明茜 肖毅

慢性活動性EB病毒感染(CAEBV)是EB病毒相關(guān)的T/自然殺傷(NK)細胞增殖性疾病的亞型，表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)生的傳染性單核細胞增多癥樣癥狀。該病多分布于亞洲東部，近來在歐美地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)。常見發(fā)病人群為兒童及青少年，成人也可患病。不同于主要感染B細胞的原發(fā)性EB病毒相關(guān)的淋巴細胞增殖性疾病，CAEBV無自限性，進展時可發(fā)生噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(HLH)及對化療效果不佳的惡性血液腫瘤，具有侵襲性、致命性。化療在一定程度上雖可減緩CAEBV的進程，但若不給予異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)，兒童和青少年患者多在10～15年內(nèi)死亡，成人患者進展更快，多在5年內(nèi)死亡。其他治療方法如程序性死亡受體1(PD-1)免疫檢測點阻滯劑、EBV 特異性殺傷 T細胞(EBV-CTL)、蛋白激酶抑制劑、組蛋白去乙?；?HDAC)抑制劑等也有一定療效，但存在易復(fù)發(fā)、治療效果個體差異較大等問題。目前認為Allo-HSCT是唯一可徹底清除EB病毒感染陽性的T/NK細胞 (EBV+-T/NK)的治療方式，且隨著CAEBV發(fā)病及進展機制逐漸明確及臨床治療經(jīng)驗不斷積累，Allo-HSCT在治療CAEBV上也取得一定進展。本文主要圍繞CAEBV的Allo-HSCT治療及圍術(shù)期處理進行綜述，以期為指導(dǎo)臨床提供幫助。

一、CAEBV發(fā)生的機制

1.CAEBV的特征：CAEBV的主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、肝功能損傷、肝脾腫大、全血細胞減少[1]，且由于EBV+-T/NK細胞的直接侵犯及引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管炎，浸潤組織、器官，引起器官功能衰竭，這種性質(zhì)使CAEBV被定義為侵襲性、腫瘤性疾病。研究認為，CAEBV患者的EBV+-T/NK細胞呈克隆性增殖，如不干預(yù)最終將發(fā)展成為淋巴瘤或白血病[2]。

2.T/NK細胞感染EB病毒的機制：EB病毒通常情況下感染B細胞，而在CAEBV中，T/NK細胞為主要受累細胞。體外實驗結(jié)果顯示，EB病毒可通過結(jié)合B細胞表面的CD21感染B細胞，活化的T/NK細胞通過與EB病毒感染陽性的B細胞耦聯(lián)，通過突觸轉(zhuǎn)移作用，獲得暫時的弱CD21表達，使EB病毒可通過CD21感染T/NK細胞[3]。此外，可以檢測到CAEBV患者體內(nèi)細胞毒性T細胞(CTL)的數(shù)量下降及功能衰竭，不能有效清除EBV+-T/NK細胞，這種免疫抑制狀態(tài)也促進了EB病毒的持續(xù)感染。

3.EBV+-T/NK細胞抗凋亡信號傳遞機制：有研究指出，EBV+-T/NK細胞中抑制細胞凋亡信號的異常激活，如Imadome等[4]發(fā)現(xiàn)EBV+-T/NK細胞表面表達CD40。由于活化的T細胞表面表達CD40配體(CD40L)，當(dāng)CD40與CD40L結(jié)合時，可激活細胞內(nèi)信號傳遞通道，抑制T細胞凋亡[5]。CD137也被發(fā)現(xiàn)表達在EBV+-T/NK細胞表面，同樣的作用機制與CD137L結(jié)合以抑制EBV+-T/NK細胞的凋亡。多項研究發(fā)現(xiàn)在CAEBV中EBV+-T/NK細胞內(nèi)核因子(NF)-κB、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和激活轉(zhuǎn)錄因子3( STAT3)持續(xù)活化[6-7]。NF-κB是CD40和CD137的下游傳遞途徑，還可誘導(dǎo)炎癥細胞因子，如干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-6；STAT3是介導(dǎo)增殖和抗凋亡的轉(zhuǎn)錄活性因子，也介導(dǎo)細胞因子信號傳遞的下游信號通路[8]。

4.EBV+-T/NK細胞抗凋亡基因突變機制：目前認為體細胞突變積累是EBV+-T/NK細胞抗凋亡的主要方式。Okuno等[9]應(yīng)用全外顯子測序(WES)檢測CAEBV患者的外周血淋巴細胞，發(fā)現(xiàn)16%的患者(14/83)攜帶突變基因DDX3X，且發(fā)現(xiàn)有該基因突變患者的總生存(OS)率低于非攜帶者。同時還觀察到其他基因突變，包括KMT2D(4.8%)、BCOR/BCORL1(3.6%)、KDM6A(3.6%)、TET2(2.4%)。也有研究指出種系突變的作用也不可忽視，認為SH2D1A或XIAP基因的種系突變可能與CAEBV有關(guān)[10]。

