李婭玲 郝黎明 姜光智

摘 要 目的：通過定性訪談及問卷調(diào)查了解浦東新區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物的使用情況及存在問題。方法：于2019年7月采取分層及方便抽樣方法選取浦東新區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達區(qū)域的濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域的唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及郊區(qū)的書院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3名業(yè)務(wù)副主任、3名藥劑科主任及浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會的2名管理層人員作為訪談對象，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對其進行訪談。涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息及藥物情況的數(shù)據(jù)以問卷調(diào)查的形式收集。結(jié)果：3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物品種全部包含在基本藥物目錄中，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品種類最多，為576種。3名受訪人員認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房面積有限，無法容納更多藥品。2名受訪人員認為全科醫(yī)師的臨床能力有限，無法確保一些基本藥物的合理使用。3名受訪人員反映延伸處方的開展工作并不順利，主要原因為醫(yī)保代碼變更和延伸處方未下傳，7名受訪人員認為延伸處方目前使用很少，主要原因可能為全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師開具延伸處方的積極性不高。6名受訪人員認為不需要擴充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物目錄，2名受訪人員認為應(yīng)擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄，盡量滿足患者需求。2名受訪人員認為應(yīng)取消浦東新區(qū)的藥品遴選機制，同時建議通過信息化方式加強采購監(jiān)管，6名受訪人員建議應(yīng)保證藥品生產(chǎn)企業(yè)配送的穩(wěn)定性和持續(xù)性。結(jié)論：基層醫(yī)療機構(gòu)藥品普遍配備不足，應(yīng)進一步開放藥品采購權(quán)限、提升其配送穩(wěn)定性，同時加強對藥品通用名稱的宣傳。

關(guān)鍵詞 藥物；目錄；問題解決；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號：R95 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）02-0010-04

Analysis of interview results of essential drug problems in community health service centers of Pudong New District of Shanghai

LI Yaling1， HAO Liming2， JIANG Guangzhi3

（1.Department of General Practice of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Practice of Tangzhen Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200210， China； 3. Department of General Practice of Shuyuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201304， China）

ABSTRACT Objective： Through qualitative interviews and questionnaire surveys to understand the situation of usage and existing problems of essential drugs in three community health service centers in Pudong New District. Methods： In July 2019， a stratified and convenient sampling method was adopted to select three operation deputy directors and three pharmacy directors from Weifang（the economically developed area）， Tangzhen（the urban-rural integration area） and Shuyuan （the rural area） Community Health Service Centers of Pudong New District， respectively， and two management personnel from the Pudong New District Health Committee of Shanghai as the interviewees， and semi structured interviews were used to interview them. The basic information and essential drugs data of the community health service centers were collected in the form of questionnaires. Results： The drug types of the three community health service centers were all included in the list of essential drugs. The community health service center with most drug types was Weifang with 576. Three interviewees believed that the community health service center had a limited pharmacy and could not accommodate more drugs； two interviewees believed that the general clinical ability of general practitioners was limited that could not ensure the rational use of some essential drugs. The three interviewees reported that the implementation of the extended prescription was not smooth， mainly due to the change of medical insurance code and the failure to download the extended prescription； seven interviewees believed that extended prescriptions were rarely used at present， and the main reason might be that the enthusiasm of general practitioners and specialists for extending prescriptions was not high. Six interviewees felt that there was no need to expand the community health service drug list； two interviewees believed that the drug catalogue of community health service centers should be expanded to meet patients needs as far as possible. Two interviewees believed that the drug selection mechanism in Pudong New District should be abolished， and it is recommended to strengthen procurement supervision through informationization； six interviewees suggested that the stability and sustainability of the distribution of pharmaceutical manufacturers should be guaranteed. Conclusion： Primary medical institutions are generally underequipped with drugs， the drug procurement authority should be further opened up， the stability of distribution should be improved， and the promotion of the generic name of drugs should be strengthened.

KEY WORDS drug； catalog； problem solving； community health service

隨著國家基本藥物制度的實施，基層百姓看病貴的問題得到了一定程度的改善，基層醫(yī)療機構(gòu)也成為了居民就診的首選機構(gòu)之一?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)配備的藥品能滿足居民的一般健康需求，在基層醫(yī)療機構(gòu)就診是減少衛(wèi)生資源浪費的最佳途徑。2015年倪娜娜等[1]對北京市朝陽區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心518名就診患者的調(diào)查顯示，患者及居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品種類方面的滿意度評價最低，僅為57.7%。

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前執(zhí)行的基本藥物目錄為《國家基本藥物目錄》（2012版）[2]和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄》（2010版）[3]，兩個目錄共計涵蓋844種藥物。上海市延伸處方藥物目錄涵蓋529種藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以通過延伸處方開具目錄中的藥物。

本研究通過定性訪談了解上海市浦東新區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物的使用情況及存在問題，旨在為合理擴充社區(qū)藥物目錄及促進分級診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取分層及方便抽樣方法選取上海市浦東新區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達區(qū)域的濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱濰坊）、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域的唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱唐鎮(zhèn)）及郊區(qū)的書院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱書院）3名業(yè)務(wù)副主任、3名藥劑科主任及浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會的2名管理層人員作為訪談對象。

