杜奕奇

0 引 言

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，隨著生活方式的西化(高脂飲食和酒精攝入增多)，我國AP的發(fā)病率居高不下，臨床診治和預(yù)防措施引起廣泛重視。我國前一版由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺學(xué)組制定的AP指南于2013年頒布[1]，緊接2012年的亞特蘭大指南[2]，對于我國的AP診治起到了重要的指導(dǎo)意義，尤其是AP三分類的指導(dǎo)原則已經(jīng)被國內(nèi)廣泛接受并指導(dǎo)臨床診治。2019年11月，由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組牽頭，推出了最新版的《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》(簡稱指南)，該指南由消化內(nèi)科、胰腺外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、放射診斷科及中醫(yī)科等領(lǐng)域?qū)＜疫_(dá)成共識，從AP的病因和分類入手，針對AP診斷和治療中的多個重要環(huán)節(jié)提出30條陳述意見[3]，充分體現(xiàn)了證據(jù)等級和專家共識水平，對總結(jié)近年來國內(nèi)外AP的研究進(jìn)展，提出有臨床指導(dǎo)意義的條目有重要價值。本文就新版指南的更新要點做一簡要闡述。

1 再次肯定了AP三分類的臨床價值

AP的分類原則是開展臨床診治的重中之重，亞特蘭大的輕癥、中度重癥和重癥分類已經(jīng)很好地解決了AP的臨床分類問題，使得醫(yī)療資源和治療重點得以關(guān)注中度重癥和重癥，從而帶動了全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)拮抗、液體復(fù)蘇和腸內(nèi)營養(yǎng)等重要治療措施的應(yīng)用，使重癥AP的救治成功率得以提高。從國內(nèi)2013年之后關(guān)于AP治療的文獻(xiàn)回顧，上述三分類原則已經(jīng)逐步被臨床醫(yī)師接受，廣泛用于臨床診斷和臨床研究。本次指南的制定過程中，三分類的臨床指導(dǎo)價值再次受到專家的肯定。

AP的分類是否越細(xì)越好值得討論，近期有專家提出合并感染的重癥或中度重癥可以歸入危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis，CAP)。盡管CAP的病死率高于中度重癥和重癥，但是其作為單獨的AP分類尚值得商榷。原因包括：三分類是基于AP發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)判斷，通常在起病1周之內(nèi)就可以判斷，但合并感染的AP通常在疾病的中后期出現(xiàn)，是基于AP并發(fā)癥基礎(chǔ)上的合并診斷，因此CAP的診斷時機(jī)與經(jīng)典的三分類不同；盡管部分中度重癥和重癥在早期可能出現(xiàn)感染，這部分患者的病死率更高，但是醫(yī)療資源和救治措施應(yīng)該已經(jīng)集中于該類患者，再次分類的必要性略顯不足；目前的臨床證據(jù)表明，包含CAP的四分類原則在AP嚴(yán)重程度判斷上尚未顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，與三分類的分類效力總體相仿，僅在判斷住院時間延長方面略優(yōu)[4-5]。因此，本次指南中的第2條陳述提出CAP值得關(guān)注，并未改動AP三分類的基本原則，需要更多的臨床研究加以證實。

2 充分強(qiáng)調(diào)了AP的高脂血癥病因和醫(yī)源性病因

既往國內(nèi)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和指南，均提出我國AP的主要三大病因是膽源性、酒精性和特發(fā)性。隨著AP流行病學(xué)依據(jù)的不斷完善，以及高甘油三酯血癥導(dǎo)致AP機(jī)制的不斷闡明，越來越多的證據(jù)表明高甘油三酯血癥已經(jīng)躍居為AP病因的第2位。本指南在第3條陳述的內(nèi)容中指出，當(dāng)血清甘油三酯濃度≥11.3 mmol/L時，極易發(fā)生 AP；當(dāng)甘油三酯<5.65 mmoL /L時，發(fā)生 AP的危險性減少。這為預(yù)防AP的發(fā)生提供了健康指導(dǎo)，為血脂的控制提出了明確的目標(biāo)。

