兒童支原體肺炎臨床診治探討

劉懷彬，朱燦紅

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 215000）

目前肺炎支原體已成為引起兒童呼吸道疾病的常見(jiàn)病原體之一,也是世界范圍內(nèi)CAP發(fā)生的主要病原體。支原體是一類(lèi)大小介于細(xì)菌與病毒之間無(wú)細(xì)胞壁，且可獨(dú)立生存的微小生物體，細(xì)菌過(guò)濾器對(duì)其無(wú)阻攔作用，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，形態(tài)呈多樣性，可實(shí)現(xiàn)自我復(fù)制。支原體感染后會(huì)是上皮細(xì)胞受到損害，其分泌的毒性物質(zhì)使上皮細(xì)胞的黏膜清除功能發(fā)生異常。1962年人類(lèi)通過(guò)培育首次得到了肺炎支原體，之后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)150 余種各類(lèi)支原體,其中僅在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的就有16種之多,但只有3種病原體被證實(shí)可致病,當(dāng)然肺炎支原體就是其中之一，其引起的肺炎占非細(xì)菌性肺炎的50%左右。肺炎支原體的感染多通過(guò)呼吸道飛沫傳播,四季可發(fā)病，每過(guò)4年左右會(huì)有一次小爆發(fā)。兒童和青少年是肺炎支原體感染的主要人群,近年來(lái)幼兒感染比例逐年增長(zhǎng) ,由于其傳播途徑的原因，發(fā)病地區(qū)明顯顯示城市高于農(nóng)村。

1 兒童支原體肺炎臨床表現(xiàn)

肺炎支原體肺炎為臨床上一類(lèi)發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)疾病,其病理變化以間質(zhì)性肺炎為主,故舊稱(chēng)原發(fā)性非典型肺炎，以發(fā)熱、咳嗽作為主要表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀。由于其自身特點(diǎn)破壞黏膜清除功能所以導(dǎo)致支原體感染的潛伏期及傳染期很長(zhǎng)，而且整個(gè)感染期都具有傳染性。本病潛伏期2～3周，一般起病緩慢，輕癥患者多無(wú)癥狀。癥狀表現(xiàn)形式也是多樣化的，可以氣管-支氣管炎，肺炎，耳骨膜炎等形式出現(xiàn)，其中尤以肺炎最重。發(fā)病初期有頭痛、咽痛、發(fā)熱乏力、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，其中多以頭痛顯著，發(fā)熱無(wú)明顯特異性可高可低（高時(shí)可達(dá)39℃以上）；2～3日后出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀，多以干咳，陣發(fā)性刺激性咳嗽為主，有時(shí)伴有少量黏痰，咳嗽劇烈時(shí)可痰中帶血。發(fā)熱一般可持續(xù)2～3周，體溫恢復(fù)正常后可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛。本病的特點(diǎn)之一為整個(gè)病程中都不表現(xiàn)出明顯的肺炎陽(yáng)性體征，但是出現(xiàn)肺外多器官疾病如神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，肌肉關(guān)節(jié)及皮膚癥狀則預(yù)示著重癥表現(xiàn)。發(fā)熱持續(xù)5天以上，體溫在37-41℃，多為稽留熱，咳嗽嚴(yán)重，由起初的干咳轉(zhuǎn)為激烈刺激性咳嗽且持續(xù)一周以上，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)變性壞死都是重癥支原體肺炎的表現(xiàn)，要注意警惕。

感染肺炎支原體后，學(xué)齡兒童及青少年患者癥狀大多表現(xiàn)輕微，隨著病程發(fā)展多以上感癥狀為主可能伴有咽痛、耳痛、聲音嘶啞、干咳，5歲以下兒童除了卡他性上感癥狀外，還有可能因?yàn)橹夤墀d攣而表現(xiàn)出喘鳴癥狀。一般來(lái)說(shuō)大部分患者感染后癥狀輕微甚至無(wú)癥狀，只有5%會(huì)發(fā)展為支原體肺炎。患者病初有發(fā)熱頭痛肌痛和渾身不適等癥狀且多數(shù)患者有畏寒則需警惕支原體肺炎的發(fā)生潛在性，同時(shí)由于長(zhǎng)期咳嗽胸肋肌肉牽拉可導(dǎo)致胸痛及胸骨后疼痛。體征有發(fā)熱，咽部充血但不伴有膿性分泌物；大皰性鼓膜炎只發(fā)生在極個(gè)別患者身上癥狀輕微，且常呈自限性。無(wú)癥狀患者可逐漸恢復(fù)，上呼吸道癥狀可持續(xù)2～3周，肺炎體征可持續(xù)4～6周。肺部的病理改變有支氣管及細(xì)支氣管周?chē)鷨魏思?xì)胞和官腔內(nèi)多核白細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)，有肺泡出血或蛋白樣物質(zhì)出現(xiàn)但很少會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)纖維化支原體肺炎的臨床表現(xiàn)存在“咳嗽重而肺部體征輕”的特殊現(xiàn)象。

