馬忠 馬曉飛 王航

【摘 要】 遠(yuǎn)程醫(yī)療的關(guān)鍵作用是整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，幫助基層醫(yī)生提升診療能力，推動(dòng)分級(jí)診療[1]。本文重點(diǎn)闡述：銀川市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)院”）與好大夫在線合作，設(shè)立了遠(yuǎn)程專家門診，從運(yùn)營(yíng)方式，保障條件以及服務(wù)成效等方面，探索開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”診療新模式。

【關(guān)鍵詞】 遠(yuǎn)程醫(yī)療;互聯(lián)網(wǎng)+;診療模式

【中圖分類號(hào)】R24?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）03-226-01

1.引言

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，如何調(diào)整醫(yī)療資源配置和格局，提高衛(wèi)生服務(wù)效率成為醫(yī)改重中之重[2]。黨的十八屆三中全會(huì)明確提出“充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”，同時(shí)，“加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合”[3-4]。2015年3月李克強(qiáng)總理提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃，各級(jí)醫(yī)院開(kāi)始更加主動(dòng)擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時(shí)代，對(duì)融合現(xiàn)代信息技術(shù)等進(jìn)行醫(yī)療發(fā)展模式的探索，為遠(yuǎn)程醫(yī)療下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)奠定集成[5]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用計(jì)算機(jī)多媒體、遠(yuǎn)程視頻、通訊技術(shù)，提供全方位的遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)服務(wù)活動(dòng)，是信息技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)的有機(jī)結(jié)合[6]。

2 遠(yuǎn)程專家門診建設(shè)方式

好大夫在線公司在銀川市注冊(cè)成立了銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在好大夫在線注冊(cè)的全國(guó)醫(yī)師共計(jì)19萬(wàn)名，其中，有1.9萬(wàn)名醫(yī)師由銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逐一審查后，報(bào)銀川市行政審批服務(wù)局審核備案，實(shí)行跨省多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案管理。

銀川市第一人民醫(yī)院與第三方平臺(tái)（即好大夫在線公司在銀川市注冊(cè)成立了銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）進(jìn)行合作，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療將高端醫(yī)療資源通過(guò)信息傳遞的方式進(jìn)行下沉，建設(shè)了遠(yuǎn)程專家門診，讓老百姓在家門口就能與全國(guó)專家進(jìn)行看病。遠(yuǎn)程專家門診以銀川市第一人民醫(yī)院為中心，向上能夠隨時(shí)向全國(guó)專家發(fā)起請(qǐng)求、呼叫支援、解決區(qū)內(nèi)疑難病例的救治，向下由區(qū)內(nèi)專家資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供支持、常態(tài)化地幫助基層解決日常醫(yī)療問(wèn)題。

遠(yuǎn)程專家門診與傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診的區(qū)別是，他通過(guò)與新建立的智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行了合作，而且由平臺(tái)中注冊(cè)成百上千合法醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，他是以互聯(lián)網(wǎng)為主體，開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式。而傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診，僅僅是雙方的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原有的雙方醫(yī)生在約定好時(shí)間、地點(diǎn)，借助互聯(lián)網(wǎng)手段，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，他的主體是醫(yī)療，沒(méi)有產(chǎn)生新醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”模式。

3 遠(yuǎn)程專家門診運(yùn)營(yíng)方式

遠(yuǎn)程專家門診由患者發(fā)起，在基層醫(yī)生的幫助下，主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)專家根據(jù)患者病情，給出適合于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的可行性診療方案，由基層醫(yī)生落實(shí)診療方案，并在基層實(shí)現(xiàn)治療。遠(yuǎn)程專家門診的服務(wù)流程是：第一步，患者在本地發(fā)起遠(yuǎn)程專家門診;第二步，好大夫在線為患者推薦一位上級(jí)專家與一位本地醫(yī)院醫(yī)生，由本地醫(yī)生整理病歷資料并上傳、事前準(zhǔn)備好遠(yuǎn)程專家門診前的各項(xiàng)檢查結(jié)果;第三步，患者由本地醫(yī)生指導(dǎo)，與上級(jí)專家進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻問(wèn)診;第四步，上級(jí)專家給出診治建議后，基層醫(yī)生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院落實(shí)診療方案。