同時，指南還強(qiáng)調(diào)了醫(yī)源性因素尤其是經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，陳述意見第4條和第22、23條前后呼應(yīng)，建議嚴(yán)格把控ERCP適應(yīng)證，并對高危人群采取及時、恰當(dāng)?shù)拇胧┘右灶A(yù)防，最大限度避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。事實上，對于ERCP相關(guān)急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的高危人群已有明確定義(女性、年輕人、奧狄氏括約肌功能障礙、既往AP發(fā)作史)，有效的預(yù)防措施已經(jīng)明確[6](術(shù)前或術(shù)后即時應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、術(shù)前大劑量生長抑素靜滴、胰管短支架置入等)，本次指南的推出將有助于減少PEP的發(fā)生。

3 規(guī)范了局部并發(fā)癥的名稱

既往對于胰周液體積聚的分類和定義不太統(tǒng)一，盡管2012年的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)對于AP相關(guān)的胰周液體積聚定義作了說明，但是在國內(nèi)的臨床應(yīng)用尚不普及，也在一定程度上造成學(xué)術(shù)交流的困擾。例如在開展臨床研究或發(fā)表論文時相關(guān)概念仍沿用舊的名稱(如假性囊腫被廣泛應(yīng)用但實際包含有壞死物成分的包裹)。為此，本指南進(jìn)一步梳理了AP局部并發(fā)癥的相關(guān)概念，并加以分類，有助于診斷名稱的規(guī)范化。

針對AP不同時期的胰周積液加以分類，如急性期包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)兩類，恢復(fù)期包括胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)兩類。其中PPC由APFC衍生而來，WON由ANC衍生而來，上述4種液體積聚形式都可以進(jìn)展為感染性胰腺壞死。該分類原則不僅很好體現(xiàn)出AP隨病程變化的不同轉(zhuǎn)歸，同時也為針對不同并發(fā)癥采取相應(yīng)治療奠定了基礎(chǔ)。例如ANC和WON因為含有胰周壞死組織，在治療過程中更易出現(xiàn)感染、出血、胰瘺等并發(fā)癥，在預(yù)防性使用抗生素的策略上也有不同(第20條陳述：對于中度重癥及重癥患者，在評估胰腺壞死范圍的基礎(chǔ)上，可酌情使用抗菌藥物)。

4 規(guī)范了AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)

指南在第9條陳述意見中指出：“能反映AP嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物包括CRP、尿素氮、肌酐、血鈣和降鈣素原等，對MSAP和SAP需加以監(jiān)測”，上述指標(biāo)的提出是基于判定AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對臨床診斷有重要意義。并且緊接在第10條建議中明確了胰腺CT、磁共振胰膽管成像、超聲內(nèi)鏡對于AP診斷的價值，分別對于明確病情嚴(yán)重程度和病因有指導(dǎo)意義。同時提出“改良的CT嚴(yán)重指數(shù)”是指導(dǎo)分類的重要依據(jù)，APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴(yán)重度[7]。在上述基礎(chǔ)上，指南提出應(yīng)重視AP的完整診斷，包括AP的診斷、分類診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷，為AP的病歷信息系統(tǒng)完善提供了指導(dǎo)，有望用于新的疾病分類編碼系統(tǒng)。

5 提出了液體復(fù)蘇的指導(dǎo)策略

對于液體復(fù)蘇治療的焦點，停留在目標(biāo)導(dǎo)向策略、復(fù)蘇終點的設(shè)立和晶體液的選擇3個方面。既往采用“控制性液體復(fù)蘇”策略，但指南制定專家認(rèn)為該策略在字面上容易引起歧義，雖可有助于糾正過度補(bǔ)液的措施，也可能會導(dǎo)致液體攝入不足。因此，在提出有效復(fù)蘇終點的基礎(chǔ)上，通過指南的第12-14條推薦意見，提出以尿量、平均動脈壓、心率、尿素氮、紅細(xì)胞壓積共5個指標(biāo)作為復(fù)蘇成功與否的判斷依據(jù)，充分體現(xiàn)出“目標(biāo)導(dǎo)向治療”的策略，對臨床有較好的指導(dǎo)作用。

關(guān)于液體復(fù)蘇晶體液的選擇，既往有研究表明乳酸林格氏液較生理鹽水更有優(yōu)勢。但本次指南經(jīng)專家討論后，對使用乳酸林格氏液或等滲鹽水不做傾向性推薦，因為目前的臨床證據(jù)尚不足以支持乳酸林格氏液較等滲鹽水更佳[8]。但同時指出羥乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭比例，故不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉作為膠體液應(yīng)用于液體復(fù)蘇。上述指導(dǎo)原則對于臨床救治重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的補(bǔ)液措施起到了規(guī)范作用。