1.2 研究方法

本研究調(diào)研時間為2019年7月，主要采用半結(jié)構(gòu)式訪談法。調(diào)查小組成員在查閱相關(guān)文獻資料后設(shè)計訪談提綱，訪談內(nèi)容主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物目錄是否采購齊全、未能采購齊全的原因、延伸處方的開展情況、是否有必要擴充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄及原因、藥品目錄使用中是否存在其他問題及擴充藥品目錄的建議。

調(diào)查小組成員在訪談前告知受訪者本次研究的目的、背景。訪談時間為每人30～60 min，在訪談對象知情同意后進行錄音，記錄其中的關(guān)鍵性內(nèi)容和非語言性資料。研究中注意保護訪談對象的隱私，訪談結(jié)束后與受訪者確認記錄內(nèi)容，然后由專人按照訪談提綱分析出具有重要意義、出現(xiàn)頻數(shù)高的陳述內(nèi)容，根據(jù)主題和內(nèi)容分析法進行歸納、總結(jié)和分類[4]。

涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息及藥物情況的數(shù)據(jù)在訪談結(jié)束后以問卷調(diào)查形式收集，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括本社區(qū)常住居民人數(shù)、2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量、藥物品種數(shù)量、延伸處方數(shù)量占總處方數(shù)量及延伸處方金額占總藥品金額等，延伸處方的數(shù)據(jù)唐鎮(zhèn)和書院沒有填寫。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查小組人員經(jīng)統(tǒng)一培訓，在訪談過程中不對受訪者進行引導和評判，訪談結(jié)束后將訪談資料交予受訪人審核并簽字確認，由專人及時進行整理。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物情況

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物品種全部包含在基本藥物目錄中，濰坊的藥品種類最多，為576種（不含一品兩規(guī)藥物），見表1。

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都開展了延伸處方工作，濰坊2018年的延伸處方數(shù)量占總處方數(shù)量的0.75%（3 502/464 453），延伸處方金額占總藥品金額的0.87%（623 291.88/71 303 153.34）。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 基本藥物未采購齊全的原因

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品均未能按照基本藥物目錄采購齊全。6名受訪人員反映基層醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物目錄中的很多藥品使用非常少且使用權(quán)限受限，藥物目錄中部分藥品有斷貨情況發(fā)生，無法及時滿足供應(yīng)需求。一些存在時間較長的藥品沒有廠家愿意繼續(xù)生產(chǎn)，導致短缺。3名受訪人員認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房面積有限，無法容納更多藥品。2名受訪人員認為全科醫(yī)師的臨床能力有限，無法確保一些藥品的合理使用。

受訪人員A：“我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幾乎都不使用抗瘧劑藥物、抗寄生蟲藥物和腫瘤藥物。由于臨床指南的更新，醫(yī)師更偏好使用最前沿的藥，很多舊的藥都不太用了?！笔茉L人員C：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床科室不齊全，導致一些藥物備而不用?！笔茉L人員E：“受抗生素分級管理的限制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只允許使用部分抗生素，很多好的抗生素我們無法采購?！笔茉L人員F：“中成藥注射劑限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用，抗微生物藥物中第四類抗結(jié)核病藥物也改由各縣、市疾病預防控制中心統(tǒng)一使用，因此不適宜將該類藥物放在基本藥物目錄中?！笔茉L人員G：“藥房面積有限，無法儲備所有的基本藥物，藥劑人員也不夠?！?/p>

2.2.2 延伸處方開展過程中的問題

3名受訪人員反映延伸處方的開展工作并不順利，主要原因為醫(yī)保代碼變更和延伸處方未下傳，需藥品配送公司查詢原因并處理后才能繼續(xù)開具處方。7名受訪人員認為延伸處方目前使用很少，開展受限，主要原因可能為全科醫(yī)師和專科醫(yī)師開具延伸處方的積極性不高。

受訪人員B：“有些藥物的醫(yī)保代碼有所變更，但系統(tǒng)無法直接更新代碼編號，需要患者到上級醫(yī)院重新開具更改代碼后的藥物，然后才可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)開具延伸處方?！笔茉L人員F：“有時候上級醫(yī)院的處方?jīng)]有傳下來，就可能導致無法開具延伸處方?！笔茉L人員G：“綜合醫(yī)院實行差額撥款，如果開具太多延伸處方，導致資源下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，會影響綜合醫(yī)院醫(yī)師的收入。因此由于利益的原因，?？漆t(yī)師不太愿意開具延伸處方中的藥物，延伸處方對于資源下沉的作用不夠顯著?！笔茉L人員H：“延伸處方的藥物價格相對比較貴，但是醫(yī)保額度并沒有因為延伸處方的增加而增加，過多的開具延伸處方加重了醫(yī)?？刭M的壓力，且因為有藥占比的規(guī)定，全科醫(yī)師也會盡量減少開具延伸處方。”

