柳 洲 王秋冬 劉國芳

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，河南省平頂山市 467099

我院是企業(yè)主辦的三級甲等綜合醫(yī)院，2017年6月底，按照省委、省政府和集團(tuán)統(tǒng)一部署，我院堅(jiān)定地邁出了企業(yè)醫(yī)保屬地化管理改革的步伐，徹底剪斷了連接集團(tuán)母體的“臍帶”。隨后又進(jìn)行了城市公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)保總額預(yù)付制度改革。我院的藥品比例居高不下，呈現(xiàn)上升趨勢，未達(dá)到“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的目的，增加了患者的負(fù)擔(dān)，同時也增加了醫(yī)院的次均費(fèi)用，帶來了醫(yī)保拒付的風(fēng)險。為了控制藥占比，降低次均費(fèi)用，我院事前控制輔助用藥使用量和限制處方權(quán)醫(yī)師，事中借助信息系統(tǒng)監(jiān)控各科室合理用藥，事后對藥占比超標(biāo)的科室進(jìn)行考核。通過近8個月的努力，我院藥占比控制在28%左右，達(dá)到了“騰空間”目的。

1 降低藥占比的措施

1.1 事前規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)師合理使用輔助藥品

1.1.1 制訂相關(guān)制度和考核辦法：根據(jù)《市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于公布城市公立醫(yī)院綜合改革重點(diǎn)監(jiān)控營養(yǎng)性輔助性藥品目錄的通知》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂了《本院重點(diǎn)監(jiān)控營養(yǎng)性輔助性用藥管理實(shí)施方案》《營養(yǎng)性輔助性藥品考核管理辦法》等一系列配套文件。

1.1.2 控制輔助用藥品種、品規(guī)、數(shù)量[1]：結(jié)合醫(yī)院患者的病情和收治特點(diǎn)，對本院的營養(yǎng)性輔助藥品品種、規(guī)格、用量進(jìn)行摸底備案，召開會議，制訂本院的采購目錄，進(jìn)一步優(yōu)化了輔助性藥品的品種、品規(guī)。同時對價格高的輔助藥品進(jìn)行跟蹤管理，適當(dāng)控制采購量。對臨床確實(shí)需要，而未進(jìn)入醫(yī)院輔助藥品目錄的藥品，由科室主任寫出購藥申請，主管領(lǐng)導(dǎo)簽字審批后，提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會論證通過后，由藥品供應(yīng)科按需進(jìn)行采購。

1.1.3 營養(yǎng)性輔助性用藥實(shí)行處方權(quán)限管理：獲得普通處方權(quán)后，經(jīng)過營養(yǎng)性輔助性用藥相關(guān)知識培訓(xùn)，考核合格后，方有權(quán)限使用輔助用藥。醫(yī)院輔助用藥處方權(quán)僅限于副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師使用，其他醫(yī)師無權(quán)使用。2018年為了加強(qiáng)輔助用藥管理，收緊輔助用藥管理權(quán)限，僅限主任醫(yī)師使用。如有特殊情況，需要越級使用的，必須在24h內(nèi)補(bǔ)全使用手續(xù)。

1.1.4 通過行政干預(yù)手段，嚴(yán)厲約束機(jī)制加強(qiáng)輔助用藥管理：各臨床科室主任是本科室輔助治療用藥的第一責(zé)任人，主要對本科室輔助治療用藥的管理活動進(jìn)行負(fù)責(zé)，分析、督導(dǎo)檢查輔助治療用藥情況[2]。每月利用信息化手段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對連續(xù)2次進(jìn)入營養(yǎng)性輔助性藥品前六名停止藥品銷售2個月，連續(xù)3次進(jìn)入 “前十”的品種，醫(yī)院不再購進(jìn)該品種。

1.1.5 建立藥品供應(yīng)商約談制度：進(jìn)入“雙十”輔助用藥的供應(yīng)商填寫約談表，每月由藥品供應(yīng)科、臨床藥學(xué)科對進(jìn)入“雙十”的藥品供應(yīng)商進(jìn)行當(dāng)面約談，并告知相關(guān)的責(zé)任與義務(wù)，規(guī)范自己的銷售行為。

1.1.6 加強(qiáng)中成藥臨床應(yīng)用的監(jiān)管力度，嚴(yán)格監(jiān)控中成藥應(yīng)用指征和范圍：為了保證中成藥的合理使用和用藥安全，我院規(guī)定住院患者在院期間只能使用1種中藥制劑。同時藥事管理與藥物治療學(xué)委員會定期評價中藥注射劑的臨床療效與安全性，優(yōu)勝劣汰。

