馬賢驥，何文錦，祁志峰，彭杰

（重慶市中醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010）

在過去10 年中， 心血管疾病 （Cardiac Vascular Disease，CVD）已成為我國患病率高、住院率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、預(yù)后差的疾病之一，且是單一的最大的死亡原因[1]。 心血管疾病大致可以分為血管性心臟病、結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病、心律失常等，心律失常通常伴隨其他類型心臟疾病同時(shí)出現(xiàn)，也可見單一發(fā)生，且發(fā)病率越來越高。 臨床上我們可以根據(jù)發(fā)病時(shí)心室率快慢分為快速性心律失常、緩慢性心律失常，在快速性心律失常中又可根據(jù)發(fā)病時(shí)QRS 波時(shí)限， 分為寬QRS波心動(dòng)過速、窄QRS 波心動(dòng)過速，其中窄QRS 波心動(dòng)過速又可分為竇房折返性心動(dòng)過速（SANRT）、房性心動(dòng)過速（AT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、心房顫動(dòng)、房撲等，因通過普通心電圖對(duì)SANRT、AT、AVRT、AVNRT 難以鑒別，故通稱為室上性心動(dòng)過速（Superventricular Tachycardia，SVT）[1]。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)（Sinoatrial Node）、房室結(jié)（Atrio-ventricular Node）、希 氏 束（Atrio-ventricular Bundle）、 左右束支 （Bundle Branch）、 浦肯野纖維（Purkinjes Fibre），其中室上性心律失常的病變部位多發(fā)生在希氏束以上，發(fā)生機(jī)制大致可以分為自律性異常、折返通路異常或者兩者均有異常[1]。 目前治療室上性心動(dòng)過速的方法可以分為神經(jīng)刺激、 藥物治療、電療法等，其中神經(jīng)刺激是一種簡(jiǎn)單、安全、高效的方法，近年來有大量關(guān)于神經(jīng)刺激方法的研究，其中頸動(dòng)脈竇按摩法、壓迫眼球、Valsalva 動(dòng)作、改良Valsalva動(dòng)作、壓腹法、中醫(yī)針灸療法等方法均取得了不錯(cuò)的療效[1]。 中醫(yī)針灸療法（Acupuncture and moxibustion）大致分為穴位注射法、穴位針刺法、穴位埋線法、穴位帖敷法等， 其中穴位針刺法是針灸療法中最基礎(chǔ)、最有效的方法之一，但因體表穴位繁多、取穴及針刺需要專業(yè)人員進(jìn)行、操作時(shí)需要針刺等，故具有一定的局限性，而耳部穴位可以通過耳穴壓豆、耳穴皮內(nèi)針、耳穴針刺等療法，具有取穴簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、患者痛苦小等特點(diǎn)。 以下筆者通過對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、心律失常研究進(jìn)展、針灸治療療效等方面進(jìn)行綜述和分析，探索耳部穴位針刺療法治療室上性心動(dòng)過速的作用機(jī)理。

1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)主要分為竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維[1]。 竇房結(jié)、房室結(jié)均有豐富的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，神經(jīng)遞質(zhì)通過刺激β 腎上腺素能和毒蕈堿受體來調(diào)整竇房結(jié)的放電頻率[2]。支配竇房結(jié)和房室結(jié)的迷走神經(jīng)（Vagus Nerve）纖維于上腔靜脈—主動(dòng)脈根部的脂肪墊， 交感神經(jīng)（Sympathetic Nerves）心室內(nèi)途徑一般隨冠狀動(dòng)脈行走。 迷走神經(jīng)的負(fù)性變時(shí)作用是通過乙酰膽堿（Acetylcholine，Ach）結(jié)合并激活毒蕈堿受體，影響K 離子流（Ik（Acb、Ado））；交感神經(jīng)末梢釋放受體激動(dòng)劑結(jié)合于受體時(shí)， 通過β 腎上腺能激活途徑， 導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)cAMP 水平升高，而影響L 型鈣離子流（ICaL）。 其中要注意的是，心臟內(nèi)外、左右、房室各部的神經(jīng)分布并不是平均分布的，如右側(cè)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)影響竇房結(jié)多于房室結(jié)，而左側(cè)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)影響房室結(jié)多于竇房結(jié)；刺激右側(cè)頸部迷走神經(jīng)首先減慢竇房結(jié)發(fā)放頻率，而刺激左側(cè)迷走神經(jīng)首先延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期；刺激迷走神經(jīng)可以減慢竇房結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，直到發(fā)生結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 右側(cè)交感神經(jīng)主要縮短心室前部的不應(yīng)期，左側(cè)交感神經(jīng)主要影響心室的后部表面。 交感—副交感神經(jīng)之間存在拮抗作用，交感神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽Y 可以抑制心臟迷走效應(yīng)，迷走神經(jīng)通過抑制cAMP 誘導(dǎo)的心臟蛋白質(zhì)磷酸化而調(diào)變心交感活動(dòng)，同時(shí)迷走神經(jīng)通過突觸前或突觸后部位調(diào)節(jié)去甲腎上腺素釋放量；心臟對(duì)短暫迷走爆發(fā)的反應(yīng)快、消散也快，而對(duì)交感刺激的反應(yīng)和消散都較慢。