遠(yuǎn)程專家門診作為向下連接縣級(jí)、社區(qū)服務(wù)站，向上承接北上廣等大醫(yī)院的橋梁和樞紐。

向下：聯(lián)通市醫(yī)院專家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生和居民，使居民在社區(qū)隨時(shí)可以向市級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)生問(wèn)診。

向上：聯(lián)通全國(guó)優(yōu)質(zhì)專家資源。組織全國(guó)知名專家資源為有疑難、重癥的銀川患者服務(wù)，看知名專家遠(yuǎn)程門診，多數(shù)檢查和治療就在本地進(jìn)行。

同時(shí)，遠(yuǎn)程專家門診打造出更高效的轉(zhuǎn)診通道，如本地條件有限，必須向上轉(zhuǎn)診，看遠(yuǎn)程專家門診的同時(shí)也聯(lián)絡(luò)，安排好了轉(zhuǎn)診通道，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診變得簡(jiǎn)單，容易，銀川患者轉(zhuǎn)診全國(guó)大醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)體驗(yàn)。

4 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程專家門診保障條件

4.1 建立準(zhǔn)入制度，確保線上執(zhí)業(yè)的合法合規(guī)。

銀川市先后出臺(tái)了《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入及評(píng)級(jí)制度》等10個(gè)文件，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師評(píng)級(jí)管理指標(biāo)及退出機(jī)制等，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)證、資質(zhì)認(rèn)證、執(zhí)業(yè)資格審核和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案。首先，好大夫在線在銀川市注冊(cè)成立了銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以保證其機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的合法性。其次，在好大夫在線行醫(yī)的醫(yī)生，是報(bào)銀川市行政審批服務(wù)局審核備案，具有合法性。（線上執(zhí)業(yè)醫(yī)生必須為三甲醫(yī)院主治以上醫(yī)師，且取得中級(jí)職稱后在臨床工作中擁有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)）。目前，參與市醫(yī)院遠(yuǎn)程門診的線上專家，多為全國(guó)三家甲醫(yī)院各專科排名前5位、主治5年以上的醫(yī)生。

4.2降低硬件設(shè)備要求，方便患者實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)會(huì)診。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)是在線診療。針對(duì)銀川市網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不均衡，特別是農(nóng)村地區(qū)網(wǎng)絡(luò)普及程度不高的現(xiàn)狀，以降低系統(tǒng)對(duì)硬件的依賴為宗旨，在普通瀏覽器基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了銀川市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，基本可以做到醫(yī)院只要有電腦，有網(wǎng)的設(shè)備即可開(kāi)展遠(yuǎn)程診療。目前，銀川市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)備，可以對(duì)接遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，與醫(yī)院現(xiàn)有的遠(yuǎn)程設(shè)備相結(jié)合，為患者提供便利的互聯(lián)網(wǎng)會(huì)診服務(wù)。

4.3線上線下醫(yī)生直接交流，保證問(wèn)診信息的準(zhǔn)確性。

考慮到線上醫(yī)生無(wú)法接觸到患者完成基本查體，患者多為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，容易造成在遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中，患者對(duì)病情描述不準(zhǔn)確，單靠交流和視頻無(wú)法確保診斷準(zhǔn)確性問(wèn)題，市醫(yī)院建立了線上線下醫(yī)生會(huì)診機(jī)制，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的基層線下醫(yī)生與線上專家聯(lián)合出診，患者就診前基層醫(yī)生與專家先行遠(yuǎn)程溝通，由基層醫(yī)生協(xié)助查體，在診前完成必要的化驗(yàn)、檢查，將整理的病情信息提供給線上專家，雙方共同完成對(duì)患者問(wèn)診，查體等過(guò)程并經(jīng)充分溝通后，協(xié)同診療。如確因受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限，或受當(dāng)?shù)蒯t(yī)生能力所限，無(wú)法明確診斷時(shí)，則由線上線下兩位醫(yī)生視情況協(xié)商轉(zhuǎn)診，促進(jìn)線上線下密切合作，確?；鶎踊颊咴\療的準(zhǔn)確性。