1.1.7 加強(qiáng)臨床路徑的管理： 實(shí)施臨床路徑管理，是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是作為我國醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容和當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療改革的熱點(diǎn)。我院把臨床路徑管理納入醫(yī)院科室績效考核體系中，到2018年6月份，完成臨床路徑占全年出院患者的59.1%。臨床路徑的開展，可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的水平，有利于減少藥品支出費(fèi)用，在一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長[3]。

1.1.8 實(shí)施動態(tài)預(yù)警機(jī)制：醫(yī)院對營養(yǎng)性輔助性藥品使用不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑實(shí)施預(yù)警，對連續(xù)3個月均進(jìn)入醫(yī)院消耗金額前十位，且3個月用藥平均不適宜率超過10%的重點(diǎn)監(jiān)控藥品停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。

1.2 事中監(jiān)控藥品使用，提醒臨床醫(yī)師合理使用

1.2.1 醫(yī)院管理的電子化、信息化是醫(yī)院現(xiàn)代綜合管理發(fā)展的趨勢，也是國家醫(yī)改的一項(xiàng)重要信息基礎(chǔ)設(shè)施。通過醫(yī)院信息平臺，引入輔助用藥管理信息系統(tǒng)，并對醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行了管控。同時醫(yī)生工作站中嵌入合理用藥系統(tǒng)，對臨床醫(yī)師開出的藥品是否合理、是否有配伍禁忌進(jìn)行提示。

1.2.2 加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)時計(jì)算藥占比： 利用信息系統(tǒng)，每天進(jìn)行提取有關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算出每個科室的藥占比，甚至計(jì)算出每個臨床醫(yī)師使用的藥占比，醫(yī)師每天進(jìn)入醫(yī)生工作站后，頁面自動跳出提醒每個醫(yī)師所使用的藥占比。職能部門也可以通過系統(tǒng)對實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)控。做到從源頭預(yù)防，在過程中規(guī)范并及時糾錯。

1.3 事后嚴(yán)格實(shí)施考核問責(zé)

1.3.1 科學(xué)合理制定臨床科室藥占比指標(biāo)：藥占比也是反映醫(yī)院藥事管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和專業(yè)臨床科室及人員的績效考核與獎金分配重要指標(biāo)之一。根據(jù)“十大指標(biāo)”要求，結(jié)合我院實(shí)際和臨床各科室上一年度用藥特點(diǎn)，科學(xué)核定各臨床科室藥品比例。每月對藥占比進(jìn)行的考核。超出藥占比的科室與績效掛鉤。

1.3.2 量化藥占比考核標(biāo)準(zhǔn)： 藥占比考核納入醫(yī)院績效考核體系中，各科室主任及首席醫(yī)師作為本首席醫(yī)師組藥品比例控制的第一責(zé)任人。每月對各科室的藥占比和人均藥品絕對值進(jìn)行考核，對超標(biāo)的科室按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)控的營養(yǎng)性、輔助性用藥前十的藥品，職能部門抽取病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在不合理使用因素，給予醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3.3 實(shí)行紀(jì)委約談制度，加強(qiáng)合理用藥：對營養(yǎng)性、輔助性用藥進(jìn)入“雙十”藥品的醫(yī)師，院紀(jì)委對主任、首席醫(yī)師、醫(yī)師進(jìn)行約談，并進(jìn)行執(zhí)紀(jì)檢查，對違反規(guī)定的，進(jìn)行追責(zé)。同時約談記錄在個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，并在醫(yī)院月度工作會上通報批評。被約談的醫(yī)師與年終評先、晉升掛鉤。從2017年7月—2018年6月共約談了23名科主任和醫(yī)師，1名醫(yī)師給予停止處方權(quán)3個月，對臨床醫(yī)師起到了警示作用。

2 結(jié)果

從信息系統(tǒng)中提取的輔助用藥數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)。通過藥占比、藥品絕對值以及強(qiáng)化監(jiān)督考核等一系列管控措施，全院醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行醫(yī)，合理用藥的意識得到進(jìn)一步增強(qiáng)。2017年11月輔助用藥使用率為2.26%，到2018年6月輔助用藥使用率下降到0.75%，干預(yù)效果明顯。

輔助用藥的不合理使用不僅是阻礙臨床醫(yī)療質(zhì)量提高的重要因素，也是造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)的主要原因[4-5]。我院通過一系列管控措施，取得了一定的成效，但與上級醫(yī)院相比，還存在一定的差距。進(jìn)一步加大輔助用藥的應(yīng)用宣傳和培訓(xùn)，針對不同的人員，采用針對性的培訓(xùn)方法和內(nèi)容對全院醫(yī)師、藥師進(jìn)行培訓(xùn)。臨床藥師深入臨床參與查房、參與會診、參加危重患者的救治和病案討論，解答醫(yī)師提出的用藥問題，及時向醫(yī)師提出合理用藥方面的建議，制定合理的治療方案，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。