二、Allo-HSCT治療CAEBV的進展

1.Allo-HSCT的必要性：與EB病毒感染相關(guān)的其他疾病不同，CAEBV中EBV+-T/NK細胞啟動了信號傳遞及基因突變層面的抗凋亡機制，具有機體無法抑制的自我復(fù)制能力，化療無法徹底清除EBV+-T/NK細胞。Sawada等[11]指出，Allo-HSCT通過將供者免疫細胞植入患者體內(nèi)，過繼供者免疫功能，重建患者免疫系統(tǒng)，以此來殺傷患者體內(nèi)的EBV+-T/NK細胞。目前臨床治療上多推薦Sawada等建立的“三步法”，即先使用免疫抑制劑，抑制患者機體過度反應(yīng)的免疫狀態(tài)；然后通過多藥聯(lián)合化療，減少EBV+-T/NK細胞，為HSCT搭建橋梁；最后通過Allo-HSCT治療進行免疫系統(tǒng)重建[12]。

2.Allo-HSCT時機的選擇：目前認為在CAEBV的非進展期進行移植療效明顯優(yōu)于進展期。如患者發(fā)生高熱、肝功能衰竭、腎功能衰竭、休克、進展性皮膚病灶、血管炎、葡萄膜炎等并發(fā)癥時，移植效果并不理想[13-14]。Sawada等[13]于2017年發(fā)表的的研究結(jié)果顯示，63例非進展期移植患者的3年OS率為(87.3 ± 4.2)%；13例患者在進展期給予挽救性移植，其3年OS率為(16.7±10.8)%。因此，當(dāng)患者確診為CAEBV后(診斷標準參考日本衛(wèi)生部2016新版Okano診斷指南[3])，尚未進入進展期時為最佳移植時期。此時應(yīng)盡早給予Allo-HSCT，以獲得更佳治療效果。

3.供者的選擇：在供者的選擇方面，目前推薦人類白細胞抗原(HLA)相合的親緣供者，移植技術(shù)的發(fā)展使非血緣相合及親緣半相合供者也符合要求。當(dāng)沒有HLA相合的供者時，臍帶血移植也可作為備選方案，但臍帶血的植入失敗率較高[11]。CAEBV患者移植前必須行WES，以排除常見的免疫缺陷基因，此外在挑選親緣供者時，也應(yīng)排除含有該免疫缺陷基因的供者。尤其親緣供者與患者有相似的遺傳背景，在基因水平可能有相同的缺陷，使供者T/NK細胞對EB病毒同樣有易感性，可能導(dǎo)致移植后供者細胞來源的疾病復(fù)發(fā)。

4.Allo-HSCT前化療方案：Sawada等[12-13]指出，多藥化療是移植前重要的準備措施，可抑制疾病進展，安全橋接移植，提高植活率和降低移植后復(fù)發(fā)。第一步推薦使用免疫抑制治療：當(dāng)發(fā)生HLH時，使用依托泊苷控制進展；當(dāng)外周血EBV-DNA高定量時，免疫抑制治療間期使用潑尼松龍和環(huán)孢素A。第二步采用多藥化療方案：主要目的是抑制EBV+-T/NK細胞的增殖，一線使用改良的CHOP方案(環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長春新堿+潑尼松龍)，二線使用ESCAP方案(依托泊苷+阿糖胞苷+左旋門冬酰胺酶+甲潑尼龍+潑尼松龍)，當(dāng)發(fā)生HLH、肝功能衰竭、細胞因子風(fēng)暴和T細胞淋巴瘤等并發(fā)癥時使用Capizzi方案(阿糖胞苷+左旋門冬酰胺酶+潑尼松龍)。Sanacore等[15]在血液惡性腫瘤患者移植前2周使用總量4.5 mg/kg兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG，1 mg/kg，-16 d，3.5 mg/kg，-15 d)，檢測到移植當(dāng)日血清中ATG濃度<1 μg/ml，使患者通過ATG預(yù)先低強度抑制免疫功能，并認為這種方法可以選擇性地清除患者體內(nèi)的T細胞，促進供者細胞的成功植入。Yonese等[16]在近期發(fā)表的日本全國性調(diào)查中指出，接受化學(xué)療法后進行Allo-HSCT治療患者的3年OS率低于僅經(jīng)Allo-HSCT治療的患者(65%比82%)。但接受化療的治療組可能包含更多嚴重的病例，而僅接受Allo-HSCT的治療組中癥狀進展緩慢的非嚴重病例更多，因此也無法證明單純移植的療效優(yōu)于化療后移植。但可以確定的是，非進展期進行移植的療效明顯優(yōu)于進展期，因此需在移植前控制疾病活動性[17]。移植前控制病情不僅局限于化療，新興的免疫治療(如PD-1免疫檢測點阻滯劑)在降低移植前感染和嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率上可能有明顯優(yōu)勢，未來有待臨床研究加以論證。