2 兒童支原體肺炎傳播途徑

人類(lèi)是肺炎支原體的唯一宿主,。由于肺炎支原體感染患者的鼻、咽、喉、氣管、支氣管等分泌物中,常攜帶有活性的肺炎支原體，所以其可通過(guò)咳嗽、打噴嚏等飛沫方式在空氣中傳播，此外還可通過(guò)接觸等方式傳播，故易于在人群集聚的地方引起流行。人的上呼吸道和下呼吸道均可感染肺炎支原體。

3 確診依據(jù)與輔助檢查

肺炎支原體血清學(xué)抗體檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果是確診的依據(jù)（MP-IgM抗體滴度≥1:80者為陽(yáng)性；≥1：320可確診）。特異性MP-IgM測(cè)定多選擇在入院及入院一周后復(fù)查。肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥可根據(jù)相應(yīng)輔助檢查結(jié)果確診。

胸部X線(xiàn)表現(xiàn)多樣化，早期有肺紋理增粗，后期發(fā)展為斑點(diǎn)狀或均勻的模糊陰影，多發(fā)生在近肺門(mén)部及肺下葉，多侵及單葉或單肺段，有時(shí)也可侵及至多葉，有實(shí)變。兒童還會(huì)表現(xiàn)有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。肺炎常消散于2～3周內(nèi)，偶有遷延至4～6周內(nèi)恢復(fù)。

一般實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)沒(méi)有異常變化，血常規(guī)檢查，部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)有變化，C反應(yīng)蛋白及血沉有升高的可能

4 治療及轉(zhuǎn)歸

肺炎支原體肺炎的發(fā)病率在逐年增高,且有向低齡幼兒發(fā)展的趨勢(shì)。在抗生素普遍濫用的大環(huán)境下肺炎支原體對(duì)以阿奇霉素為主的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥程度也逐年增高,所以耐藥性的發(fā)生發(fā)展是臨床診治中的重點(diǎn)，應(yīng)密切關(guān)注。用藥應(yīng)按療程足量用藥，以達(dá)到治愈目的。

在未明確病原學(xué)之前有合并細(xì)菌感染的給予抗感染治療，有其他癥狀的給予對(duì)癥治療如有發(fā)熱給對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬退熱，咳嗽氣喘明顯可給撲爾敏，布地奈德，痰多者給化痰藥鹽酸氨溴索等，也可給予霧化吸入以化痰止喘

由于支原體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的敏感性，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素能夠阻止細(xì)胞核及蛋白質(zhì)的合成，因此成為了治療兒童支原體肺炎的首選藥品，病原學(xué)確定后可采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物如阿奇霉素或紅霉素序貫療法3～4周，即阿奇霉素或紅霉素采用靜脈用藥使體溫恢復(fù)正常，咳嗽減輕，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后可改為口服治療，同時(shí)繼續(xù)給予對(duì)癥治療及支持治療如口服止咳化痰藥，護(hù)肝藥及保護(hù)心肌藥以阿奇霉素為代表的第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物具有更強(qiáng)的抑制蛋白質(zhì)合成作用和細(xì)胞膜穿透性，其半衰期長(zhǎng)達(dá)70h，并且有抗生素的后效應(yīng)，服用3天相當(dāng)于用紅霉素常規(guī)治療7-10天，故臨床治療首選阿奇霉素，可是由于部分患者不能耐受只能選擇紅霉素，對(duì)于重癥患兒可在排除結(jié)核的情況下，正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素基礎(chǔ)上給予短程小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，可收到良好療效。由于該病病程較長(zhǎng)，使患兒抵抗力下降，長(zhǎng)期用藥又造成自身免疫抗體產(chǎn)生，故造成機(jī)體免疫力低下、紊亂，而引起呼吸道反復(fù)感染，在治療過(guò)程中提供免疫增強(qiáng)劑可縮短病程，降低反復(fù)感染的幾率。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于重癥支原體肺炎合并發(fā)生肺不張?jiān)斐珊粑щy者可使用纖維支氣管鏡治療以保證呼吸通暢，促進(jìn)肺復(fù)張。

綜上所述，支原體肺炎在臨床表現(xiàn)中存在著兩個(gè)不一致，即肺部體征輕，咳嗽重，且胸片陰影明顯，極易造成誤診或漏診，所以準(zhǔn)確及時(shí)地確診是治療本病的關(guān)鍵措施，再者由于抗生素的使用現(xiàn)狀，造成肺炎支原體對(duì)抗生素產(chǎn)生一定的耐藥性，所以正規(guī)足量地使用抗生素也是必不可少的，今后可在聯(lián)合使用抗生素，合理規(guī)劃療程等方面多做嘗試。及早確診，合理治療從而縮短病程減輕患者痛苦，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。