重要的作用[33]。目前的研究較少直接通過血小板數(shù)目預(yù)測乳腺癌預(yù)后，更多是通過與淋巴細(xì)胞結(jié)合形成的復(fù)合指標(biāo)。

血小板淋巴細(xì)胞比(platelet-to-lymphocyteratio, PLR)是指外周血血小板數(shù)與淋巴細(xì)胞數(shù)的比值，也能反映機體的炎癥狀況。PLR數(shù)值越高，通常認(rèn)為腫瘤的預(yù)后越差。一項針對PLR與乳腺癌預(yù)后的Meta分析表明，高PLR患者的OS更差(HR=1.32, 95% CI: 1.11～1.57,P=0.002)，DFS更短(HR=1.43, 95% CI: 1.09～1.86,P=0.009)；亞組分析表明PLR與乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性在三陰性乳腺癌中比在HER2+乳腺癌患者更加顯著[34]。Takada等[35]動態(tài)監(jiān)測晚期乳腺癌患者的PLR，發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療后PLR升高的患者OS縮短。

Cuello-López等[36]報道，低PLR的乳腺癌患者接受新輔助化療會獲得更高的pCR。但是Graziano等[37]卻發(fā)現(xiàn)，NLR和PLR的結(jié)合能夠預(yù)測乳腺癌患者新輔助化療的pCR，單獨PLR的數(shù)值與pCR無顯著相關(guān)性。這意味著，臨床上運用PLR預(yù)測乳腺癌新輔助化療療效，還沒有達(dá)成統(tǒng)一的意見，需要更多高質(zhì)量的研究來證實。

關(guān)于PLR截斷值的確定，相關(guān)研究納入的樣本量各不相同，截斷值的獲取方法也不完全相同，主要是通過ROC曲線或者四分位數(shù)。截斷值主要集中在100～200，有一定的臨床參考價值，但該參考值的跨度頗大，難免造成偏差。因此，我們?nèi)孕枰_定出更精確的截斷值，才能將PLR推廣到臨床判斷乳腺癌的預(yù)后。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，目前大多數(shù)研究均表明淋巴細(xì)胞與乳腺癌預(yù)后密切相關(guān)，但也有少數(shù)研究結(jié)果不支持這一結(jié)論。而不同的信號通路轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控淋巴細(xì)胞狀態(tài)并決定激活和耗竭的動態(tài)變化[38]，因此淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)的動態(tài)變化也能反映乳腺癌的預(yù)后。要想建立起淋巴細(xì)胞與乳腺癌預(yù)后的更高級別證據(jù)，繼續(xù)探索乳腺癌淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)的動態(tài)變化以及研究出淋巴細(xì)胞相關(guān)的預(yù)后綜合評價體系必不可少。

將淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)推廣到臨床應(yīng)用，必須確定出各項指標(biāo)準(zhǔn)確且統(tǒng)一的截斷值。現(xiàn)有的研究都是臨床回顧性的研究，受干擾的因素太多，存在著無法避免的偏倚，因此各項研究結(jié)論的實用性還需要進一步驗證。未來應(yīng)當(dāng)設(shè)計出更多科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模的前瞻性研究，明確淋巴細(xì)胞與乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性，用于臨床上簡便而準(zhǔn)確的判斷乳腺癌預(yù)后。