5.移植前預(yù)處理方案：無論是使用減低劑量預(yù)處理方案(RIC)還是清髓性預(yù)處理方案(MAC)進行移植前預(yù)處理，移植后疾病的復(fù)發(fā)率均低于5%[13]。目前多推薦RIC方案，希望在追求移植物抗腫瘤(GVL)效應(yīng)的同時減低預(yù)處理對機體的毒性作用。早期有研究認為，在進展期使用MAC方案效果更好，僅在CAEBV處于非進展狀態(tài)時，RIC方案的療效才明顯優(yōu)于MAC方案[18]。有研究認為，對于進展期病例也可先采用多藥化療以控制疾病后給予RIC方案，治療效果明顯優(yōu)于MAC方案： 54例接受RIC方案(標準RIC方案：氟達拉濱+美法侖+ATG+潑尼松+依托泊苷)與9例接受MAC方案(全身放療+環(huán)磷酰胺+依托泊苷)患者的3年OS率分別為(90.7±4.0)%和(66.7±15.7)%[12]。

6.移植并發(fā)癥：CAEBV患者接受Allo-HSCT后可能出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征(SOS)、移植相關(guān)血栓性微血管病(TA-TMA)、HLH等嚴重移植并發(fā)癥。Allo-HSCT后TA-TMA的發(fā)生主要與Ⅱ～Ⅳ度移植物抗宿主病(GVHD)、巨細胞病毒血癥、肝功能衰竭和消化道出血有關(guān)[19]；SOS的發(fā)生與肝功能衰竭、鐵過載、血小板延遲植入、預(yù)處理藥物不良反應(yīng)等有關(guān)[20]；HLH的發(fā)生被認為是治療效果不佳的體現(xiàn)，與疾病進展或復(fù)發(fā)、非親緣全相合移植、ATG的使用、供者EB病毒感染狀態(tài)等有關(guān)[21]。目前雖無系統(tǒng)分析提示CAEBV移植后并發(fā)癥的發(fā)生率與其他惡性血液系統(tǒng)疾病有明顯區(qū)別，但有多項臨床研究結(jié)果顯示CAEBV更易發(fā)生上述并發(fā)癥，提示原因可能是其原發(fā)疾病易導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷及多器官功能衰竭，且病情易發(fā)生進展，從而導(dǎo)致患者移植前基礎(chǔ)狀況差。

7.移植后外周血單個核細胞(PBMC)EBV-DNA定量檢測：外周血中檢測到EBV+-T/NK細胞是CAEBV的特征表現(xiàn)，在成功移植后，PBMC EBV-DNA定量也可轉(zhuǎn)陰[14]。因此，不僅移植前需關(guān)注CAEBV患者的PBMC EBV-DNA定量，移植后也應(yīng)密切監(jiān)測。但當(dāng)移植后EBV-DNA高定量時，不一定為疾病復(fù)發(fā)，也可能與移植后B細胞感染EB病毒相關(guān)[10]，因此還要通過聚合酶鏈反應(yīng)細胞分選(Sorting-PCR)來確定PBMC中EBV-DNA高定量的淋巴細胞亞群：若來源于B細胞，更應(yīng)警惕移植后淋巴增殖性疾病發(fā)生的可能；若仍來源于T/NK細胞，則考慮復(fù)發(fā)可能。當(dāng)考慮疾病復(fù)發(fā)可能時，不僅需考慮自身EBV+-T/NK細胞重新增殖復(fù)發(fā)，也要考慮其是否為供者來源。由于具有相同的遺傳背景，供者來源的復(fù)發(fā)主要為親緣供者，但也有病例報道無關(guān)供者所致的疾病復(fù)發(fā)[22]。同時，以上證據(jù)也強烈提示CAEBV供者在移植前應(yīng)盡可能進行免疫缺陷基因的篩查，以避免移植后再次發(fā)生CAEBV的可能。

綜上所述，由于CAEBV是一類惡性程度高且易進展為淋巴瘤或白血病的克隆性T/NK細胞增殖性疾病，由于部分患者具有免疫缺陷基因，因此只能通過進行Allo-HSCT徹底改變遺傳背景，修復(fù)免疫缺陷基因，才能清除EBV+-T/NK細胞，達到治愈疾病的目的。目前關(guān)于移植前如何控制疾病使其處于非進展期、預(yù)處理方案的選擇、移植后并發(fā)癥的防治、疾病復(fù)發(fā)的防控等問題仍需深入探索。CAEBV雖在東亞地區(qū)常見，但各中心接診病例仍為散發(fā)狀態(tài)，迫切需要進行多中心臨床研究從而為形成一整套完備可行的移植實踐策略提供依據(jù)。