崔 鋼，韓 濤，王 奕，張志強(qiáng)，曾木蘭

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院血管介入外科，江西 萍鄉(xiāng) 337055）

深靜脈血栓形成（DVT）屬于靜脈栓塞（VTE）的一種，在血管外科中較為多見，是一種臨床疑難病癥。深靜脈血栓形成對(duì)人體的健康造成了很大威脅，深靜脈血栓形成的發(fā)病率超過0.1%，而在高危人群中的發(fā)生率超過1%。而下肢DVT是引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE）的主要原因，其中有20%-30%的患者會(huì)因PE而死亡，其高發(fā)生率應(yīng)該受到足夠的重視[1]。為預(yù)防PE的發(fā)生，目前我國在臨床治療中多采用留置濾器的手段來預(yù)防，然而長期將濾器留置體內(nèi)也會(huì)引發(fā)遠(yuǎn)期的一系列并發(fā)癥，主要包括濾器移位和血管損傷以及繼發(fā)性血栓形成等，這類問題已經(jīng)引發(fā)了普遍關(guān)注。為有效解決這一問題，目前可回收濾器正在大范圍的使用和推廣中，能有效預(yù)防長期滯留濾器所引發(fā)的各類并發(fā)癥。[2]

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2017年1月至2019年1月期間收治的100例下肢深靜脈血栓形成患者為例展開研究，采用回顧法，按照治療方式不同分為兩組各50例，參照組患者采用國產(chǎn)Aegisy可回收濾器進(jìn)行治療，而研究組則采用美國Gunther Tulip可回收濾器進(jìn)行治療。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查和確診，在入院之前并未進(jìn)行過系統(tǒng)性的治療。研究組中男26例，女24例，平均年齡為39.24±12.57歲；參照組中男27例，女23例，平均年齡為60.08±15.86歲。研究組中存在慢性心肺疾病史、患有外傷和手術(shù)史的患者，而觀察組和對(duì)照組除此之外還存在腦卒中病史、糖尿病和癌癥患者。三組中均存在左下肢、右下肢、雙下肢深靜脈血栓形成患者。所有患者的基本資料完整，所有臨床信息均記錄完備，具有較好的研究價(jià)值，三組患者的基礎(chǔ)資料經(jīng)對(duì)比組間差異不明顯，P＞0.05，具有較好的可比性。

1.2 方法

本次研究中參照組使用國產(chǎn)Aegisy可回收濾器，研究組使用美國Gunther Tulip可回收濾器，在使用之前都明確了患者是否存在相關(guān)禁忌癥[3]。

1.2.1 回收濾器的治療方法

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作

術(shù)前需要告知患者所置入濾器的治療目的和有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，打消患者的恐慌心理。為患肢足背靜脈建立通路，盡量選擇留置針。告知患者需要戒煙戒酒，飲食選擇清淡類，將患肢抬高至30°[4]。術(shù)前禁止患者及其家屬對(duì)患肢進(jìn)行按摩，也不應(yīng)有大范圍的活動(dòng)，避免出現(xiàn)肺栓塞，用彈力繃帶對(duì)踝關(guān)節(jié)以上實(shí)施加壓，起到阻斷患肢淺靜脈血液回流的效果。[5]同時(shí)，需要對(duì)下肢靜脈血管進(jìn)行影像學(xué)檢查，彩色多普勒超聲檢查能觀測到具體的發(fā)生位置、程度和性質(zhì)以及血流情況等，為手術(shù)提供了進(jìn)一步的參考依據(jù)。