2 心律失常研究進(jìn)展

在神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)中耳廓具有來自頸叢神經(jīng)和腦神經(jīng)的迷走神經(jīng)分支以及隨頸外動(dòng)脈而來的交感神經(jīng)分支， 在耳郭皮膚中分布有各種神經(jīng)感受器，而且耳郭是迷走神經(jīng)在人體體表唯一的分布區(qū)[3]。 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中的副交感纖維多數(shù)來源于迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)下節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)是內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制內(nèi)臟功能活動(dòng)的交通要道。 下丘腦旁核（Paraventricular Nucleus） 是心血管系統(tǒng)活動(dòng)調(diào)節(jié)的重要核團(tuán)， 延髓（Medulla Oblongata）是心血管活動(dòng)的基本調(diào)節(jié)中樞[4]。針灸刺激通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而影響心臟電活動(dòng)、糾正心律失常。 針灸刺激調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的關(guān)鍵位于中樞—延髓外側(cè)的心血管神經(jīng)元，由刺激引起的傳入沖動(dòng)促進(jìn)腦內(nèi)阿片樣物質(zhì)釋放， 抑制交感神經(jīng)活性，使心臟交感神經(jīng)活性降低、兒茶酚胺釋放減少[5]。穴位針刺治療可以刺激脊髓側(cè)角交感神經(jīng)引起心律失常，又可以抑制病理性傳入沖動(dòng)、糾正心律失常。 交感神經(jīng)興奮直接引起兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增多，激活GS/AC 通路，提高環(huán)磷腺苷水平，使細(xì)胞膜上L 型Ca離子通道磷酸化，Ca2+通透性增高和內(nèi)流增加，進(jìn)而使心肌細(xì)胞自律性增加、引起心律失常發(fā)作[6]。 電針預(yù)治療對(duì)心肌缺血的保護(hù)作用，主要是通過反復(fù)興奮交感神經(jīng)，刺激作用于β1-AR 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的各個(gè)站點(diǎn)，導(dǎo)致β1-AR 蛋白水平下調(diào)和“脫敏”效應(yīng)，而β1-AR蛋白水平下調(diào)可以使其相偶聯(lián)G 蛋白水平亦有所下降，同時(shí)環(huán)磷腺苷含量的下降，從而降低因缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超載等損害， 賦予心肌對(duì)其以后較長(zhǎng)時(shí)間缺血性損失的耐受，從而起到抗心肌缺血的保護(hù)作用[7]。 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)電針刺激快速性心律失常的大鼠可以使心肌組織內(nèi)Gi2mRNA 降低、Gi3mRNA 增加，使心律及心率趨于正常[8]。 同時(shí)，針刺治療對(duì)心臟局部也有調(diào)節(jié)：調(diào)整心肌動(dòng)作電位、抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣振蕩的發(fā)生、 調(diào)整cAMP/cGMP、Gsa 蛋白表達(dá)、調(diào)節(jié)心血管活性物質(zhì)，如血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、血管活性腸肽、一氧化氮含量（NO）/一氧化氮合酶（NOS）[9]。

