劉玉杰 黃海 劉玲 宋景芳

摘 要 目的：研究超聲引導(dǎo)對神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果及術(shù)后疼痛的影響。方法：選取脛骨骨折患者92例隨機分為對照組和觀察組各46例。對照組患者行靜脈全身麻醉，觀察組患者在此基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組患者拔管時間、蘇醒時間、術(shù)中瑞芬太尼使用量，術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS），術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、剩余藥量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的拔管時間、蘇醒時間顯著短于對照組短（P<0.05），瑞芬太尼使用量顯著少于對照組（P<0.01）。術(shù)后觀察組患者VAS評分和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組、患者PCIA按壓次數(shù)顯著少于對照組，剩余藥量顯著多于對照組（P<0.01）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛維持時間長、麻醉不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞 超聲引導(dǎo) 神經(jīng)阻滯 全身麻醉 脛骨骨折 術(shù)后疼痛

中圖分類號：R614.4； R683.42 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）17-0022-03

Effect of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia on anesthesia effect and postoperative pain in 46 cases of tibial fracture surgery

LIU Yujie*， HUANG Hai， LIU Ling， SONG Jingfang**

（Department of Anesthesiology， the Second Hospital affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300150， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia on anesthesia effect and postoperative pain in tibial fracture surgery. Methods： Ninety-two patients with tibial fracture were randomly divided into a control group and an observation group with 46 cases each. The control group underwent intravenous general anesthesia while the observation group underwent ultrasound-guided femoral nerve and sciatic nerve block combined with general anesthesia. The extubation time， awakening time， intraoperative remifentanil dose， preoperative and postoperative visual analogue scale （VAS）， postoperative PCIA compression times， residual drug dose and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results： The extubation time and awakening time were significantly shorter and the remifentanil dose was significantly less in the observation group than the control group （P<0.05）. After operation， the score of VAS， and the incidence of adverse reactions were significantly lower， the times of PCIA compression was significantly less and the amount of residual drug was significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided nerve block combined with general anesthesia in tibial fracture surgery has definite anesthetic effect， long duration of analgesia and less adverse reactions.

KEy WORDS ultrasound-guided； nerve block； general anesthesia； tibial fracture； postoperative pain

脛骨骨折是骨科常見骨折類型，臨床表現(xiàn)為骨折處劇烈疼痛，伴焦慮、煩躁心理[1]。臨床常用的治療骨折方式為手術(shù)復(fù)位，為保證手術(shù)順利進行及患者安全，選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要?，F(xiàn)代研究表明，局部神經(jīng)阻滯對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小，阻滯效果確切[2]。但由于麻醉師在局部神經(jīng)阻滯時需要根據(jù)患者的體表標(biāo)志進針，由患者配合盲探定位神經(jīng)阻滯部位后注射局麻藥，增加患者的痛苦，也給麻醉師帶來極大的挑戰(zhàn)。而現(xiàn)階段麻醉師可以通過超聲引導(dǎo)進行定位，看到局麻藥在神經(jīng)干內(nèi)的擴散情況，再及時調(diào)整穿刺角度及深度，減少患者的痛苦。本研究探討了超聲引導(dǎo)對神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果及術(shù)后疼痛影響，旨在尋求更好的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月—2018年6月間收治的脛骨骨折患者92例，本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線及CT確診脛骨骨折；②無嚴(yán)重心腦血管、惡性腫瘤等疾病；③無嚴(yán)重器官、系統(tǒng)功能衰竭；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②凝血功能障礙患者；③合并其他部位嚴(yán)重骨折患者；④妊娠期或哺乳期婦女。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男25例、女21例；年齡26～61歲，平均（45.32±7.64）歲。觀察組：男26例、女20例；年齡25～60歲，平均（43.12±9.33）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入室后建立外周靜脈通道，進行生命體征監(jiān)測，包括心率（heart rate， HR）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index， BIS）、血壓（blood pressure， BP）、心電圖，監(jiān)測患者血氣值，包括血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（endtidal carbon dioxide partial pressure， PETCO2）等。

1）對照組 單純進行靜脈全身麻醉，外周靜脈通道注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.3μg/kg、丙泊酚（Corden Pharma S.P.A）1.5 mg/kg、羅庫溴銨（N.V.Organon）0.6 mg/kg?；颊咭庾R消失后，置入一次性雙管喉罩進行機械通氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)保證患者各項生命指標(biāo)穩(wěn)定。