1.2.1.2 濾器的置入

首先要確定濾器的置入途徑，若患者為單側(cè)下肢靜脈血栓形成，則選擇健側(cè)；若患者為雙側(cè)和單側(cè)下肢靜脈血栓形成，如下腔靜脈內(nèi)確定有血栓，便可選擇右頸靜脈來置入。患者在術(shù)中選擇平臥位，將手術(shù)區(qū)域充分暴露，先進(jìn)性基礎(chǔ)性的消毒和準(zhǔn)備工作，采用局部麻醉法，對(duì)患者的健側(cè)肢體股靜脈行穿刺，在長導(dǎo)絲的作用下將輸送系統(tǒng)送達(dá)下腔靜脈處，在置入濾器前需要對(duì)下腔靜脈和深靜脈完成造影，準(zhǔn)確測量下腔靜脈的直徑，觀測病變位置是否存在迂曲現(xiàn)象。對(duì)雙側(cè)腎靜脈開口和髂靜脈的分叉處進(jìn)行確認(rèn)并作出標(biāo)識(shí)，避免濾器在置入中發(fā)生血栓脫落的情況，也可預(yù)防由于下腔靜脈管徑較大或者是血管畸形引發(fā)濾器移位。打開濾器包裝后進(jìn)行組裝，完成后將其置入肝素生理鹽水中浸泡，以免在置入后引發(fā)血栓。將濾器置入雙髂靜脈分叉處以上至腎靜脈開口以下1-1.5厘米處，確認(rèn)濾器已經(jīng)完全打開并且情況良好后對(duì)穿刺點(diǎn)實(shí)施壓迫10-15分鐘。[6]

1.2.1.3 可回收濾器的取出

對(duì)患者的股靜脈行穿刺術(shù)并置入回收鞘，對(duì)下腔靜脈進(jìn)行造影觀測，密切觀察濾器捕獲血栓的具體情況。經(jīng)觀測如果已經(jīng)達(dá)到了取出標(biāo)準(zhǔn)，則通過回收鞘將套圈器送入，將其套在濾器的尾端回收槽上，再上推回收鞘以便將濾器拽入并固定，最終將其取出。

1.2.1.4 可回收濾器取出后的相關(guān)治療

對(duì)于行穿刺的肢體需要制動(dòng)12小時(shí)，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，以免出血。術(shù)后需要觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血和皮下血腫以及患肢皮膚是否有變色等情況，還要定時(shí)測量溫度和足背部的動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。穿刺點(diǎn)需要定期消毒并更換輔料，以免發(fā)生傷口感染。對(duì)固定處的患肢每天進(jìn)行周經(jīng)測量，記錄患肢的腫脹情況，如腫脹現(xiàn)象嚴(yán)重，則可能靜脈回血出現(xiàn)阻礙。患肢的皮膚顏色出現(xiàn)潮紅并溫度升高，極有可能是發(fā)生了感染。

口服華法林不僅可預(yù)防濾器周邊出現(xiàn)血栓，也能讓靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率降低，降低血栓脫落的幾率，進(jìn)而起到預(yù)防肺栓塞的效果。在置入濾器一星期后對(duì)患者進(jìn)行造影或是CT檢查，依常理推斷，或有小血栓通過濾器、周圍側(cè)支血管進(jìn)入到肺動(dòng)脈，下肢深靜脈血栓或是腔靜脈血栓也可能會(huì)出現(xiàn)上移的現(xiàn)象。所以在取出可回收濾器之前需要通過造影再次確認(rèn)濾器的捕獲情況，確認(rèn)可回收濾器并未捕獲到可引發(fā)肺栓塞的血栓或可回收濾器并未捕獲到血栓，且血栓小于1厘米，便可取出濾器。若發(fā)現(xiàn)了超過1厘米的血栓，由于其存在較大的危險(xiǎn)性，可在無溶栓禁忌癥的前提下置管溶栓，間隔2-3天便再次造影檢查，確認(rèn)血栓消融后再取出濾器，如果依然未能消融血栓，則需要換成永久性下腔靜脈濾器?；颊咴诔鲈汉笕詫?duì)其進(jìn)行了至少半年的隨訪。