心的主要生理功能是主血脈，主藏神，心在體合脈，其華在面，在竅為舌，在志為喜，在液為汗，心在五行屬火，為陽中之陽，與自然界夏氣相通應(yīng)[10]。 心主血脈主藏神，起著主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)的作用，故稱心為“君主之官”“五臟六腑之大主”。 當(dāng)心受到邪氣的侵襲， 必然會(huì)導(dǎo)致上述生理功能發(fā)生障礙，《靈樞·本臟》中提到“心為君主之官，神明出焉，外邪犯心，心包代心受之”， 故心臟疾病可以通過治療心包而達(dá)到疾病愈合的目的[10]。 從心及心包分別發(fā)出手厥陰心包經(jīng)（Pericardium Meridian，PC）、手少陰心經(jīng)（Heart meridian，HT），手厥陰心包經(jīng)[10]在《靈樞·經(jīng)脈》中提到：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦；其支者，循胸出脅，下腋三寸，上抵腋下，循臑內(nèi)，行太陰、少陰之間，入肘中，下循臂，行兩筋之間，入掌中，循中指，出其端；其支者，別掌中，循小指次指出其端?！?；手厥陰心包經(jīng)之經(jīng)別[10]在《靈樞·經(jīng)別》中提到：“手心主之正，別下淵腋三寸，入胸中，別屬三焦，出循喉嚨，出耳后，合少陽完骨之下”。 由此可知，陰經(jīng)的經(jīng)別常常分布于頭面部的五竅，且合于陽經(jīng)的經(jīng)別。 氣、血、津液的物質(zhì)流通發(fā)生于經(jīng)脈之中，氣血津液的正常運(yùn)行是機(jī)體的根本，當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢， 進(jìn)而產(chǎn)生病癥，針灸治療正是通過局部的刺激，而使氣血津液重新恢復(fù)正常的運(yùn)行、調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能。進(jìn)而為耳針療法治療各個(gè)臟腑的疾病提供理論依據(jù)。 已有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺手厥陰心包經(jīng)穴對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用[11]，其作用機(jī)制可能是通過改善心血管功能、改善血液循環(huán)等；同時(shí)對(duì)心肌電生理特性有影響，如針刺能增加正常心臟的室顫閾值，針刺能降低心肌缺血時(shí)除極后電位和心律不齊的發(fā)生概率。

3 針灸治療療效

已有大量的學(xué)者，通過模擬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)針灸治療對(duì)心律失常具有一定作用。尤行宏[12]等通過針刺氯化鋇所致的室性心律失常模型大鼠，發(fā)現(xiàn)頭針對(duì)室性心律失常有顯著的緩解作用。 高俊虹[13]等通過針刺預(yù)治療降低缺血再灌注性損傷所引發(fā)的心律失常的發(fā)生率。 胡泊[14]等發(fā)現(xiàn)針刺“內(nèi)關(guān)”可以抑制性G 蛋白I（Gi）、激動(dòng)性G 蛋白S（Gs），從而改善緩慢性心律失常。 王華[15]等通過觀察內(nèi)關(guān)穴在電針刺激5min 后心率變異性的變化，發(fā)現(xiàn)血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素及腎上腺素均顯著降低，其可能是抑制了交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性。 在電針治療缺血性心律失常時(shí)檢測(cè)到血漿NO 含量和cNOS 活性顯著升高、而iNOS 活性明顯降低[16]；溫針灸在治療缺血性心律失?？梢钥s短復(fù)律時(shí)間、 降低心率變異性， 改善變異的QRS 波形[17]；間接證明了針灸預(yù)治療可以使心肌細(xì)胞電活動(dòng)趨于穩(wěn)定，減輕心肌缺血再灌注損傷，進(jìn)而達(dá)到防止心律失常發(fā)生的作用。 胡利民[18]等采用Ca2+選擇性針型電極針刺內(nèi)關(guān)， 發(fā)現(xiàn)心包經(jīng)上的Ca2+濃度呈勺型變化，且30 min 內(nèi)不能恢復(fù)至原有水平。 心肌缺血時(shí)細(xì)胞內(nèi)cAMP 含量和cAMP/cGMP 比值明顯增高，針刺心包經(jīng)可抑制cAMP 分泌、使心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP/cGMP 比值維持相對(duì)穩(wěn)定[19]。 因缺血的心肌細(xì)胞中ATP、ADP 明顯降低，極易形成電紊亂，而電針后明顯減輕了這種現(xiàn)象[20]。 電針刺激內(nèi)關(guān)穴可以降低心肌組織中SOD、MDA 的含量[21]，而刺激郄門增加NO 及NOS 的釋放[22]，從而發(fā)揮對(duì)心律失常的防治作用。大鼠心肌細(xì)胞急性缺血時(shí)，心室肌細(xì)胞靜息電位、動(dòng)作電位振幅、 動(dòng)作電位0 相除極化最大速率均明顯減少，而動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，刺激心包經(jīng)能緩解細(xì)胞電活動(dòng)變化[23]。