2.2.3 藥物目錄是否需要擴充

6名受訪人員認為不需要擴充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄，其現(xiàn)有的藥品基本上能滿足需求，如果因為臨床需求需要新增藥品，可實行按需采購。2名受訪人員認為應(yīng)擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄，盡量滿足患者的需求。受訪人員D：“很多居民反映在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配不到藥，可能是因為患者指定某個品牌的藥品，雖然有其他品牌或廠家的同類藥品，但患者由于用藥習慣不愿意更換?！笔茉L人員G：“只要患者有需要，我們應(yīng)該盡量滿足，未來還應(yīng)該實現(xiàn)基本藥物目錄和醫(yī)保目錄的一致性。”

2.2.4 基本藥物目錄全覆蓋建議

2名受訪人員認為應(yīng)取消浦東新區(qū)的藥品遴選機制，只要是基本藥物目錄中的藥品，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該具有直接采購的權(quán)限，同時也建議通過信息化方式加強采購監(jiān)管。浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品采購實行遴選機制，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有自己遴選后生成的藥品目錄，如果因新增藥品或廠家斷貨等原因需更換其他廠家的同種藥品，需要填寫申請單并提交藥事會討論，通過審批后才能開放采購權(quán)限。

6名受訪人員建議應(yīng)保證藥品生產(chǎn)企業(yè)配送的穩(wěn)定性和持續(xù)性。2名受訪人員建議應(yīng)擴大延伸處方的藥物目錄，彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備不足的問題。1名受訪人員建議應(yīng)采取“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動的形式。受訪人員A：“最好能取消現(xiàn)在的遴選機制，增加藥品采購的時間及人力成本，只要是基本藥物目錄中的藥品，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可以直接采購?！笔茉L人員G：“要“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動，才能促使改革的成功。”

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機構(gòu)藥品普遍配備不足

湖北省以縣為單位收集了省內(nèi)首批基本藥物制度試點地區(qū)307種基本藥物的配備情況，配備品種最少的僅為169種，配備率僅55.05%；配備品種最多的302種，也未能達到所有基層醫(yī)療機構(gòu)全部配備的要求；配備品種中位數(shù)為273種，配備率為88.93%[5]。

一項關(guān)于上海市嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的研究顯示，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均藥物品種540種，其中基本藥物494種，非基本藥物46種[6]，可見基層醫(yī)療機構(gòu)無法配備齊全基本藥物目錄是一種普遍存在的現(xiàn)象。筆者認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)結(jié)合居民的需求適當擴充和調(diào)整藥品目錄。

3.2 藥品采購權(quán)限應(yīng)進一步開放

一項對于延伸處方的研究顯示，延伸處方中基本藥物品種為73種，占23.32%[6]，但延伸處方目前必須由綜合醫(yī)院開具后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才能使用，而基層醫(yī)療機構(gòu)和綜合醫(yī)院的用藥存在諸多差異[7]，患者的用藥連貫性難以得到保證。

建議開放基層醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物目錄中藥品的采購和使用權(quán)限，使全科醫(yī)師可以直接在系統(tǒng)中開具延伸處方中的藥品，最終實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)和綜合醫(yī)院藥品目錄一致，從而逐步引導慢性病、康復期患者回到社區(qū)，促進分級診療的實施。

3.3 提升基本藥物配送穩(wěn)定性

盛亞楠等[8]的研究及本次研究訪談中，均有受訪醫(yī)師提到基本藥物的配送和供應(yīng)不時發(fā)生斷貨情況，其原因可能為藥品利潤太低、臨床需求量太少，從而影響到正常的藥品服務(wù)工作，患者也因此怨聲載道。為確保患者用藥，應(yīng)采取有針對性的措施保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，加強其配送監(jiān)管，對配送企業(yè)實行績效考核及退出機制等強制措施，保障基本藥物的及時、持續(xù)配送。

3.4 加強對藥品通用名稱的宣傳

李旭琴等[6]的研究將延伸處方目錄中的化學藥品和社區(qū)藥品目錄進行比較，發(fā)現(xiàn)51.26%的藥品可以被相同通用名的藥品所替代，2017年延伸處方目錄中的心血管、糖尿病和血脂調(diào)節(jié)藥品中，有相同通用名藥品的比例分別為81.08%、80.00%和71.43%。徐佳等[9]的調(diào)查顯示，60歲以上的老年患者中，有超過四成不能接受使用相同通用名的替代藥品。有些藥品通用名已納入基本藥物目錄，但指定品牌（生產(chǎn)企業(yè)）的藥品在基本藥物招標采購中未中標，患者又不愿更換用藥品牌，從而產(chǎn)生了“社區(qū)配不到藥”的問題。這種情況不僅會加重衛(wèi)生資源負擔，還有可能導致重復用藥。故我國在推進仿制藥一致性評價的基礎(chǔ)上，也應(yīng)對社區(qū)居民進行藥品通用名的宣傳教育，建立通用名替代制度。

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