林 澄，劉輝梅，秦朝生

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001）

目前，超聲引導下神經(jīng)阻滯技術在兒科手術患者中臨床應用和安全性報道的文獻越來越多，現(xiàn)將近期超聲引導在小兒神經(jīng)阻滯麻醉中的臨床應用作一綜述。

1 上肢神經(jīng)麻醉

小兒上肢手術時主要使用這一麻醉方式，可從腋路、鎖骨下、鎖骨上以及肌間溝注入，均能取得滿意的效果。最近有報告發(fā)現(xiàn)[1]，與鎖骨下入路相比，在行前臂手術的2名患兒麻醉中進行超聲引導下肋鎖徑路臂叢神經(jīng)阻滯，操作更簡單且起效時間更快。

2 軀干神經(jīng)阻滯

2.1 骶管阻滯

這一麻醉方法廣泛運用于小兒手術，以往判斷是否穿刺成功時，多通過骶尾韌帶是否被刺穿來判斷，但是小兒的骶管解剖容易變異，外加肥胖小兒難以通過體表定位而難度較大，采用超聲引導麻醉能有效提高穿刺成功率。Triffterer[2]等人通過觀察50名小于6歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，骶管阻滯中局麻藥的注射速度不會影響小兒骶管阻滯向上擴散的范圍，不能通過注射速度預測局麻藥的擴散范圍。

2.2 髂腹下-髂腹股溝區(qū)阻滯

超聲引導下的神經(jīng)阻滯麻醉已經(jīng)在鞘膜積液手術、小兒疝修補術等小兒腹股溝區(qū)手術中成功應用，超聲引導下的神經(jīng)阻滯局麻藥用量更少，降低了局麻藥毒性反應的風險[3]。Fredrickson[4]等人發(fā)現(xiàn)與TAP組相比，在小兒腹股溝手術中雖然髂腹股溝神經(jīng)阻滯組的超聲圖像質(zhì)量較差，皮下針刺時間較長， 但髂腹股溝神經(jīng)阻滯組比腹橫肌平面阻滯組的鎮(zhèn)痛效果更好，術后疼痛發(fā)生率更低，止痛藥物的需求更少。

2.3 腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢神經(jīng)解剖變異大，位置較深，極難爭取患兒配合，穿刺不當容易造成麻藥入血、硬膜外麻醉、血腫等。超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯是一種安全有效的麻醉方法，可以在小兒髖部手術中提供令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。有研究者報道14個月患兒接受超聲引導下連續(xù)腰叢阻滯麻醉，術后鎮(zhèn)痛效果理想，無惡心、嘔吐及睡眠障礙等并發(fā)癥[5]。

2.4 腹橫肌平面阻滯

前腹壁受到第1腰神經(jīng)與第7-12胸神經(jīng)的支配，此類體神經(jīng)的經(jīng)過側(cè)腹壁時，分布在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，這一平面區(qū)域的麻醉方式就是腹橫肌平面阻滯麻醉。超聲引導下的此阻滯方式適用于大多數(shù)腹壁手術、經(jīng)皮放置胃造口管、結(jié)腸造口與關閉、剖腹手術、疝修補術以及闌尾切除術等[6]。

2.5 椎旁神經(jīng)阻滯

目前，超聲引導下的椎旁神經(jīng)麻醉已經(jīng)在成人手術的麻醉中得到了廣泛的使用，小兒椎旁神經(jīng)阻滯也逐漸得到推廣。Narasimhan[7]等人選取50名2-10歲行腎臟手術的兒童進行觀察，發(fā)現(xiàn)與超聲引導下骶管阻滯相比，用0.2%羅哌卡因與1：200000腎上腺素在超聲引導下行椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，患兒父母的滿意度更高。

3 下肢神經(jīng)阻滯

3.1 坐骨神經(jīng)麻醉

坐骨神經(jīng)的起點是骶叢，它是最為粗大的外周神經(jīng)。穿刺入路方法包括腘窩、前路、臀下以及骶旁等方式。Dillow等人的研究結(jié)果表明超聲引導下坐骨神經(jīng)阻滯能為下肢手術和術后鎮(zhèn)痛提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。

3.2 股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)起源于L2至L4的腰叢，是腰叢的最大分支。超聲引導下股神經(jīng)阻滯主要用于包括髖部和股骨骨折，髕骨損傷和大腿前部傷口手術的麻醉需要。Turner等人的研究結(jié)果顯示接受超聲引導股神經(jīng)阻滯的患兒對鎮(zhèn)痛藥和護理措施需求顯著減少，阻滯效果確切[9]。但也有研究發(fā)現(xiàn)在小兒外傷性股骨手術中聯(lián)合股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，術后阿片類藥物的需求并未明顯減少，這可能與多種股骨復位切口選擇有關，且雖然股骨骨膜的主要神經(jīng)支配是股神經(jīng)，但是閉孔和坐骨神經(jīng)還有額外的神經(jīng)支配[10]。

超聲引導下的神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢在于能夠?qū)ο嚓P解剖結(jié)構(gòu)進行直接觀察與定位，但是這一技術運用于小兒神經(jīng)阻滯麻醉的領域畢竟時間較短，當前尚缺乏研究資料，報道也多屬于應用報道，因此仍需要更多更深入的研究，以便于指導小兒的臨床麻醉。