鄧浩然 朱詩(shī)乒 樓雅芳 蔡宛如 潘俊杰

[摘要] 目的 分析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)血清可溶性髓系細(xì)胞出發(fā)受體1（Soluble triggering receptor expressed myeloid 1，sTREM-1）及腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）表達(dá)水平在評(píng)估慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者預(yù)后中的價(jià)值。 方法 將2017年10月～2018年12月我院收治的90例COPD患者分為穩(wěn)定期組及急性加重期組，對(duì)各組患者血sTREM-1、TNF-α水平進(jìn)行評(píng)估，且采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)易法（Mini nutritional assessment，MNA-SF）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估;采用Logistic回歸模型分析各指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值，繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估患者預(yù)后質(zhì)量。 結(jié)果 急性加重期組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分明顯低于穩(wěn)定期組，且急性加重期組患者血中sTREM-1及 TNF-α水平明顯高于穩(wěn)定期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同肺功能分級(jí)患者M(jìn)NA-SF評(píng)分、sTREM-1及TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;生存組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且生存組患者sTREM-1及TNF-α水平明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MNA-SF、sTREM-1及TNF-α聯(lián)合評(píng)估患者預(yù)后質(zhì)量的敏感度、特異度及AUC均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)血清sTREM-1及TNF-α對(duì)COPD患者的預(yù)后質(zhì)量具有較高的診斷評(píng)估價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);血清可溶性髓系細(xì)胞出發(fā)受體1;TNF-α;慢性阻塞性肺疾病;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0040-04

[Abstract] Objective To analyze the value of combined detection of serum soluble triggering receptor expressed myeloid 1（sTREM-1） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in evaluating the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods A total of 90 COPD patients admitted to our hospital from October 2017 to December 2018 were divided into stable group and acute exacerbation group. The levels of sTREM-1 and TNF-α in patients in both groups were evaluated. The nutritional status of patients was evaluated by mini nutritional assessment（MNA-SF）. Logistic regression model was used to analyze the diagnostic value of each index， and receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze each index to evaluate the prognosis quality of patients individually and jointly. Results The scores of MNA-SF in acute exacerbation group were significantly lower than those in stable group. The levels of sTREM-1 and TNF-α in acute exacerbation group were significantly higher than those in stable group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were significant differences in MNA-SF score， sTREM-1 and TNF-α levels among patients with different pulmonary function grades（P<0.05）. The scores of MNA-SF in survival group were significantly higher than those in death group（P<0.05）. The levels of sTREM-1 and TNF-α in survival group were significantly lower than those in death group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The sensitivity， specificity and AUC of MNA-SF， sTREM-1 and TNF-α in evaluating the prognosis quality of patients were higher than those of each index alone， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Combined detection of serum sTREM-1 and TNF-α with nutritional status indicators has high diagnostic value for the prognosis quality of COPD patients.

[Key words] Nutritional status; sTREM-1; TNF-α; COPD;Prognosis

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是現(xiàn)階段臨床中較為常見(jiàn)的呼吸科慢性疾病，且患者臨床發(fā)病率長(zhǎng)期居高不下，極易給患者及社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。一般情況下，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良后可能進(jìn)一步影響其預(yù)后及病程[2-3]。但目前COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制及其與患者預(yù)后質(zhì)量的相關(guān)性及預(yù)估預(yù)后質(zhì)量的應(yīng)用仍鮮有報(bào)道[4]。sTREM-1及TNF-α是人體內(nèi)重要的炎癥因子，其在COPD疾病發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中參與獲得性免疫及固有免疫[5-6]，但其在評(píng)估COPD患者預(yù)后質(zhì)量中應(yīng)用仍鮮有報(bào)道。本研究對(duì)我院收治的COPD患者作為研究對(duì)象，分析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)血清sTREM-1及TNF-α表達(dá)水平在評(píng)估COPD患者預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年10月～2018年12月間收治的90例COPD患者作為研究對(duì)象，將所有患者依照病情分為穩(wěn)定期組及急性加重期組，其中穩(wěn)定期組32例，男18例，女14例，年齡58～77歲，平均（67.24±7.19）歲;急性加重期組患者58例，男34例、女24例，年齡57～79歲，平均（67.48±10.38）歲。同期選擇在我院行健康體檢的40例健康患者作為對(duì)照組，其中男29例，女21例，年齡57～79歲，平均（63.49±11.39）歲。三組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

