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      中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷預(yù)防及處理專家共識2019版解讀

      2020-02-28 05:12:43樓征張衛(wèi)
      臨床外科雜志 2020年1期
      關(guān)鍵詞:口漏共識盆腔

      樓征 張衛(wèi)

      吻合口漏(anastomotic leakage,AL)目前仍是直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率為2.4%~15.9%,一旦發(fā)生,其病死率高達(dá)16%,因此,吻合口漏仍然是結(jié)直腸外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會副主任委員、結(jié)直腸外科學(xué)組組長張忠濤教授的組織、倡導(dǎo)下,以姚宏偉教授為召集人,來自國內(nèi)60多位教授經(jīng)過一年的努力工作,此《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷,預(yù)防及處理專家共識2019版》(后均簡稱《共識》)得以完成并正式發(fā)表[1]。這是一個(gè)以循證為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向的專家共識,闡述了直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷和分級以及吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素、吻合口漏的預(yù)防和分級處理原則。

      《共識》指出,直腸癌術(shù)后吻合口漏的定義為在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損,使得腔內(nèi)外間室連通(包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏,如J-pouch)以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。共識也特別提出,目前國際較為公認(rèn)的吻合口漏分級方法,將直腸吻合口漏分為三級:A級漏、B級漏和C級漏。

      直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)方面的因素。術(shù)前因素包括性別、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前腫瘤治療、吸煙和飲酒、術(shù)前糖皮質(zhì)激素使用、腫瘤分期和直徑、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用等因素。術(shù)中因素包括了手術(shù)方式及入路、吻合口與肛緣距離、預(yù)防性腸造口、術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量、切斷直腸使用閉合器數(shù)目、是否保留左結(jié)腸動脈及側(cè)方淋巴結(jié)清掃等因素,特別指出了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)吻合口漏發(fā)生率無顯著差異。術(shù)后因素對吻合口漏的影響,主要體現(xiàn)在對病人全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術(shù)前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等,經(jīng)歷手術(shù)麻醉打擊后,術(shù)后仍應(yīng)密切觀察病人的上述各項(xiàng)指標(biāo)。

      根據(jù)吻合口漏相關(guān)危險(xiǎn)因素分析,《共識》強(qiáng)調(diào)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防要貫穿圍手術(shù)期全過程。術(shù)前要積極糾正術(shù)前高危因素,對于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的病人要在術(shù)前積極改善全身狀況;術(shù)前可進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素。術(shù)中若存在下列情況可考慮施行預(yù)防性造口術(shù):(1)全身情況較差;(2)術(shù)前存在腸梗阻;(3)存在吻合口漏的高危因素。并指出預(yù)防性造口是一個(gè)降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴(yán)重程度、以及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的選擇。

      吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷邊緣動脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下,可以考慮應(yīng)用術(shù)中熒光顯影(吲哚菁綠)技術(shù)協(xié)助判斷。另外,盡管存在爭議,諸多研究認(rèn)為,術(shù)中保留左結(jié)腸動脈(leftcolic artery,LCA)可以改善乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的血供。尤其對老年病人,考慮存在動脈硬化等因素時(shí),保留LCA可能是有益的選擇。

      《共識》中指出,吻合后的乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前,避免形成“橋樣懸空”,才是吻合口無張力的狀態(tài)。手術(shù)中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲,以下情況時(shí)應(yīng)考慮游離結(jié)腸脾曲:(1)吻合位置低:超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時(shí),乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn);(2)乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴(yán)重,或游離后遠(yuǎn)端血供欠佳,被迫切除更多腸管;(3)乙狀結(jié)腸系膜肥厚偏短等;(4)考慮行結(jié)腸儲袋吻合的情況下。

      應(yīng)根據(jù)腸管直徑,選擇合適的吻合器型號。橫斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.5~1.8 mm的高度,盡量避免使用超過2個(gè)切割閉合器。

      《共識》常規(guī)推薦盆腔引流,專家贊成率100%。盡管多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示,盆腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生。但是,盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生,減輕吻合口漏的臨床癥狀,并有助于治療吻合口漏。此外,可依情況做預(yù)置肛管引流。中低位直腸癌手術(shù)多采用雙吻合器吻合法,吻合口側(cè)方形成兩個(gè)交角(“狗耳朵區(qū)”), 此處的縫釘相互交叉,結(jié)構(gòu)薄弱,可依情況做吻合口縫合加固。完成吻合后,通常應(yīng)該采用盆腔注水,經(jīng)肛門注氣的充氣試驗(yàn)進(jìn)行測漏。

      除此之外,專家們也對直腸癌術(shù)后吻合口漏分級處理原則達(dá)成了共識,《共識》中提出的 3 個(gè)推薦意見為:A級漏的臨床處理對策:無需特殊外科干預(yù),但要在保證引流通暢的前提下,給予全身營養(yǎng)支持治療以及強(qiáng)有力的抗感染治療。B級漏的內(nèi)鏡或介入治療指征:對于吻合口漏較小的病人,可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進(jìn)行雙向灌洗、負(fù)壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的病人,可以試行內(nèi)鏡下治療,使用覆膜支架對漏口進(jìn)行封閉。但是,對于距離肛門<3 cm的吻合口漏,覆膜支架對肛管刺激強(qiáng)烈常不能耐受;對于吻合口漏直徑>1 cm者,覆膜支架難以達(dá)到促進(jìn)愈合目的。對考慮愈合時(shí)間較長、或者治療無效的B級吻合口漏病人,應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。C級漏的外科干預(yù):有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的病人,首選的治療應(yīng)該是手術(shù),建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實(shí)行永久性結(jié)腸造口,術(shù)中充分沖洗,盡可能清除腹腔內(nèi)污染物,同時(shí)充分引流。

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