袁志敏，孫 嬿*，趙雪巖，張向云，王 展

（上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200052）

隨著我們?nèi)丝诶淆g化的加劇和生活方式改變，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCV）包括冠心病、高血壓、缺血性卒中已嚴(yán)重威脅人類的健康。高齡、高血壓、糖尿病是冠心病致死致殘的主要原因，也是ACS患者最強的死亡預(yù)測指標(biāo)之一[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以常住本社區(qū)內(nèi)患有高血壓、糖尿病者為重點慢病管理對象，老年人、殘疾人、特困人群等也是重點簽約人群，給予家庭醫(yī)生契約式長期管理。

心臟康復(fù)是一個綜合的治療過程，是冠心病防控的重要組成部分，對冠心病一級預(yù)防高危人群，強化危險因素如血壓、血糖、血脂、體重等控制，冠心病二級預(yù)防旨在幫助患者從急性心肌梗死、心臟手術(shù)或其他心臟病中得到更好的恢復(fù)。具體來說，就是在規(guī)范的專業(yè)治療基礎(chǔ)上，通過評估，對中、低危心臟康復(fù)者，以運動為核心，采用個體化心臟康復(fù)五大處方即運動、營養(yǎng)、心理、社會支持、藥物等綜合干預(yù)，控制心血管危險因素，使患者生理、心理、社會功能恢復(fù)至最佳，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展，改善心肌缺血和心功能，從而安全而有效地克服心臟病并發(fā)癥，減少心臟病惡化，幫助恢復(fù)工作能力和積極參加社會活動的狀態(tài)，并能很好地改善心理調(diào)節(jié)能力。

1 社區(qū)開展心臟康復(fù)背景

以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主線，家庭醫(yī)生成為社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務(wù)與健康管理的責(zé)任主體，形成與居民穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系[3]，以人為本，對常見病、多發(fā)病和診斷明確的重點人群如高血壓、糖尿病、60歲及以上老年人、殘疾人、嚴(yán)重精神病人、貧困人員等人群進行優(yōu)先簽約，確保簽約服務(wù)對象治療性用藥，引導(dǎo)居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生治療服務(wù)，使家庭醫(yī)生切實成為居民健康守門人[3]。高血壓、糖尿病是慢性病管理簽約中的重要組成部分，又以高齡老人居多，這些簽約患者往往同時患有冠心病、腦卒中、骨關(guān)節(jié)病、老慢支等老年慢性病，存在多病共存現(xiàn)象。隨著社會老齡化和城市化進程加快，吸煙、運動減少等居民不良生活方式流行，我國居民心血管危險因素普遍暴露，呈現(xiàn)低齡化、低收入群體快速增長及個體聚集趨勢。今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。2015年中國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%，急性心肌梗死（AMI）死亡率總體呈上升趨勢[1]。

本社區(qū)為中心城區(qū)，常住人口7.3萬，60歲以上老人占33.3%，2017年本中心慢性病管理人數(shù)13866人（高血壓管理人數(shù)10674人，血壓有效控制率78.85%，同型半胱氨酸檢測率13.71%，同型半胱氨酸達標(biāo)率1.03%，糖尿病管理4202人，糖化血紅蛋白監(jiān)測達標(biāo)率23.26%，糖化血紅蛋白有效控制率12.11%），占常住人口的19%，其中有1025人患有急性冠脈綜合征進行PCI術(shù)，占慢性病管理人數(shù)7.4%。心血管病的危險因素除不可控因素即年齡、性別、種族、遺傳等外，高血壓、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、肥胖、吸煙、運動不足等均為可控因素[4]，心血管病又是不良生活方式疾病，需要長期管理，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以患者為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，建立防治康養(yǎng)服務(wù)體系，具有得天獨厚的優(yōu)勢，前方后堵，加強危險因素的控制，尤其需要強化高血壓、糖尿病的控制，以運動為核心，開展心臟康復(fù)及健康管理五大處方（運動、營養(yǎng)、心理、戒煙、藥物）[5]，探索本土化心臟康復(fù)適宜技術(shù)，降低醫(yī)療成本，使心血管病的發(fā)病率、死亡率下降。

2 本土化心臟康復(fù)五大處方實踐

目標(biāo)人群是以簽約的高血壓、糖尿病慢病管理對象為重點人群，進行心臟康復(fù)分級分層評估，具有心血管病高危因素人群進行一級預(yù)防，強化血壓、血糖、血脂、體重達標(biāo)，開展積極的健康教育和以運動為核心的多元化健康促進，戒煙控酒、良好的生活方式培養(yǎng)，藥物相關(guān)知識宣傳和心理干預(yù)，有效降低心血管病的發(fā)病率和猝死風(fēng)險。對急性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后、心力衰竭、起搏器植入術(shù)后等為二級預(yù)防進行評估[6]，排除高危者，以中低?；颊邽楣芾韺ο螅瑢π难懿∥ｋU因素進行綜合管理是二級預(yù)防的核心，能有效降低復(fù)發(fā)和再住院[7]。

2.1 以運動為核心

制定適合社區(qū)居家的本土化運動處方 運動是良藥，運動是良醫(yī)，運動能提高心臟病患者的運動耐力及心臟儲備功能[6]。提高運動的有效性和安全性，用一項適合社區(qū)開展簡單易行、安全度高、操作方便的“6分鐘步行試驗”進行評估患者的心肺儲備功能，獲得METs當(dāng)量和靶心率，制定以健走為主的精準(zhǔn)有氧運動處方，通過運動手環(huán)APP與家庭醫(yī)生手機鏈接，實時獲取患者運動狀況，確保運動的有效性，提高醫(yī)患聯(lián)盟。

2.2 心理健康，伴隨著疾病的始終

心血管疾病又是心身疾病，研究表明，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)病率高，達40-50%[8]。急性心肌梗死病人15%可能存在焦慮或抑郁。心房顫動患者抑郁和焦慮患病率分別是38%和28%。高血壓患者抑郁和焦慮患病率分別是30%和23%[9]。由此可見，患者心理問題的識別對家庭醫(yī)生尤為重要，通過簡單三問法即睡眠、心煩、無器質(zhì)性疾病的身體不適，可以篩查出80%的心理問題[10]。用PHQ-9、GAD-7、毛氏量表評估心理問題程度，一般心理問題納入快樂健康俱樂部，用同伴小組的形式開展認識情緒、尋找伙伴、積極對話、放松療法等寓教于樂活動，調(diào)節(jié)情緒。鼓勵患者積極運動以減輕癥狀。對焦慮、抑郁癥狀嚴(yán)重者通過雙向轉(zhuǎn)診進行雙心治療。對伴有睡眠障礙者給予腦電仿生電刺激儀治療，有效率89%。

3 總 結(jié)

一級醫(yī)院心臟康復(fù)是心血管病防控的主戰(zhàn)場，社區(qū)家庭康復(fù)是心臟康復(fù)二級預(yù)防出院后的延續(xù)，需要終身康復(fù)。家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，彌補斷片式治療，進行有效的無封鏈接，家庭醫(yī)生在克服康復(fù)設(shè)備單一、患者知曉率低等情況下，加強培訓(xùn)、宣傳，通過本土化的適宜技術(shù)，個性化的康復(fù)管理，提高患者的依從性和規(guī)范管理率，改善患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療支持，減少復(fù)發(fā)和再住院，從而延長生命。