依照患者急性加重期組患者肺功能分級(jí)1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)分別為19例、22例及17例，1級(jí)中男11例、女8例，年齡57～77歲，平均（67.12±11.21）歲;2級(jí)中男13例、女9例，年齡57～79歲，平均（67.66±10.84）歲;3級(jí)中男10例、女7例，年齡58～78歲，平均（67.65±10.83）歲;并依照患者預(yù)后結(jié)果分為生存組和死亡組，其中死亡組共15例，男9例、女6例，年齡57～78歲，平均（67.13±10.98）歲;存活組共75例，男43例、女32例，年齡57～79歲，平均（67.45±11.73）歲。死亡組和生存組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：參與本研究所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）入組前1個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)疾病史;（3）臨床資料完整，且年齡18～80歲;（4）精神狀態(tài)正常且無(wú)惡性腫瘤;（5）對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：若患者符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)則將其排除：（1）藥物濫用或酗酒史;（2）存在消耗性疾病;（3）無(wú)法行6 min步行距離檢測(cè)及肺功能檢測(cè)者;（4）其他臟器感染者及嚴(yán)重其他原發(fā)病者，如嚴(yán)重心腦血管意外，慢性腎衰竭等疾病者;（5）患者入組前2周內(nèi)使用免疫抑制劑及抗生素治療;（6）隨訪失聯(lián)或主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究及各種原因不能繼續(xù)隨訪者。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本組研究中在所有患者入組后采集空腹靜脈血，離心收集血清并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中sTREM-1，TNF-α水平。并在患者入組后采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)易法[9]（Mini nutritional assessment，MNA-SF）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，滿分14分，分?jǐn)?shù)越高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。對(duì)患者肺功能進(jìn)行評(píng)估，其分級(jí)的具體標(biāo)準(zhǔn)[10]，1級(jí)：60%≤第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值%<80%;2級(jí)：40%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%<60%;3級(jí)：FEV1占預(yù)計(jì)值%<40%[11]。依照患者不同肺功能分級(jí)、生存死亡狀態(tài)進(jìn)行分組，分析患者M(jìn)NA-SF評(píng)分、sTREM-1及TNF-α進(jìn)行分析，繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各指標(biāo)單獨(dú)就聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷價(jià)值，其中靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS20.0）行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用百分率及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)數(shù)和計(jì)量資料，組內(nèi)數(shù)據(jù)差異用χ2檢驗(yàn)及方差檢驗(yàn)分析，兩組間差異采用t檢驗(yàn)分析，各指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值采用Logistic回歸模型分析，各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估患者預(yù)后質(zhì)量則通過(guò)繪制ROC曲線分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、sTREM-1及TNF-α比較

穩(wěn)定期組及急性加重期組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;穩(wěn)定期組及急性加重期組患者血中sTREM-1及TNF-α水平明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急性加重期組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分明顯低于穩(wěn)定期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），急性加重期組患者血中sTREM-1及TNF-α水平明顯高于穩(wěn)定期組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 急性加重期組患者肺功能分級(jí)者各指標(biāo)比較

不同肺功能分級(jí)患者M(jìn)NA-SF評(píng)分、sTREM-1及TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中1級(jí)組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分最高，sTREM-1及TNF-α水平最低，3級(jí)組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分最低，sTREM-1及TNF-α水平最高。見(jiàn)表2。

2.3 COPD生存組及死亡組患者各指標(biāo)比較

生存組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且生存組患者sTREM-1及TNF-α水平明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷的價(jià)值