2）觀察組 在靜脈全身麻醉的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及腘窩入路坐骨神經(jīng)局部麻醉。①股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位進行麻醉，腹股溝區(qū)備皮，使用高頻探頭掃描腹股溝區(qū)，找到股動脈、在股動脈外側(cè)找到股神經(jīng)，于股神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司）15 ml進行股神經(jīng)阻滯。②坐骨神經(jīng)阻滯：墊高患肢，腘窩備皮，使用高頻探頭掃描，于腘窩上端找到坐骨神經(jīng)位于半腱肌、股二頭肌之間，向下掃描，找到坐骨神經(jīng)分叉處，在其周圍注射0.375%羅哌卡因15 ml進行坐骨神經(jīng)阻滯。

3）術(shù)中麻醉維持 均采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚3.5～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1 μg/（kg·min），順苯磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.1 mg/（kg·h）。其中，丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)給藥至手術(shù)結(jié)束前10 min，順苯磺阿曲庫銨持續(xù)給藥至手術(shù)結(jié)束前30 min。術(shù)中根據(jù)患者生命體征情況適當(dāng)調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者拔管時間、蘇醒時間及術(shù)中瑞芬太尼使用量；②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、2、4、8、12、24 h疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[3]；③比較術(shù)后電子靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolled intravenous analgesia， PCIA ）按壓次數(shù)及剩余藥量；④不良反應(yīng)發(fā)生的情況，主要觀察患者惡心嘔吐、呼吸抑制及術(shù)后躁動的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05 表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較

觀察組患者的拔管時間、蘇醒時間顯著短于對照組（P<0.05），瑞芬太尼使用量顯著少于對照組（P<0.01，表1）。

2.2 圍手術(shù)期 VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較無顯著差異（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后1、2、4、8、12、24 h的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），術(shù)后觀察組2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分顯著低于術(shù)前（P<0.05，表2）。

2.3 術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及剩余藥量比較

術(shù)后觀察組患者PCIA按壓次數(shù)顯著少于對照組（P<0.01），且剩余藥量顯著多于對照組（P<0.01，表3）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01，表4）。

3 討論

神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉是近年來發(fā)展起來的一種新型麻醉方式，該方法通過阻滯手術(shù)野神經(jīng)沖動傳向高級神經(jīng)中樞的通路，達到鎮(zhèn)痛目的，不僅有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，還能夠減少大劑量麻醉藥帶來的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有利于患者康復(fù)[4-5]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能夠直觀的觀察到進針部位和目標(biāo)神經(jīng)，幫助麻醉師及時調(diào)整進針方向，保證麻醉藥充分浸潤目標(biāo)神經(jīng)而不損傷周圍血管，提高了阻滯效率[6-7]。本研究中，觀察組患者的拔管時間、蘇醒時間顯著短于對照組，瑞芬太尼使用量顯著少于對照組，這與Bang等[8]的研究結(jié)果一致。這可能是因為瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，小劑量[0.1 μg/（kg·min）]靜注可用于神經(jīng)阻滯患者。所以當(dāng)局部神經(jīng)阻滯同時進行全身麻醉，此麻醉藥使用劑量少于單純?nèi)砺樽淼幕颊撸瑫r患者的拔管時間、蘇醒時間顯著減少。觀察組患者術(shù)后1、2、4、8、12、24 h的VAS評分顯著低于對照組及術(shù)前；術(shù)后觀察組患者PCIA按壓次數(shù)顯著少于對照組，剩余藥量顯著多于對照組，這是由于在超聲引導(dǎo)下，局部注射羅哌卡因完全包裹股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)進行神經(jīng)阻滯延長了麻醉藥作用時間，術(shù)后患者無痛或僅感到輕微疼痛，從而觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，與此同時避免了術(shù)后強烈疼痛應(yīng)激的出現(xiàn)，有利于患者康復(fù)，患者術(shù)后對PCIA依賴性顯著降低[9]，從而按壓PCIA的次數(shù)較少，剩余藥量較多。術(shù)后觀察組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)后躁動的發(fā)生率顯著低于對照組，這可能與超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉使用的全麻藥劑量遠(yuǎn)小于靜脈全身麻醉，因此患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動不安等麻醉不良反應(yīng)顯著減少[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛維持時間長、麻醉不良反應(yīng)少。

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