何文錦 馬賢驥

（重慶市中醫(yī)院道門口院部，重慶 400011）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已經(jīng)是目前心內(nèi)科治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及急性冠脈綜合征的常規(guī)治療手段。近年來，隨著高血壓、糖尿病等慢病人群的逐年增加，冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變發(fā)生率有增長趨勢(shì)。研究顯示人體在20 歲開始冠脈內(nèi)膜即有鈣化結(jié)晶，隨著年齡越大，冠脈鈣化病變也越嚴(yán)重，其中60-69 歲人群中的發(fā)生率可達(dá)80%[1]。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割”的原理選擇性地修飾纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊[2]。近年來，在冠脈復(fù)雜病變中，如冠脈完全閉塞、開口嚴(yán)重鈣化等，在冠脈旋磨術(shù)的基礎(chǔ)上行支架植入術(shù)已經(jīng)成為嚴(yán)重冠脈鈣化介入治療的主流方法[3]。旋磨術(shù)可有效地改善血管順應(yīng)性，使預(yù)擴(kuò)球囊容易通過狹窄部位，同時(shí)提高支架的釋放及展開的質(zhì)量[4]。當(dāng)然，旋磨術(shù)的并發(fā)癥也是不可忽視的問題。筆者最近收治一例冠脈嚴(yán)重鈣化患者在冠脈旋磨術(shù)中出現(xiàn)冠脈穿孔的病例，報(bào)道如下。

1 病例資料

梁XX，男，64 歲，因反復(fù)活動(dòng)后胸悶痛2 年入院，既往有高血壓及糖尿病病史。

入院后完善冠脈造影提示：冠脈右優(yōu)勢(shì)型，左主干未見明顯狹窄，冠脈三支血管彌漫性鈣化并狹窄。前降支近中段狹窄80%-90%；回旋支近端可見鈣化，狹窄約50%；右冠迂曲，粗大，近段至遠(yuǎn)段狹窄程度約90%-99%（圖1）。

使用7F JR 指引導(dǎo)管，送入Sion，Sion blue 鋼絲均難以通過右冠迂曲狹窄處。送入XT-R 鋼絲順利至遠(yuǎn)端后，送入XT-A 鋼絲增加支撐力。送入1.5mm×15mm 球囊難以通過狹窄處，更換1.0mm×9mm 球囊順利通過狹窄處，從遠(yuǎn)至近以16atm 擴(kuò)張后，送入1.5mm×15mm 球囊及2.5mm×20mm 球囊分別以18atm 擴(kuò)張狹窄處，復(fù)查造影冠脈狹窄改善不明顯。向家屬講明病情，家屬同意行冠脈旋磨術(shù)。沿微導(dǎo)管交換送入旋磨鋼絲順利，采用1.25mm 磨頭以160000bpmX13s 旋磨三次，順利通過狹窄處。復(fù)查造影見近端冠脈血腫及造影劑外滲（圖2），中段冠脈夾層并重度狹窄，TIMI 血流2 級(jí)。心電監(jiān)護(hù)見ST 段抬高，心率54 次/min，血壓：109/59mmHg，立即予血管活性藥物支持，并完善心臟彩超（彩超見微量心包積液0.3cm）?？紤]冠脈灌注受影響大，立即置入3.0X28mm 支架在右冠近端，以14atm 釋放，復(fù)查見造影劑滲出減慢，心電監(jiān)護(hù)示ST 段回落，心率112 次/min，血壓：135/71mmHg。送入高壓球囊后擴(kuò)后多次復(fù)查造影，仍見造影劑外滲，且心肌血腫可疑擴(kuò)大表現(xiàn)，協(xié)同心外科急會(huì)診后考慮有緊急手術(shù)指征，向家屬講明手術(shù)及病情，取得同意后轉(zhuǎn)心外科行修補(bǔ)并必要時(shí)搭橋術(shù)。轉(zhuǎn)出前置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏及臨時(shí)起搏器行圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)保護(hù)。心外科術(shù)中可見：心包內(nèi)中量積血，右冠脈開口處及房室溝可見心外膜下血腫（圖3）。冠脈三支血管均可見明顯血管內(nèi)鈣化斑形成。最后在右冠及前降支行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后安返病房，一周后出院。

2 討論

圖1 入院冠脈造影

圖2 復(fù)查冠脈造影

圖3 外科手術(shù)

冠狀動(dòng)脈穿孔是冠脈旋磨術(shù)中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。回顧性分析多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，冠脈夾層發(fā)生率10%、穿孔發(fā)生率1.5%左右[5]。出現(xiàn)冠脈夾層甚至穿孔最常見的原因是旋磨過程中損傷到血管壁深層[6]。血管走形的彎曲導(dǎo)致旋磨設(shè)備的“差異性切割”無法實(shí)現(xiàn)，切應(yīng)力的不均勻使正常組織受到損傷而鈣化斑塊反而沒能磨碎，從而出現(xiàn)冠脈穿孔的結(jié)果[7]。所以對(duì)于嚴(yán)重的成角病變（大于60 度），尤其是大于90°的成角病變，旋磨術(shù)屬于禁忌證。對(duì)于已出現(xiàn)的冠脈穿孔，術(shù)中出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即將旋磨頭退出，保留工作導(dǎo)絲。小穿孔可以先予球囊低壓局部壓迫，時(shí)間可稍長。大穿孔可置入覆膜支架；必要時(shí)外科手術(shù)治療。該病例雖然經(jīng)過積極處理，患者康復(fù)出院，但患者住院期間遭遇了更多不必要的痛苦。所以再次提醒我們，在使用冠脈旋磨術(shù)前應(yīng)更加謹(jǐn)慎地選擇手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)需結(jié)合患者病變血管的直徑、形態(tài)的情況具體選擇，整個(gè)操作過程應(yīng)輕柔，減少并發(fā)癥的發(fā)生。