4.4明確收費(fèi)主體，保證收費(fèi)的合法性。

銀川市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程專家門診由好大夫在線負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，收費(fèi)方是好大夫在線下屬的銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，屬非公立營(yíng)利性醫(yī)院，其服務(wù)定價(jià)是市場(chǎng)化定價(jià)模式。醫(yī)師在平臺(tái)指導(dǎo)價(jià)格基礎(chǔ)上，可以有一定范圍的自主調(diào)整權(quán)力。其價(jià)格定期向銀川發(fā)改部門進(jìn)行報(bào)備，并在平臺(tái)進(jìn)行公示。好大夫在線制定績(jī)效機(jī)制，按照比例分配，向線上線下醫(yī)生支付費(fèi)用，醫(yī)師的個(gè)人所得稅依法由好大夫在線代扣代繳?；颊咦再M(fèi)承擔(dān)，網(wǎng)上支付。截止目前，遠(yuǎn)程專家門診既往全部訂單均價(jià)在480元左右，和北京、上海特需門診收費(fèi)持平。

4.5實(shí)行機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)生的方式，明晰了責(zé)任主體。

遠(yuǎn)程專家門診是機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)生的診療模式。即：銀川市第一人民醫(yī)院的醫(yī)生和上級(jí)專家，分別對(duì)應(yīng)的責(zé)任方醫(yī)療機(jī)構(gòu)是銀川市一院和銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。患者的面診、檢查、治療發(fā)生在銀川市第一人民醫(yī)院，所以銀川市第一人民醫(yī)院作為首診責(zé)任方，承擔(dān)主要責(zé)任;上級(jí)專家以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式注冊(cè)在銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，作為會(huì)診醫(yī)師，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承擔(dān)會(huì)診方責(zé)任?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院為自己的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)。

4.6強(qiáng)化監(jiān)管，確保了運(yùn)營(yíng)合法和患者信息安全。

在運(yùn)營(yíng)合法性方面，銀川市出臺(tái)了《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度》等制度，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及在線診療行為實(shí)行監(jiān)管。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)上的業(yè)務(wù)最大特點(diǎn)是全程留痕。2018年5月，銀川市上線了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)，所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)都要開(kāi)通數(shù)據(jù)接口，連接這個(gè)全國(guó)首個(gè)監(jiān)管平臺(tái)，而平臺(tái)采用了“自動(dòng)核查預(yù)警+人工干預(yù)”方式進(jìn)行實(shí)施監(jiān)督和管控。銀川市還要求第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)方建立完善的自我管理體系，包括醫(yī)生服務(wù)信用評(píng)價(jià)體系、服務(wù)投訴（舉報(bào)）處理體系及服務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)警體系等。醫(yī)生準(zhǔn)入門檻就高不就低，例如遠(yuǎn)程專家門診的醫(yī)生選擇以復(fù)旦醫(yī)院排行榜前十名科室為準(zhǔn)。

在確保患者信息安全方面，為了保證患者信息安全，銀川市大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)要求第三方平臺(tái)的安全級(jí)別參照金融級(jí)別設(shè)置，其隱私及診療信息分別進(jìn)行存放，確保信息處于高級(jí)別保護(hù)中，任何人（包括內(nèi)部員工）都無(wú)法獲取。在公網(wǎng)傳輸時(shí)，均采取加密方式處理。

平臺(tái)設(shè)立敏感詞及隱私詞庫(kù)，但凡命中詞庫(kù)中的詞條系統(tǒng)均進(jìn)行特殊標(biāo)注，并進(jìn)行人工審核，發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)處理，杜絕該類信息展示。同時(shí)針對(duì)溝通內(nèi)容中涉及檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、患處照片等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)加密處理，同時(shí)患者上傳的資料系統(tǒng)均默認(rèn)隱私保護(hù)。