1.2.2 置入后的抗凝治療

兩組患者在置入濾器48小時(shí)后均采取抗凝治療，期間需要根據(jù)患者的年齡和體重來選擇相應(yīng)的藥物劑量，若患者的體重小于50kg或是年齡超過70歲，可使用低分子肝素4000u進(jìn)行皮下注射，每12小時(shí)注射1次；若患者的體重超過50kg或是年齡小于70歲，可使用低分子肝素5000u進(jìn)行皮下注射，同樣為每12小時(shí)1次。藥物的使用劑量可參照活化部分凝血活酶時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，凝血活酶的時(shí)間參照值為基礎(chǔ)值的2倍左右。采用低分子肝素治療3天后可增加口服藥物華法林，初始劑量為每天2.5mg，合用藥物時(shí)間不短于4天，將凝血酶原時(shí)間調(diào)整為18-25秒時(shí)再堅(jiān)持用藥2天，停止使用低分子肝素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)用

本次研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用n和%來表示，再用卡方驗(yàn)證，若差異值P＜0.05，則視為有意義的組間對(duì)比結(jié)果。

2 結(jié) 果

經(jīng)過半年至一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，失訪率共計(jì)為8.3%。研究組患者的深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)率為2.0%，而參照組患者的復(fù)發(fā)率為3.0%，研究組患者的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率略低于參照組，P＞0.05。

研究組患者在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)肺栓塞現(xiàn)象，肺栓塞的發(fā)生率為0.0%，而觀察組患者的肺栓塞發(fā)生率為1.0%，研究組患者的肺栓塞發(fā)生率略低于參照組，P＞0.05，兩組患者均出現(xiàn)了輕微的并發(fā)癥跡象，在治療干預(yù)后已消失。

3 討 論

患者在入院后都需要長期服用抗凝藥物，通常情況下都選擇在夜間服用，人體在夜間的血流較為緩慢，將INR控制在2-3之間，需要持續(xù)半年到一年時(shí)間[2]。出院時(shí)應(yīng)告知患者及其家屬相關(guān)的注意事項(xiàng)，比如隨時(shí)觀察皮膚和黏膜以及牙齦處是否存在出血現(xiàn)象，一旦發(fā)生異常需要立即就醫(yī)并停止服藥。出院后需要定期復(fù)查，患肢需采取適當(dāng)?shù)腻憻挘豢砷L時(shí)間站立或從事重體力工作，穿醫(yī)用彈力襪的時(shí)間不得短于半年，并需要戒煙，同時(shí)預(yù)防感染。隨訪的內(nèi)容包括是否出現(xiàn)咳嗽、胸痛和呼吸困難以及患肢腫脹等現(xiàn)象，并了解在濾器置入后患者的抗凝藥物服用情況，詢問是否存在不良反應(yīng)等。

臨床中主張濾器在置入后的兩星期內(nèi)就實(shí)施回收，但實(shí)際中在此期間內(nèi)按時(shí)回收的比例并不高，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，回收技術(shù)也在不斷的趨于完善和成熟，目前來講，在錯(cuò)過最佳回收期后仍能達(dá)到較高的回收率。美國生產(chǎn)的Gunther Tulip濾器和國產(chǎn)的Aegisy濾器目前在臨床中較為常用，可以通過頸或股靜脈完成置入，可由頸靜脈完成回收，目前的應(yīng)用越來越趨于廣泛。

肺栓塞具有診斷率低和死亡率高的特點(diǎn)，是一種極為危險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)疾病，下腔靜脈濾器置入在預(yù)防肺栓塞上具有理論和實(shí)踐支撐，目前在臨床中的使用越來越普遍[7]。可回收濾器相較于永久性下腔靜脈濾器，其捕獲血栓效果更好，不會(huì)產(chǎn)生后遺癥，并且費(fèi)用更為低廉，其優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢對(duì)永久性下腔靜脈濾器的缺點(diǎn)形成了補(bǔ)充?？苫厥諡V器通常在置入3周后便可取出，而濾器的留置時(shí)間越長，就越有可能形成血栓，所以在完成自身使命后即可取出。在下肢深靜脈血栓形成后，選擇為患者置入可回收濾器能起到預(yù)防肺栓塞的效果，讓肺栓塞的發(fā)生率明顯降低，為患者的生命安全提供了基本保障，國產(chǎn)Aegisy可回收濾器與美國Gunther Tulip可回收濾器在預(yù)防肺栓塞中并無明顯的差異，進(jìn)口濾器的使用效果略佳。[8]