心率變異性（Heart Rate Variability，HRV）是指瞬時(shí)心率或瞬時(shí)心動(dòng)周期的變化性，HRV 中時(shí)域和頻域的各參數(shù)均由竇性心搏間期的變化計(jì)算而來，兩者均由竇房結(jié)所發(fā)沖動(dòng)決定的，而竇房結(jié)受到交感和副交感神經(jīng)的共同支配。 因此，心率變異性反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，是定量評(píng)估的客觀指標(biāo)[24]。 Kurono Y[25]等發(fā)現(xiàn)針刺可以增加心臟迷走神經(jīng)活性、降低心率，使心率變異性下降， 同時(shí)針刺可以改善自主神經(jīng)活性、調(diào)節(jié)大腦功能。Litscher[26]等發(fā)現(xiàn)針刺初期及行針后HRV值顯著降低，而針刺后期及出針后HRV 值顯著增加。Sparrow[27]等在治療高血壓患者過程中發(fā)現(xiàn)部分患者HRV 值增加，同時(shí)伴隨血壓的下降，且一定程度上隨時(shí)間的推移而優(yōu)化壓力水平。 針刺內(nèi)關(guān)穴可以提高交感神經(jīng)興奮性，增加兒茶酚胺釋放，但反復(fù)多次刺激可以減低β-腎上腺素受體的敏感性，從而賦予心肌對(duì)缺血或再灌注性損傷的耐受性[28]。 許宏珂[29]等治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)主穴取內(nèi)關(guān)、神門、膻中，氣虛加心腧、巨闕，血虛者加足三里、脾腧，痰火加豐隆，瘀血加血海。紀(jì)昌義[30]等采用內(nèi)關(guān)穴直刺、巨闕穴向下斜刺， 每分鐘行針1 次、6 次為1 療程、3 次/d、5 min/次、共治療3 d，經(jīng)治療后患者心率、心律及癥狀均好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)及展望

心律失常屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”范疇，歷代中醫(yī)醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過程中積累了大量的寶貴經(jīng)驗(yàn)。針灸治療心律失常常常取手厥陰、 少陰經(jīng)穴為主，并隨證配穴，對(duì)于快速性心律失常，針刺有著良好的治療效果，但對(duì)于傳導(dǎo)阻滯、慢性心律失常等療效不佳。從根本上說針灸療法屬于物理刺激方法之一，針灸刺激機(jī)體腧穴對(duì)多靶點(diǎn)和多環(huán)節(jié)產(chǎn)生調(diào)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣、調(diào)節(jié)陰陽、治療疾病的目的。 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，針灸療法啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)在調(diào)節(jié)能力、內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，提高機(jī)體抗病與應(yīng)變能力，又不造成組織器官損傷或機(jī)體功能代謝障礙等不良反應(yīng)，對(duì)潛隱性功能紊亂進(jìn)行調(diào)整， 減輕或抵抗隨后疾病的損害，延緩組織器官退行性改變， 提高機(jī)體抵抗與應(yīng)變能力。已知下丘腦室旁核、 延髓是心血管系統(tǒng)活動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，針刺時(shí)可通過脊髓側(cè)角交感神經(jīng)將沖動(dòng)傳入下丘腦室旁核，同時(shí)在脊髓等處抑制內(nèi)臟器官病理性傳入沖動(dòng)，促使釋放阿片樣物質(zhì)，交感神經(jīng)活性降低、兒茶酚胺釋放減少，糾正某些心律失常。 通過分析上述文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針灸治療對(duì)于快速性心律失常有積極臨床效果，能降低疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性、死亡率等，而耳穴針灸療法屬于針灸的一類，其可能會(huì)成為心律失常療法研究的新方向，其機(jī)制、療效均有待于進(jìn)一步探索。