6 控制了連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)證

SIRS的持續(xù)存在是中度重癥進(jìn)展為重癥的重要機(jī)制之一，因此如何控制SIRS相關(guān)的炎癥、包括細(xì)胞因子的去除是AP治療的重要環(huán)節(jié)。但是，目前國際上關(guān)于AP的診治指南均未推薦針對SIRS的特異性措施。國內(nèi)既往推薦腹腔盥洗策略控制AP的炎癥和感染，但因為并發(fā)癥較多而減少使用，逐步過渡為以連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)或連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)為主的模式。但無論CRRT還是CBP，目前的臨床研究均較少，缺乏大樣本RCT研究，并且CBP也可帶來血源性感染和腹腔出血的風(fēng)險。因此在本指南第15條推薦意見中提出“謹(jǐn)慎采用”，期待更多的臨床研究來證實CBP在SAP治療中的作用。

7 再次強(qiáng)調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)在AP治療中的作用

在前一版指南中已經(jīng)明確了腸內(nèi)營養(yǎng)對于改善重癥AP患者的腸黏膜屏障、減少并發(fā)癥有積極作用，但是從目前國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀來看不容樂觀。前期調(diào)研數(shù)據(jù)表明，國內(nèi)在中度重癥和重癥中應(yīng)用空腸營養(yǎng)的比例低于50%。主要原因包括：臨床醫(yī)師對于腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性認(rèn)識不足，單純認(rèn)為其是解決患者營養(yǎng)措施而非重要治療措施；部分基層醫(yī)院缺乏放置空腸營養(yǎng)的條件(如缺少營養(yǎng)管、無X線引導(dǎo)設(shè)備、無床邊胃鏡等)；受國際相關(guān)小樣本研究影響，過早拔除空腸管或開放飲食。

鑒于上述現(xiàn)狀，本指南再次強(qiáng)調(diào)了空腸營養(yǎng)在AP治療過程中的重要作用，通過推薦意見第17-19條，提出“對于中度重癥及重癥患者，推薦盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)”。同時提出，腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食[9]，既體現(xiàn)出國際最新臨床研究的結(jié)論，也為適合我國診治現(xiàn)狀提出了合理建議。

8 明確了膽源性胰腺炎的定義和急診ERCP指征

膽源性胰腺炎在我國的發(fā)病較為常見，前期在指南的執(zhí)行過程中，對于膽源性胰腺炎的處理指征把握不嚴(yán)，對于僅有膽囊小結(jié)石或膽總管可疑結(jié)石的AP病例早期實施ERCP、甚至在AP伴有大量胰周液體積聚的情況下開腹或腹腔鏡摘除膽囊，有對AP病情造成“二次打擊”的風(fēng)險。有鑒于此，本指南推薦意見第22-24條針對膽源性胰腺炎的ERCP指征作了闡述，對不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行ERCP術(shù)。強(qiáng)調(diào)伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓的患者，可以在24～72h內(nèi)實施ERCP。

雖然本指南對于明確的膽囊結(jié)石引起的AP病例膽囊切除術(shù)建議“盡早”，但也做了詳細(xì)的說明，國外建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，但國內(nèi)AP患者的病情不同，很多中度重癥以上AP不適合立即實施膽囊切除術(shù)，建議與外科醫(yī)師協(xié)商，在胰周滲出及積液穩(wěn)定吸收的情況下，可在AP患者出院后1～3月實施膽囊切除術(shù)[10]。上述推薦意見既嚴(yán)格把握了膽囊切除的適應(yīng)證，又能考慮到擇期手術(shù)的時機(jī)，值得臨床參考。

9 結(jié) 語

綜上所述，2019版急性胰腺炎診治指南的更新，依照了國內(nèi)外最新的AP臨床研究證據(jù)，結(jié)合我國AP診治的現(xiàn)狀和特點，條理更清晰，針對性更強(qiáng)。除了上述內(nèi)容更新，指南在預(yù)防性抗生素使用、胰腺感染的微創(chuàng)治療、中醫(yī)藥應(yīng)用、疼痛管理等方面也提出了積極建議。相信隨著新版指南的推廣應(yīng)用，對于我國AP診療的規(guī)范化和降低重癥患者病死率會有重要意義。