本組研究結(jié)果顯示，采用Logistics回歸分析結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷公式為，log（P）=0.583×MNA0SF+0.612×sTREM-1+0.595×TNF-α-0.485，采用MNA-SF、sTREM-1及TNF-α聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估患者預(yù)后質(zhì)量的敏感度、特異度及AUC均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

現(xiàn)在人們已經(jīng)越來(lái)越意識(shí)到COPD是一個(gè)全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生安全問(wèn)題，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[12-13]。有研究顯示，COPD的主要特征為持續(xù)性氣流受限，屬于可預(yù)防及治療的疾病，患者多伴有慢性炎癥反應(yīng)增加等特征[14]。另外，除慢性炎癥癥狀體征外，COPD患者發(fā)展到后期多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常，并可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，COPD患者并發(fā)癥、死亡及預(yù)后質(zhì)量均與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)[15]。另有研究認(rèn)為，隨著患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)加重，患者呼吸道平滑肌、膈肌、肋間內(nèi)肌功能下降，對(duì)患者病情造成嚴(yán)重不良影響[16]。筆者認(rèn)為COPD患者長(zhǎng)期的呼吸衰竭會(huì)導(dǎo)致胃腸淤血增加，后期亦會(huì)有腸道菌群失調(diào)的可能，導(dǎo)致消化吸收障礙[17-18]，且COPD的高做功狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)量逐漸減少，這些均導(dǎo)致了患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)變化，反之上述情況不良循環(huán)，患者病情也會(huì)愈發(fā)加重。

COPD患者多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，有研究結(jié)果指出營(yíng)養(yǎng)不良是影響COPD發(fā)生及發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者生活及預(yù)后質(zhì)量造成不良影響[19-21]。此外，營(yíng)養(yǎng)不良可能進(jìn)一步加重COPD肺功能損害，如顯著降低患者M(jìn)VV、FVC、FEV1及PEF等指標(biāo)[21，23]。炎癥反應(yīng)在COPD發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起到十分重要的作用，且在COPD發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中固有免疫系統(tǒng)及炎癥細(xì)胞因子扮演重要角色[24]。sTREM-1及TNF-α是人體內(nèi)重要的炎癥細(xì)胞因子，血中sTREM-1及TNF-α水平檢測(cè)可用于對(duì)患者體內(nèi)炎癥程度進(jìn)行判斷[25-27]。

對(duì)不同預(yù)后質(zhì)量患者進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，生存組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于死亡組，且生存組患者sTREM-1及TNF-α水平顯著高于死亡組。本研究采用ROC曲線深入分析發(fā)現(xiàn)，采用營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)聯(lián)合sTREM-1及TNF-α檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量評(píng)估的敏感度及特異度均高于各指標(biāo)單獨(dú)使用，且采用聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積顯著高于各指標(biāo)的單獨(dú)診斷。分析認(rèn)為，隨著患者病情加重，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)加重，進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)多種炎癥相關(guān)因子水平升高，其也有效解釋隨著患者病情加重或預(yù)后質(zhì)量惡化導(dǎo)致其血中sTREM-1及TNF-α水平顯著升高。另外筆者通過(guò)分析結(jié)果認(rèn)為，在影響患者預(yù)后質(zhì)量的多種因素中，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)扮演著十分重要的角色，將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)聯(lián)合炎癥指標(biāo)如sTREM-1及TNF-α可更有效地評(píng)估COPD患者預(yù)后質(zhì)量效能。此外，若COPD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良則可能對(duì)其肺功能造成不同程度損傷，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于急性加重期組，且患者肺功能水平與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化可能導(dǎo)致肺功能惡化，加重患者病情，延長(zhǎng)病程并導(dǎo)致COPD患者病死率增高。因而本研究通過(guò)對(duì)患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估并依照各指標(biāo)在影響COPD患者預(yù)后質(zhì)量中的權(quán)重進(jìn)行賦值分析，可有效提高聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，采用營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)血清sTREM-1，TNF-α對(duì)COPD患者的預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估時(shí)具有較高的診斷評(píng)估價(jià)值。但本研究臨床樣本數(shù)較少，且并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，仍有待后續(xù)深入研究。

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