五、遠(yuǎn)程專家門診服務(wù)成效

從2017年7月-2019年6月底，好大夫在線開(kāi)通1.9萬(wàn)名上級(jí)專家開(kāi)展遠(yuǎn)程專家門診服務(wù)，在銀川市第一人民醫(yī)院完成3000余例病例，其中向上已完成2008例病例;向下已完成992例病例。其中，疑難、復(fù)雜疾病占89%，主要成效有以下幾個(gè)方面：一是知名醫(yī)院專家參與度高，涉及細(xì)分?？茝V泛。與我院會(huì)診的3000余例病例中，有全國(guó)166名知名專家參與會(huì)診，涵蓋全國(guó)75家三甲醫(yī)院，細(xì)分?？茝V泛，其中神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤科、骨科及兒科方向?qū)＜易疃唷６潜镜蒯t(yī)生與上級(jí)專家共同出診，增強(qiáng)患者在本地治療信心，醫(yī)保資金也得到了有效利用。在完成遠(yuǎn)程專家門診中，上級(jí)專家肯定當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的診斷，并補(bǔ)充指導(dǎo)治療方案占89%，大大打消了患者對(duì)本地醫(yī)生診治的疑慮，提升患者對(duì)本地醫(yī)生的信任，有91%的患者選擇留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，使得大量的醫(yī)保資金在當(dāng)?shù)氐玫搅擞行Ю?。三是本地醫(yī)生充分參與，臨床水平不斷提升?；颊呒膊∮杀镜貙？漆t(yī)生進(jìn)行整理，由本地醫(yī)院與上級(jí)專家進(jìn)行溝通，通過(guò)與專家會(huì)診中提高對(duì)專業(yè)疾病的認(rèn)知，有91%的本地醫(yī)生反饋收獲大。四是將臨床經(jīng)驗(yàn)向下輻射，支持下級(jí)醫(yī)院服務(wù)需求。將積累的臨床經(jīng)驗(yàn)向下級(jí)醫(yī)院輸送，幫扶基層醫(yī)院進(jìn)行疑難病例的診治，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的手段將臨床服務(wù)能力下沉。五是服務(wù)效率高，與上級(jí)專家專業(yè)匹配度精準(zhǔn)。經(jīng)第三方平臺(tái)專業(yè)分診運(yùn)營(yíng)，患者疾病與上級(jí)專家擅長(zhǎng)精確匹配度達(dá)98%以上，遠(yuǎn)程專家門診執(zhí)行時(shí)間在1-3天以內(nèi)，單次溝通平均時(shí)長(zhǎng)23分鐘;六是通過(guò)遠(yuǎn)程專家門診，為患者節(jié)省非醫(yī)療花費(fèi)?；颊咴诋?dāng)?shù)丶磁c千里之外專家進(jìn)行遠(yuǎn)程專家門診，避免異地就醫(yī)，節(jié)省千萬(wàn)元因異地就醫(yī)發(fā)生的往返的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)等。七是促進(jìn)了分級(jí)診療格局的形成。通過(guò)遠(yuǎn)程專家門診幫助基層醫(yī)師與市醫(yī)院以及北京、上海等全國(guó)知名專家建立會(huì)診機(jī)制，方便患者在基層接受線上權(quán)威專家的診查，利用分診體系對(duì)患者提交的病例進(jìn)行歸類，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的精確匹配，提高患者對(duì)基層醫(yī)生和遠(yuǎn)程診療的信任度，引導(dǎo)患者自愿留在基層或縣級(jí)醫(yī)院檢查、治療，既節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，又合理利用了醫(yī)療資源，有效緩解了大醫(yī)院“看病難”問(wèn)題。

六、討論

畢竟醫(yī)療直接關(guān)系到人的生命和健康，有其特殊性和敏感性。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”這一新生事物的健康可持續(xù)發(fā)展，亟待解決一些關(guān)鍵問(wèn)題。一是規(guī)范管理的問(wèn)題，也就是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范。線下的醫(yī)療健康服務(wù)都有相關(guān)的法律法規(guī)，線上的醫(yī)療健康服務(wù)也應(yīng)有相關(guān)的法律法規(guī)。盡管國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn)》，之后又出臺(tái)了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，但更加細(xì)致規(guī)范的制度，還有待于繼續(xù)完善。二是支付的問(wèn)題。一方面，沒(méi)有相應(yīng)的定價(jià)和支付標(biāo)準(zhǔn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”無(wú)法可持續(xù)發(fā)展，特別是醫(yī)保支付，是關(guān)系到行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，服務(wù)便捷程度的提高可能會(huì)增加患者的需求，如何合理有效的控制費(fèi)用，也是必須考慮的問(wèn)題。三首診問(wèn)題，目前我院遠(yuǎn)程專家門診會(huì)診病人按照《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，僅僅限于復(fù)診病人，允許首診如何在法律法規(guī)層面以及實(shí)踐活動(dòng)中盡快實(shí)現(xiàn)，還需要快速探索。

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